Anda di halaman 1dari 6

DAFTAR BUKTI TERGUGAT II INTERVENSI

Dalam Perkara Nomor : 87/G/2022/PTUN.SBY


PADA PENGADILAN TATA USAHA NEGARA SURABAYA

N KODE BUKTI KETERANGAN


O
1. T.II.1 Sertipikat/ Buku Tanah Hak Milik No. 99 Desa Foto copy sesuai aslinya
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten
Pasuruan atas nama Pak Sapit Djaeludin dan GS :
213/1994
2. T.II.2 Kartu Tanda Penduduk NIK: 3514077007520001 Foto copy sesuai aslinya
atas nama Muktiani yang beralamat di Desa Adalah sebagai Tergugat II
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Intervensi dan Ahli Waris dari
Pasuruan Almarhumah Antina
3. T.II.3 Kartu Keluarga No. 3514072810100208 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Muktiani yang beralamat di Desa Adalah Ahli Waris dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Almarhumah Antina
Pasuruan
4. T.II.4 Surat kematian No. Register Fotocopy sesuai aslinya
470/17/424.207.2.03/2022 atasnama Antina Menerangkan bahwa Antina
tertanggal 19 Agustus 2022 Kepala Desa sudah meninggal.
Pakijangan Herdy Tri Hardianto
5. T.II.5 e-KTP Anatya Ratna Dewi NIK: Foto copy sesuai aslinya
3514074404950001 yang beralamat di Desa Wrati Adalah anak dari Almarhum Edy
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Wiyantono, Ahli Waris dari
Antina
6. T.II.6 Kartu Keluarga No. 3514060812160002 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Mokhamad Nurul Baladi, Desa Wrati Menerangkan identitas dari
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Anatya Ratna Dewi
7. T.II.7 Kartu Tanda Penduduk NIK: 3514070106610001 Foto copy sesuai aslinya
atas nama Edy Wiyantono yang beralamat di Desa Adalah Ahli Waris dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Almarhumah Antina
Pasuruan
8. T.II.8 Kartu Keluarga No. 3514071310082098 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Edy Wiyantono yang beralamat di Desa Menerangkan identitas dari Edy
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Wiyantono
Pasuruan
9. T.II.9 Kartu Tanda Penduduk NIK: 3514073008650001 Foto copy sesuai aslinya
atas nama Sugiantoro yang beralamat di Desa Adalah Ahli Waris dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Almarhumah Antina
Pasuruan
10. T.II.10 Kartu Keluarga No. 3514071410082110 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Sugiantoro yang beralamat di Desa Menerangkan identitas dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Sugiantoro
Pasuruan
11. T.II.11 Kartu Tanda Penduduk NIK: 3514072802710001 Foto copy sesuai aslinya
atas nama Adi Sutrisno yang beralamat di Desa Adalah Ahli Waris dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Almarhumah Antina
Pasuruan
12. T.II.12 Kartu Keluarga No. 3514070101050608 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Adi Sutrisno yang beralamat di Desa Menerangkan identitas dari
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Sugiantoro
Pasuruan
13. T.II.13 Surat Keterangan No. Register Foto copy sesuai aslinya
470/560/424.324.2.03/2022 tertanggal Pakijangan Menerangkan bahwa nama Sapii
20 Juli 2022 oleh Kepala Desa Pakijangan yaitu Djaelodin/ Djaeludin/ Pak Sapit
Herdy Tri Hardianto Djaeludin/ P Sapit Djaeludin/
Djailodin adalah orang satu atau
nama orang satu
14. T.11.14 Surat Kematian No. Register Foto copy sesuai aslinya
470/06/424.207.2.03/2018 tertanggal Pakijangan Menerangkan keterangan
10 Februari 2018 oleh Kepala Desa Pakijangan kematian Djaeludin
yaitu Suprapto
15. T.II.15 Surat Kematian No. Register Foto copy sesuai aslinya
470/07/424.207.2.03/2018 tertanggal Pakijangan Menerangkan keterangan
10 Februari 2018 oleh Kepala Desa Pakijangan kematian Kastupah
yaitu Suprapto
16. T.II.16 Surat Keterangan Waris tertanggal Pakijangan 12 Foto copy sesuai aslinya
Februari 2018, mengetahui Kepala Desa Menerangkan Ahli Waris dari
Pakijangan Suprapto, mengetahui Camat Almarhum Djaeludin dan
Wonorejo Suhartono S.Sos M.si Almarhumah Kastupah
Saksi-saksi :
1. M. Mahmud (Sekretaris Desa)
2. Supratikno (Kepala Dusun)
17. T.II.17 Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal Foto copy sesuai aslinya
Pakijangan 20 Februari 2018 No. Register Menerangkan pernyataan semua
147/87/424.324/2018 mengetahui Kepala Desa Ahli Waris dari Almarhum
Pakijangan Suprapto dan Camat Wonorejo Djaeludin dan Almarhumah
Suhartono S.Sos M.si Kastupah
Saksi-saksi :
1. M. Mahmud (Sekretaris Desa)
2. Supratikno (Kepala Dusun)
18. T.II.18 Surat Kuasa Waris tertanggal Pakijangan 20 Foto copy sesuai aslinya
Februari 2018 Menerangkan para Ahli Waris
Saksi-saksi: Almarhum Djaeludin dan
1. M. Mahmud (Sekretaris Desa) Almarhumah Kastupah memberi
2. Supratikno (Kepala Dusun) kuasa atas waris kepada Trisni
Widyowati
19. T.II.19 Surat Keterangan Ahli Waris tertanggal Foto copy sesuai aslinya
Pakijangan 24 Agustus 2022 No. Register Menerangkan para Ahli Waris
470/687/424.324.2.03/2022 mengetahui Kepala dari Almarhum Aluwi dan
Desa Pakijangan yaitu Herdy Tri Hardianto Almarhumah Antina
Saksi-saksi:
1. Ridho Firman Hidayat(Sekretaris Desa)
2. Supratikno (Kepala Dusun)
20. T.II.20 Surat Kuasa Waris Almarhum Aluwi dan Foto copy sesuai aslinya
Almarhumah Antina tertanggal Pakijangan 24 Menerangkan semua Ahli Waris
Agustus 2022 mengetahui Kepala Desa dari Almarhum Aluwi dan
Pakijangan yaitu Herdy Tri Hardianto Almarhumah Antina memberikan
kuasa waris kepada Muktiani
21. T.II.21 Kartu Keluarga No. 3514070101981139 atas Foto copy sesuai aslinya
nama Sri Wati yang beralamat Jalan Saeru RT 002 Menerangkan Ayah dari Rupinah
RW 002 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo adalah Sapii Djaelodin dan nama
Kabupaten Pasuruan Ibu adalah Kastupah
Nama anggota keluarga:
1. Sri Wati (Kepala Keluarga)
NIK. 3514074904670002
2. Rupinah
NIK. 3514074111320001
Dikeluarkan tanggal 10-10-2019 oleh Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Pasuruan
22. T.II.22 Surat Keterangan No. Register Foto copy sesuai aslinya
470/710/424.324.2.03/2022 tertanggal Pakijangan Menerangkan bahwa Sapii
19 Agustus 2022 oleh Kepala Desa Pakijangan Djaelodin adalah orang tua/ Ayah
yaitu Herdy Tri Hardianto dari Rupinah
23. T.II.23 Petikan dari Buku Pendaftaran Nikah No. Foto copy sesuai aslinya
628/24/1956 nama seorang laki-laki Sapii Bin Menerangkan Djailodin adalah
Djailodin dan nama seorang perempuan Wijati Ayah dari Sapii/ merupakan Ahli
Bin Wijoto tertanggal Wonorejo 11 November Waris dari Djailodin/ Djaeludin/
1956, Pegawai Pencatat Nikah Kecamatan Sapii Djaelodin/ Pak Sapit
Wonorejo Djaeludin/ P. Sapit Dajeludin
24. T.II.24 Surat Keterangan No. Register Foto copy sesuai aslinya
470/709/424/324.2.03/2022 tertanggal 19 Agustus Menerangkan bahwa Djailodin
2022 oleh Kepala Desa Pakijangan yaitu Herdy adalah Ayah dari Sapi’i (Salah
Tri Hardianto satu Ahli Waris dari Almarhum
Djailodin/ Djaeludin/ Sapii
Djaelodin/ Pak Sapit Djaeludin/ P.
Sapit Dajeludin
25. T.II.25 Foto semasa hidup Djailodin/ Djaeludin/ Sapii Foto copy sesuai aslinya
Djaelodin/ Pak Sapit Djaeludin/ P. Sapit Dajeludin Menerangkan foto Djailodin/
Djaeludin/ Sapii Djaelodin/ Pak
Sapit Djaeludin/ P. Sapit
Dajeludin (foto bertanda lingkaran
merah) sewaktu menjabat sebagai
Sekretaris Desa Pakijangan
Kecamatan Wonorejo Kabupaten
Pasuruan bersama dengan
Pejabat-pejabat kecamatan dan
Kepala Desa serta Sekretaris Desa
se-kecamatan Wonorejo
26. T.II.26 Surat Keterangan 470/706/424/324.2.03/2022 Foto copy sesuai aslinya
tertanggal Pakijangan 19 Agustus 2022 oleh Menerangkan bahwa Hajah
Kepala Desa Pakijangan yaitu Herdy Tri Amanah Nurhayati NIK.
Hardianto 3514074411540001 adalah bukan
termasuk saudara atau keluarga
ataupun Ahli Waris dari
Almarhum Djaeludin dan
Almarhumah Kastupah
27. T.II.27 SPPT Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2022 dan Foto copy sesuai aslinya
Tahun 2016, NOP. 35.14.080.006.007-0012, Menerangkan Wajib Pajak atas
Nama dan Alamat Wajib Pajak Sapi’i Djaeludin, Bumi dan Bangunan yang harus
Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan dibayar
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo
Kabupaten Pasuruan
28 T.II.28 STTS (Surat Tanda Terima Setoran) tahun 2022 Foto copy sesuai aslinya
Pajak Bumi dan Bangunan, Nama dan Alamat Merupakan bukti bahwa Wajib
Wajib Pajak Sapi’i Djaeludin, Dusun Krajan 1 RT Pajak atas nama Sapi’i Djaeludin
001 RW 001 Desa Pakijangan Kecamatan sudah terbayar lunas
Wonorejo Kabupaten Pasuruan
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo
Kabupaten Pasuruan
29. T.II.29 SPPT Pajak Bumi dan Bangunan dan STTS Tahun Foto copy sesuai aslinya
2022 atas nama Antina NOP. 35.14.080.006.007- Menerangkan Wajib Pajak atas
0006 Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Antina, Dusun dibayar
Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo
Kabupaten Pasuruan
30. T.II.30 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0008 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Agung Sasmito, CS Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Agung Sasmito, dibayar
CS, Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Nama Wajib Pajak Agung
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Sasmito, CS, adalah Ahli Waris
Pasuruan yang menempati sebagian tanah di
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Sertipikat Hak Milik No.99/1994
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo atas nama Pak Sapit Djaeludin
Kabupaten Pasuruan
31. T.II.31 SPPT Pajak Bumi dan Bangunan dan STTS Tahun Foto copy sesuai aslinya
2022 NOP. 35.14.080.006.007-009 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Sulkhan Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Sulkhan, Dusun dibayar
Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Sulkhan
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan adalah Ahli Waris yang
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW menempati sebagian tanah di
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo Sertipikat Hak Milik No.99/1994
Kabupaten Pasuruan atas nama Pak Sapit Djaeludin
32. T.II.32 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0013 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Emy Kurniawati, CS Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Emy Kurniawati, dibayar
CS, Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Nama Wajib Pajak Emy
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten Kurniawati, CS adalah Ahli Waris
Pasuruan yang menempati sebagian tanah di
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Sertipikat Hak Milik No.99/1994
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo atas nama Pak Sapit Djaeludin
Kabupaten Pasuruan
33. T.II.33 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0014 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Arief Saftono W, CS Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Arief Saftono W, dibayar
CS, Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Nama Wajib Pajak Arief Saftono
Pakijangan Kecamatan Wonorejo Kabupaten W, CS, adalah Ahli Waris yang
Pasuruan menempati sebagian tanah di
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Sertipikat Hak Milik No.99/1994
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo atas nama Pak Sapit Djaeludin
Kabupaten Pasuruan
34. T.II.34 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0011 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Suprapto Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Suprapto, Dusun dibayar
Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Suprapto
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan (Anak dari Rupinah) adalah Ahli
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Waris yang menempati sebagian
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo tanah di Sertipikat Hak Milik
Kabupaten Pasuruan No.99/1994 atas nama Pak Sapit
Djaeludin

35. T.II.35 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0015 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Slamet Rupiadi Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Slamet Rupiadi, dibayar
Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Slamet
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan Rupiadi (Anak dari Rupinah)
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW adalah Ahli Waris yang
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo menempati sebagian tanah di
Kabupaten Pasuruan Sertipikat Hak Milik No.99/1994
atas nama Pak Sapit Djaeludin

36. T.II.36 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0017 atas nama Sri Menerangkan Wajib Pajak atas
Sulasmini Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Sri Sulasmini, dibayar
Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Sri Sulasmini
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan (Keluarga dari Pak Sapit
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Djaeludin) adalah Ahli Waris
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo yang menempati sebagian tanah di
Kabupaten Pasuruan Sertipikat Hak Milik No.99/1994
atas nama Pak Sapit Djaeludin

37. T.II.37 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0016 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Sukardoyo Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Sukardoyo, Dusun dibayar
Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Sukardoyo
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan yang menempati sebagian tanah di
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW Sertipikat Hak Milik No.99/1994
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo atas nama Pak Sapit Djaeludin
Kabupaten Pasuruan
38. T.II.38 SPPT dan STTS Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Foto copy sesuai aslinya
2016 NOP. 35.14.080.006.007-0013 atas nama Menerangkan Wajib Pajak atas
Zahrotul Khusnia Bumi dan Bangunan yang harus
Nama dan Alamat Wajib Pajak Zahrotul Khusnia, dibayar
Dusun Krajan 1 RT 001 RW 001 Desa Pakijangan Nama Wajib Pajak Zahrotul
Kecamatan Wonorejo Kabupaten Pasuruan Khusnia yang membeli sebagian
Letak Objek Pajak: Dusun Krajan 1 RT 001 RW tanah di Sertipikat Hak Milik
001 Desa Pakijangan Kecamatan Wonorejo No.99/1994 atas nama Pak Sapit
Kabupaten Pasuruan Djaeludin, melalui proses akta
jual beli

Pasuruan, 30 Agustus 2022


Kuasa Tergugat II Intervensi

TRISNI WIDYOWATI

Anda mungkin juga menyukai