PANDUAN Berfokus Pasien Lengkap EDIT SEKRE Siap Prin

RS. Jiwa Prof.HB.
Saanin Padang
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat-Nya Panduan Berfokus Pasien bisa selesai dan menjadi Panduan di RS. Jiwa
Prof HB Saanin Padang. Panduan ini merupakan acuan bagi Unit Kerja dalam
Penyusunan panduan di masing-masing unit sehingga tercipta keseragaman dan
kerjasama yang baik dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sehari-hari.
Kami menyadari dalam penyusunan panduan ini masih banyak kekurangan,

oleh karena itu kami menrima saran dan kritik terkait panduan Berfokus Pasien ini
untuk kemajuan dan perbaikan di edisi berikutnya.
Akhir kata kami ucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu terwujudnya Panduan Berfokus Pasien di RS. Jiwa Prof HB Saanin Padang.
Wassalamu’alaikum.wr.wb.
TIM PENYUSUN
i
RS. Jiwa Prof.HB.Saanin Padang
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................................iv
A. PANDUAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI...................................................1

1. BAB I PENDAHULUAN..................................................................................2
2. BAB II RUANG LINGKUP...............................................................................3
3. BAB III KEBIJAKAN .....................................................................................6
4. BAB IV TATA LAKSANA.................................................................................7
5. BAB V DOKUMENTASI..................................................................................11
B. PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN..........................................................................12
4. BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................21
C. PANDUAN MANAJEMEN NYERI............................................................................71

2. BAB II RUANG LINGKUP ..............................................................................74
4. BAB IV TATA LAKSANA.................................................................................76
D. PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS..........................................................96

4. BAB IV TATA LAKSANA...............................................................................100
5. BAB V DOKUMENTASI...............................................................................105
E. PANDUAN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH.................................................108

1. BAB I PENDAHULUAN................................................................................109
2. BAB II RUANG LINGKUP.............................................................................110
3. BAB III KEBIJAKAN ...................................................................................111
5. BAB V DOKUMENTASI................................................................................117
ii
F. PANDUAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)................................................120

3. BAB III KEBIJAKAN....................................................................................125
G. PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK).................................................132

H. PANDUAN PEMULANGAN PASIEN......................................................................168

I. PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMAL................................................179

1. BAB I PENDAHULUAN.................................................................................180
5. BAB V DOKUMENTASI...............................................................................191
J. PANDUAN PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANCE........................................195

1. BAB I PENDAHULUAN.................................................................................196
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................207
iii
TIM PENYUSUN
Ketua : dr I. Fadhilah, S, Sp.N
Sekretaris : Ns. Gusnita, S. Kep
Anggota : 1. dr. Rozi Yuliandi,Sp.KJ

2. Ns. Firsti Andriani, S.Kep
3. Ns. Sri Wahyuni, S. Kep
4. Ns. Zahotman Eka Putra, S. Kep
5. Ns Yondri Elva, S. Kep
6. Ns. Yenni Rahma Suhelma, S. Kep.
7. Irsat Alfian, AMD. Kep
8. Fajrin, AMD. Kep
9. Yefrinaldi, SE
10.Ns. Isna Devita, S. Kep
11.Putri Wulandari. AMD. Kep
Tim Penyusun
dr I. Fadhilah, S, Sp.N
NIP. 19850613 201001 1 015
iv
1
BAB I
PENDAHULUAN
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient

Centered Care/PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek pasien
merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memberikan asuhan
sebagai tim interdisiplin/klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis, Clinical Leader,
PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain terdiri dari
dokter, perawat, nutrisionis, apoteker, psikolog klinis dan fisioterapis.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk
acuan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin merupakan salah satu layanan dan koordinasi
aktivitas administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis
dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai
unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang
lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain dan dengan hasil asuhan
pasien akan lebih baik di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin
dengan DPJP sebagai ketua tim klinis, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang
memadai, yang antara lain terdiri dari dokter, perawat, nutrisionist/ dietsien,
apoteker, terapis fisik dsb. Komunikasi yang efektif, kolaburasi dan standarisasi
proses dibutuhkan untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi dan implementasi
asuhan yang mendukung serta meresapon setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk
acuan di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang merupakan suatu layanan dan koordinasi
aktivitas administrasi. Asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis
dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai
unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan sumber
daya yang lebih efektif dengan hasil asuhan paien yang lebih baik di RS Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang.
BAB II
2
RUANG LINGKUP
Panduan pemberian pelayanan secara terintegrasi untuk semua pasien

mencakup pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan pada semua pasien sesuai
peraturan perundang-undangan. Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah
sakit harus dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada pasien, asuhan
diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan dan
profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien. Pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah sakit.
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja,
departemen dan pelayanan yang dilakukan di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi
dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/asuhan berfokus pada pasien
adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit. Data dan
informasi asesmen pasien dianalisi dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang
bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien. Pelaksanaan asuhan
terintegrasi dilakukan di IGD (Instalasi Gawat Darurat), Rawat Inap, Rawat Jalan dan
Unit perawatan intensif.
Konsep inti asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2 perspektif:
A. Perspektif pasien
1. Martabat dan respek
 Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan serta pilihan pasien-keluarga
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaam, latar belakang kultural
pasien/keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi
 Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagai informasi secara
lengkap kepada pasien-keluarga
 Pasien-keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat
3. Partisipasi
 Pasien-keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam
asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka
4. Kolaborasi/kerjasama
 Rumah sakit bekerja sama dengan pasien/keluarga dalam pengembangan,
implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien/keluarga adalah
mitra PPA
B. Perspektif PPA
1. Tim interdisiplin
 Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien
 Kompetensi yang memadai
 Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
 Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi
2. Interprofesionalitas
 Kolaborasi interprofesional
 Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional
 Termasuk bermitra dengan pasien
3. DPJP adalah ketua tim klinis/clinical leader
 DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan
mengintegrasikan asuhan pasien
4. Personalized Care
 Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien
3
 Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin

diperlakukan
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:

a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
(clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas hasil pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
e. Perencanaan pemulangan pasien (P3) / discharge planning terintegrasi
f. Asuhan Gizi terintegrasi
Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:

a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24
(dua puluh empat) jam
c. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya
d. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit.
4
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan

penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi
terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah
dilakukan sesuai instruksi. Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan
pasien misalnya instruksi pemeriksaan di laboratorium (termasuk Patologi Anatomi),
pemberian obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain. Instruksi
ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti tepat waktu
misalnya dengan menuliskan instruksi pada formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam elektronik
rekam medik agar staf memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yang
akan melaksanakan instruksi tersebut.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari

pengkajian awal dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat,
ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya). Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
dan didokumentasikan. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang
dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yang disusun dari
hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal. Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24
jam terhitung sejak pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang
baik menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat
diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana
asuhan. Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan.
Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran
dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
5
BAB III
KEBIJAKAN
1. Perda Provinsi Sumatera Barat Nomor 2 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
atas Paraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Sumatera Barat
2. Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 37 tahun 2021 tentang
Kedudukan,susunan organisasi, tugas dan fungsi serta tata kerja unit
pelaksana teknis daerah Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
3. SK Direktur Nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022 tentang Perberlakuan Pedoman
Pelayanan Unit/Instalasi di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
6
BAB IV
TATA LAKSANA
I. TATA LAKSANA ASUHAN PASIEN

A. Anamnesis/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi asesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini
dengan kaidah, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta
hasil penunjang diagnostik
2. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis, untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter.
B. Penegakan Diagnosis
1. Setelah selesai melakukan asesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif
dengan kaidah patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam
medis yang sudah disediakan
3. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim.
C. Perencanaan Dalam Asuhan
Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintegrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat, gizi, dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk instruksi
2. Perawat mengisi perencanaan asuhan berasal dari asesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil asesmen dan instruksi
medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan asesmen dan instruksi
medis dalam pemberian obat
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi i (instruksi) kemudian diisi apa yang direncanakan, untuk
perawat, nutrisionis dan farmasi diawali menulis p (plan) baru isi
perencanaan lanjutannya
D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi
tentang pengisian implementasi.
1. Dokter, perawat, nutrisionis, analis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada
kolom implementasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai
bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
Pencatatan di Unit Intensif atau Unit Khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan
pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut.
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing
profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik
7
maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim

mendiskusikan.
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan

farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.
F. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien

dan keluarga.
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau
dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu
dirahasiakan pada pasien.
G. Tatalaksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien:
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
berbagai unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim
kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit
a. RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang merencanakan membuat proses
asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar
rekam medis pasien
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang dibuat pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan
asuhan pasien menjadi tujuan untuk menghasilkan proses asuhan
yang efisien dan lebih efektif sumber daya manusia dan sumber
lainnya
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah
menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit
kerja, departemen dan pelayanan
a. Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan
di rumah sakit
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi disiplin ilmu, ada
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien
terintegrasi
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit
kerja dan pelayanan
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk
dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan
asuhan pada pasien.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dan tim asuhan diskusi lain tentang
kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan
menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan
b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.
II. TATA LAKSANA ASUHAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI
8
1. Setiap pasien yang berobat di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang berhak
mendapatkan kualitas asuhan yang seragam dan terintegrasi dari Dokter
penanggungjawab Pelayanan (DPJP) dan tim Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang dikoordinir oleh Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dalam
pelayanan dan asuhan pasien meliputi:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh
PPA yang kompeten tidak tergantung pada hari setiap minggu atau
waktunya setiap hari.
b. Setiap tim PPA bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien serta
memberikan pelayanan dan asuhan kepada pasien sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan yang ditetapkan.
c. Pasien dengan masalah dan kebutuhan asuhan yang sama menerima
asuhan dan pengobatan yang setara di seluruh rumah sakit.
2. Setiap unit pelayanan tersedia jadwal tugas yang mencerminkan jumlah, jenis
atau kategori serta penentuan penanggung jawab atau koordinator jaga pada
setiap hari dan shift jaga
3. Tingkat pelayanan dan asuhan kepada pasien adalah sama diseluruh unit
pelayanan di RS.
a. Tersedia sistim dan prosedur yang berlaku sama diseluruh unit pelayanan
di RS
b. Semua pasien yang masuk ke rumah sakit mendapatkan pelayanan
kesehatan yang berdasarkan kebutuhannya dan sesuai dengan cakupan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
4. Pelayanan dan asuhan pasien dilakukan secara terintegrasi dan terkoordinasi
sesuai instruksi yang difasilitasi oleh Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien
(MPP), dipimpin oleh DPJP dan dilaksanakan oleh PPA yang memberikan
pelayanan dan asuhan pasien baik di unit pelayanan emergensi, rawat jalan
dan rawat inap yang profesional dibidangnya dan kompeten dengan bukti
sertifikasi sesuai kewenangan klinis serta memiliki surat izin praktek kepada
setiap pasien dan didokumentasikan dalam CPPT/ rekam medis pasien.
5. Prosedur diagnostik dan tindakan klinis yang diinstruksikan dokter saat tidak
berada disekitar RS melalui telepon pada situasi darurat dan instruksi verbal
dalam situasi dokter sedang melakukan tindakan dilaksanakan oleh tim PPA
sesuai instruksi dan hasilnya didokumentasikan dalam rekam medis pasien/
CPPT.
6. Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
7. Pasien yang menjalani tindakan invasif/ berisiko di rawat jalan dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis termasuk pencatatan
efek samping.
8. PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
a. Metode asesmen pasien mengacu pada pola Informasi, Analisis dan
Rencana/ IAR yang ditulis pada form asesmen.
b. Asesmen awal medis dibuat oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
dalam waktu 2 kali 24 jam dan asesmen awal keperawatan oleh Perawat
Penanggung Jawab Asuhan (PPJA) dalam 1 kali 24 jam meliputi:
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien, juga
asesmen risiko nutrisional, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, skrining
nyeri, dan dilakukan asesmen nyeri bila ada nyeri serta discharge Planning.
c. Asesemen awal oleh ahli gizi dilakukan dalam 2 kali 24 jam dan jika
memerlukan terapi gizi maka dilakukan asesmen lanjut gizi.
9
d. Asesmen Perawat spesialis keperawatan jiwa dilakukan secara

komprehensif selama 2 minggu
9. Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur,
dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
dalam rekam medis oleh setiap PPA.
10. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT pada
kolom instruksi oleh PPA
11. DPJP melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk

memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
10
BAB V
DOKUMENTASI
1. Formulir Catatan Perkembengan Pasien Terintegrasi (CPPT)

2. Lembar Pemantauan Khusus :
 Formulir Asesmen Awal Resiko Tinggi
 Formulir Monitoring PANSS EC
 Formulir Monitoring Intensif Psikiatri Keperawatan 2 x 24 jam pertama
3. Formulir A MPP
4. Formulir B MPP
11
12
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang
berlangsung dilayanan rawat jalan serta rawat inap. Pengkajian pasien yang
efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,tatalaksana
pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asuhan
pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan
berfokus pasien (Patient/Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep
WHO dalam Conceptual framework integrated Peolpe-centred health service .
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal yang
terdiri dari beberapa elemen yaitu :
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /
Clinical Leader.
2. Profesional pemberi asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan asuhan pasien PPA lainnya, Alur klinis / Clinical Pathway
terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Paien Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien dan keluarga.
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien. Khusus pasien rawat inap, pengkajian pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi/asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan tim Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan pengkajian pasien. Pengkajian
pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain).
II. TUJUAN
Untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan
memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian
pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di
layanan rawat jalan serta rawat inap.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status
sosial, dan riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisa data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
III. PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien adalah tahapan dari proses untuk menentukan perawatan,
pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan
kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang
13
berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta rawat
inap
2. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis
3. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Pengkajian Pasien Gawat Darurat adalah proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer
di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
5. Pengkajian Kedaruratan Psikiatri adalah proses dalam menilai kondisi pasien
yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat meliputi gangguan pikiran,
perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera.
6. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisi klinisnya.
7. Pengkajian Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen/KSM terkait.
8. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
9. Pengkajian nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan
mengukur rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
10.Pengkajian fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari
dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
11.Pengkajian biologis, psikologis, sosial ekonomi, kultural dan spritual adalah
pengkajian terhadap status biologis, status psikologis pasien ( apakah pasien
cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial agresif, menyakiti diri sendiri atau
orang lain ),dan pengkajian terhadap sosial ekonomi, kultural dan spritual yang
bisa mempengaruhi keadaan pasien.
12.DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang merupakan seorang
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis
seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan
dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut.
13.Case Manager adalah Menejer Pelayanan Pasien (MPP) yang merupakan
petugas yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien yang kompleks bagi
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin adanya koordinasi antar PPA
sehingga mutu asuhan dan pelayanan pasien dapat dioptimalkan.
14.Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
15.Nutrisionis adalah seorang profesional yang diberi tugas, tanggung jawab,
wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk
melakukan kegiatan teknis fungsional di bidang pelayanan gizi, makanan dan
dietetik.
16. Apoteker adalah seorang professional yang memiliki tanggung jawab dalam
meracik dan menjelaskan mengenai obat-obatan kepada pasien di rumah sakit
14
BAB II
RUANG LINGKUP
I. RUANG LINGKUP PENGKAJIAN PASIEN:

a. Pengkajian Awal Pasien
b. Pengkajian Ulang Pasien
c. Pengkajian Tambahan
II. Pengkajian pasien terdiri dari :

1. Pengkajian Pasien Gawat Darurat
Pengkajian pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
serta manajemen transfer di instalasi gawat darurat.
2. Pengkajian Pasien Rawat Jalan
Pengkajian pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara
seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
Jenis pengkajian rawat jalan terdiri dari :
a. pengkajian rawat jalan pasien jiwa
b. pengkajian rawat jalan pasien non jiwa
3. Pengkajian Pasien Rawat Inap
Pengkajian pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara
seseorang individu yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya dimana
keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien
harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
Jenis pengkajian rawat inap terdiri dari :
a. Pengkajian rawat inap pasien jiwa
b. Pengkajian rawat inap pasien non jiwa
III. Kategori Pengkajian Pasien

a. Pengkajian Medis
b. Pengkajian Keperawatan
c. Pengkajian Gizi
d. Pengkajian Apoteker
e. Pengkajian Psikologis (sesuai indikasi)
IV. Pengkajian Awal Pasien :

a. Pengkajian Medis, terdiri dari :
 Pengkajian awal medis rawat jalan,
 Pengkajian awal medis rawat inap
 Pengkajian awal medis rawat inap non jiwa
 Pengkajian medis gawat darurat,
b. Pengkajian Keperawatan, terdiri dari :
15
 Pengkajian awal keperawatan rawat jalan

 Pengkajian awal keperawatan rawat inap
 Pengkajian awal keperawatan rawat inap non jiwa
 Asuhan keperawatan gawat darurat
 Srinning awal : status gizi , status nyeri dan resiko jatuh
c. Pengkajian Nutrisionis
 Asesmen Gizi awal
d. Pengkajian Apoteker
 Rekonsiliasi Obat
e. Pengkajian Psikolog Klinis dan Fisioterapis (sesuai indikasi)
V. Pengkajian Ulang Pasien

Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan dengan efektif.
VI. Pengkajian Tambahan

1) Pengkajian Individual : pengkajian risiko jatuh, pengkajian nyeri, status gizi,
skrining Covid 19
2) Pengkajian fungsional : Indeks Barthel
3) Pengkajian Populasi Tertentu :
 Anak Remaja
 Lanjut Usia (Lansia usia > 60 tahun)
 Pasien jiwa dengan resiko tinggi yaitu Resiko Bunuh Diri, Resiko Prilaku
Kekerasan dan Resiko Lari
 Pasien jiwa dengan komorbiditas fisik.
 Pengkajian keperawatan NAPZA, WHOQoL-BREF, URICA Scoring
Pengkajian pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien.
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan.
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang.
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi
PENGKAJIAN PASIEN
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN PPA lainnya
KEPERAWATAN
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN PENGKAJIAN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN
16
Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan pengkajian ulang. Bagian akhir dari pengkajian adalah
melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan
pasien.
VII. Pengkajian Ulang

 Pengkajian Ulang Medis dan keperawatan dilakukan di IGD dan Rawat Inap
 Pengkajian Ulang Medis IGD, hanya dilakukan pada triase Merah
 Pengkajian Ulang Keperawatan di IGD dilakukan pada semua pasien
sebelum pasien di transfer ke Rawat Inap / rujukan.
 Pengkajian Ulang Medis Rawat Inap dilakukan pada :
 Setiap pasien yang dirawat dengan kondisi yang tidak stabil, PANS EC >4
harus dilakukan pengkajian ulang medis setiap hari oleh DPJP, kecuali
hari libur yang didelegasikan kepada dokter umum.
 Setiap pasien yang dirawat dengan kondisi stabil, PANSS EC <4,
dilakukan pengkajian ulang 2 kali seminggu oleh DPJP pada hari kerja,
dan hari kerja lainnya didelegasikan kepada dokter umum.
 Pengkajian ulang Keperawatan dilakukan setiap shift.
 Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif,
Objektif , Asesmen, Planning).
 Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
 Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
 Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
 Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, psikiatri, keperawatan dan gizi dalam rencana
terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
17
BAB III
KEBIJAKAN

2. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I ) tentang status fisik, psikososio-
spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, pengkajian nyeri,
resiko jatuh, pengkajian fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
perencanaan pulang. Pada S (subyektif) O ( obyektif ) A ( asesmen ) P (plan) I
(Instruksi ), mengumpulkan data dan informasi merupakan S dan O.
b. Analisis data dan informasi pada huruf A yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
c. Membuat rencana ( huruf R ), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi merupakan P dan I.
3. Pengkajian awal sekurang-kurangnya meliputi :
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Bio-psiko-spritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaa obat
h. Pengkajian nyeri
i. Risiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Resiko nurisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
4. Pengkajian Awal :
 Pengkajian awal medis pasien rawat inap dilengkapi 1x 24 jam.
 Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap dilengkapi dalam waktu
kurang dari 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit.
 Pengkajian awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan harus
dilengkapi dalam waktu kurang 2 jam dari saat pasien masuk rumah sakit
 Pengkajian awal medis dan perawat pada pasien gawat darurat harus
dilengkapi dalam waktu kurang dari 2 jam dari saat pasien masuk rumah
sakit
 Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan pengkajian gizi,
fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten
dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi
medik dan dicatat dalam rekam medis.
 Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan pengkajian nyeri secara
mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang
kompeten serta dicatat dalam rekam medis.
 Pasien dengan masalah gangguan fungsional dilakukan pengkajian awal oleh
fisioterapis
 Pasien dengan masalah psikologis dilakukan pengkajian oleh psikolog klinis
18
5. Pengkajian Ulang :
 Pengkajian Ulang Rawat Jalan :
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum menjalani prosedur (seperti ECT /
EEG) di rawat jalan harus dilakukan dalam waktu ≤ dari 30 hari. Jika lebih
dari 30 hari maka dilakukan pengkajian ulang
 Pengkajian Ulang IGD :
 Pengkajian Ulang Medis IGD, hanya dilakukan pada triase Merah
 Pengkajian Ulang Keperawatan di IGD dilakukan pada semua pasien
sebelum pasien di transfer ke Rawat Inap / rujukan.
 Pengkajian Ulang Rawat Inap dilakukan pada :
 Pengkajian Ulang Medis Rawat Inap dilakukan setiap pasien yang dirawat
dengan kondisi yang tidak stabil, PANS EC >4 harus dilakukan pengkajian
ulang medis setiap hari oleh DPJP, kecuali hari libur yang didelegasikan
kepada dokter umum.
 Pengkajian Ulang Medis Rawat Inap dilakukan pada setiap pasien yang
dirawat dengan kondisi stabil, PANSS EC <4, dilakukan pengkajian ulang 2
kali seminggu oleh DPJP pada hari kerja, dan hari kerja lainnya
didelegasikan kepada dokter umum.
 Pengkajian ulang Keperawatan dilakukan setiap shift.
 Pengkajian ulang nyeri dilakukan sesuai dengan skala nyeri, jika skala nyeri 1
– 3 dilakukan 1x / shift, jika skala nyeri 4 – 6 dilakukan tiap 3 jam, setiap 1
jam untuk skala nyeri 7 – 10, serta dihentikan jika skala 0.
 Pengkajian pasien ulang perawat dilaksanakan oleh perawat dilakukan satu
kali per sift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
 Pengkajian ulang gizi dilaksanakan oleh nutrisionis untuk resiko rendah
dilakukan 1 kali sebulan pada rawat jalan, 1 kali dalam 2 minggu pada rawat
inap.
 Pengkajian ulang oleh nutrisionis pada resiko sedang pada pasien rawat inap
dilakukan observasi asupan makanan selama 3 hari oleh petugas ruangan,
apabila pasien mengalami gangguan asupan makanan, maka dilakukan
asesmen ulang kembali oleh nutrisionis, apabila tidak ada masalah, dilakukan
pengkajian satu kali dalam 2 minggu.
 Pengkajian ulang nutrisionis pada resiko tinggi pada pasien rawat inap
dilakukan observasi asupan makanan setiap hari dan dilakukan pengkajian
ulang satu kali seminggu, 1 kali sebulan pada pasien rawat jalan.
 pengkajian ulang oleh fisioterapi dilakukan setiap pasien melaksanakan terapi
dan dilakukan evaluasi setiap 10 (sepuluh) kali terapi harus dicatat secara
lengkap dalam rekam medis.
 Pengkajian ulang psikolog klinis dilakukan satu kali dalam dua minggu dan
dicatat dalam rekam medis secara lengkap.
6. Pengkajian Tambahan :
 Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti lanjut usia, anak,
ketergantungan obat & alkohol, pasien HIV/AIDS, korban kekerasan, pasien
restrain, resiko bunuh diri, lainnya harus dilakukan pengkajian khusus dan
dicatat dalam rekam medis.
 Bila pada pengkajian awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi,
penyakit dalam, penyakit anak, neurologi dan lainnya maka harus
dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan pengkajian
khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.
7. Berkas Rekam Medis :
 Data yang diperoleh pada saat pengkajian pasien harus dicatat secara lengkap
dalam rekam medis.
 Hasil pengkajian, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik
sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat, serta pasien yang
datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai rekam medis.
19
 Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan
berkas rekam medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien,
didokumentasikan dengan baik, dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis
8. Petugas Pengkaji Pasien :

 Pengkajian pasien meliputi pengkajian medis, pengkajian keperawatan dan
staf disiplin klinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah
kompeten dan diberi kewenangan serta memiliki surat tanda registrasi, surat
izin praktek, sesuai profesi masing-masing.
 Pengkajian awal, pengkajian ulang, dan pengkajian gawat darurat dilakukan
oleh staf yang sudah kompeten dan diberi kewenangan dan telah
mendapatkan SPK dan RKK.
 Dalam melakukan pengkajian pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus
staf medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
 Setiap pasien kedaruratan psikiatri, pengkajian harus dilakukan secara tepat
dan cepat yang memerlukan intervensi terapeutik segera
20
BAB IV
TATA LAKSANA
I. PENGKAJIAN AWAL
Pengkajian awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan nafas,
pernafasan, dan sirkulasi.
Pengkajian awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Pengkajian gawat darurat hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya
memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Pengkajian awal yang cepat
dan tepat akan menghasilkan diagnosis awal yang dapat digunakan untuk
menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien
Pengkajian awal dan diagnosis awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera – gawat darurat ( label merah ), sedangkan gawat
tidak darurat ( label kuning ), ringan – darurat tidak gawat ( label hijau ). Selain
itu, pengkajian awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan atau rawat inap. Sehingga
dengan adanya pengkajian awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal.
Panduan pelaksanaan pengkajian awal adalah sebagai berikut :

1. Keadaan umum :
a. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera
b. Tentukan status kesadaran ( dengan Glasgow Coma Scale –GCS ) dan
orientasi
c. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
2. Jalan nafas
a. Pastikan patensi jalan nafas dengan head tilt dan chin-lift pada kasus
medikal dan jaw thrust pada pasien trauma.
b. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal.
c. Identifikasi adanya sumbatan jalan nafas ( muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah )
d. Gunakan oropharingeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA)
3. Pernafasan
a. Nilai ventilasi daan oksigenasi
b. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan
kedalaman nafas
c. Nilai ulang status kesadaran
d. Berikan intervensi jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat ( pernafasan
< 12 x / menit), berupa oksigen tambahan
e. Identifikasi dan atasi masalah pernafasan lain yang mengancam.
4. Sirkulasi
a. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:
 Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
 Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan dibandingkan dengan arteri
karotis
 Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis
b. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
21
c. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut

(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
d. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini
jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi
(terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam
nyawa.
5. Identifikasi prioritas pasien:
 ATS 1 : Segera - Gawat Darurat (label merah)
 ATS 2 : Sedang - Gawat Tidak Darurat (label kuning)
 ATS 3-4 :Ringan – Darurat Tidak Gawat
 ATS 5 : Tidak Gawat Tidak Darurat (label hijau)
6. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
pengkajian segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.
7. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan pengkajian segera dan terfokus
kasus medis
II. PENGKAJIAN KEDARURATAN PSIKIATRI

Pengkajian kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan
perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera lain antara lain : kondisi
gaduh gelisah, tindakan bunuh diri, dampak tindak kekerasan, delirium, gejala
ekstra pyramidal akibat penggunaan obat Pemeriksaan psikiatri meliputi: riwayat
perjalanan penyakit, pemeriksaan status mental, pemeriksaan status
fisik/neurologik, dan kalau perlu pemeriksaan penunjang. Semua penemuan dan
tindakan harus didiskusikan dan dicatat dengan baik untuk kepentingan pasien,
dokter dan RS, asuransi/pembayaran, dan hukum. Catatan medik harus dapat
menggambarkan keadaan pasien. Penemuan positif maupun negatif serta
informasi yang belum didapat, Nama-nama serta alamat dan nomor telepon yang
bisa dihubungi tercatat dengan baik. Bila diagnosis pasti belum dapat ditegakkan
semua diagnosis banding dicatat. Rencana penatalaksanaan awal dilakukan
sesuai diagnosis kerja saat ini.
Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat
adalah tujuan utama dalam melakukan evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan
segera yang harus dilakukan secara tepat adalah:
a. Menentukan diagnosis awal
b. Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera
pasien
c. Memulai terapi atau merujuk pasien ke fasilitas yang sesuai
Dalam proses evaluasi, dilakukan:

1. Wawancara Kedaruratan Psikiatrik
Wawancara dilakukan lebih terstruktur, secara umum fokus wawancara
ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat.
Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman atau polisi dapat
melengkapi informasi, terutama pada pasien mutisme, tidak kooperatif,
negativistik atau inkoheren. Hubungan dokter-pasien sangat berpengaruh
terhadap informasi yang diberikan. Karenanya diperlukan kemampuan
mendengar, melakukan observasi dan melakukan interpretasi terhadap apa
yang dikatakan ataupun yang tidak dikatakan oleh pasien, dan ini dilakukan
dalam waktu yang cepat.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan psikiatrik standar meliputi: riwayat perjalanan penyakit,
pemeriksaan status mental, pemeriksaan status fisik/neurologik dan jika perlu
pemeriksaan penunjang. Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan
oleh seorang dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital
22
pasien. Tekanan darah, suhu, nadi adalah sesuatu yang mudah diukur dan
dapat memberikan informasi bermakna.
Lima hal yang harus ditentukan sebelum menangani pasien selanjutnya:
a. Keamanan pasien
Sebelum mengevaluasi pasien, dokter harus dapat memastikan bahwa situasi
di IGD, jumlah pasien di ruangan tersebut aman bagi pasien. Jika intervensi
verbal tidak cukup atau kontraindikasi, perlu dipikirkan pemberian obat atau
pengekangan.
b. Medik atau psikiatrik
Penting bagi dokter untuk menilai apakah kasusnya medik, psikiatrik atau
kombinasi keduanya, sebab penanganannya akan jauh berbeda. Kondisi
medik umum seperti trauma kepala, infeksi berat dengan demam tinggi,
kelainan metabolisme, intoksikasi atau gejala putus zat seringkali
menyebabkan gangguan fungsi mental yang menyerupai gangguan psikiatrik
umumnya. Dokter gawat darurat tetap harus menelusuri semua kemungkinan
penyebab gangguan fungsi mental yang tampak
c. Psikosis
Yang penting bukanlah penegakan diagnosisnya, tetapi seberapa jauh
ketidakmampuannya dalam menilai realita dan buruknya tilikan. Hal ini
dapat mempengaruhi sikapnya terhadap pertolongan yang kita berikan serta
kepatuhannya dalam berobat.
d. Suicidal atau Homicidal
Semua pasien dengan kecenderungan bunuh diri harus diobservasi secara
ketat. Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan tindak kekerasan atau
pikiran bunuh diri harus selalu ditanyakan kepada pasien.
e. Kemampuan merawat diri sendiri
Sebelum memulangkan pasien, harus dipertimbangkan apakah pasien
mampu merawat dirinya sendiri, mampu menjalankan saran yang dianjurkan.
Ketidakmampuan pasien dan atau keluarganya untuk merawat pasien di
rumah merupakan salah satu indikasi rawat inap.
Adapun indikasi rawat inap antara lain adalah:

a. Bila pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain,
b. Bila perawatan di rumah tidak memadai, dan
c. Perlu observasi lebih lanjut
Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan perilaku

yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain:
a. Kondisi gaduh gelisah
b. Tindak kekerasan (violence)
c. Tentamen Suicidum/percobaan bunuh diri
d. Gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat
e. Delirium
Pertimbangan Dalam Penegakan Diagnosis Dan Terapi

1. Diagnosis
Meskipun pemeriksaan gawat darurat tidak harus lengkap, namun ada
beberapa hal yang harus dilakukan sesegera mungkin untuk keakuratan data,
misalnya penapisan toksikologi ( tes urin untuk opioid, amfetamin),
pemeriksaan radiologi, EKG dan tes laboratorium. Data penunjang seperti
catatan medik sebelumnya, informasi dari sumber luar juga dikumpulkan
sebelum memulai tindakan.
2. Terapi
Pemberian terapi obat atau pengekangan harus mengikuti prinsip terapi
Maximum tranquilization with minimum sedation. Tujuannya adalah untuk:
3. Membantu pasien untuk dapat mengendalikan dirinya kembali
23
4. Mengurangi/menghilangkan penderitaannya
5. Agar evaluasi dapat dilanjutkan sampai didapat suatu kesimpulan akhir
Obat-obatan yang sering digunakan adalah:

a. Low - dose High - potency antipsychotics seperti haloperidol, trifluoperazine,
perphenazine dsb
b. Atypical antipsychotics, seperti risperidone, quetiapine, olanzapine.
c. Benzodiazepine atau kombinasi benzodiazepine dan antipsikotik kadang
sangat efektif
Pasien Rujukan Datang Sendiri Pasien diantar oleh Polisi
Pelayanan gawat-darurat psikiatri
Triage
Tanda vital
Kesadaran
pemeriksaan medik, neurologik
pemeriksaan laboratorium
Triage psikiatrik
Evaluasi medik
Evaluasi psikiatrik: organik atau fungsional
Rawat bersama dengan disiplin ilmu Rawat jalan Rawat inap psikiatri
lain
Gambar 6 ; Asesmen kedaruratan psikiatri
III. PENGKAJIAN MEDIS

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a. Kepala
24
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
Pengkajian awal medis

1. Pengkajian awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi :
a. Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama
dan riwayat penyakit
b. Riwayat alergi
c. Pemeriksaan fisik
d. Diagnosis
e. Masalah
f. Rencana asuhan
2. Pengkajian awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi
b. Riwayat alergi
d. Pemeriksaan penunjang
e. Diagnosis
f. Masalah medis dan keperawatan
g. Rencana asuhan
3. Pengkajian awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi
b. Riwayat alergi
d. Diagnosis
e. Masalah
f. Rencana asuhan
g. Kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
IV. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian awal keperawatan.
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
a. Keluhan utama:
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
25
b. Kenyamanan nyeri:
1) Digunakan Skala 1 – 10
2) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dl
3) Waktu hilang timbul, terus menerus
4) Frekuensi atau lamanya
5) Lokasi
c. Aktifitas dan istirahat :

1) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
2) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
3) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
d. Proteksi :
1) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
2) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
e. Nutrisi :
1) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
2) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
3) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
4) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
f. Eliminasi :
1) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
2) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
g. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
h. Respon kognisi pasien / keluarga: informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
i. Sistim sosio spiritual:
1) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
2) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
3) Luas rumah
Pengkajian Awal keperawatan

1. pengkajian awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi :
a. Bio-psiko-spritual
b. Ekonomi
c. Skrining dan asesmen nyeri
d. Status fungsional
e. Risiko jatuh
f. Risiko nutrisional
g. Masalah keperawatan
2. Pengkajian awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya meliputi
b. Ekonomi
c. Skrining dan asesmen nyeri.
d. Status fungsional
e. Risiko jatuh
f. Risiko nutrisional
g. Masalah keperawatan
h. Rencana asuhan
i. Identifikasi pemulangan pasien yang kompleks
3. Pengkajian awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi
b. Skrining dan asesmen nyeri
c. Status fungsional
d. Risiko jatuh
26
e. Risiko nutrisional
f. Masalah keperawatan
g. Rencana asuhan
V. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan
atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang
memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil
sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan
yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap
perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman pengkajian pasien rawat inap Rumah Sakit Jiwa HB
Saanin padang adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan pengkajian sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa pengkajian awal kembali, pengkajian segera dan terfokus,
pengkajian menyeluruh maupun pengkajian berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan
tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan
(discharge plan) kepada pasien dan keluarganya. DPJP juga memberikan
penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien
dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran
konsultasi yang telah ada.
6. DPJP melakukan pengkajian dan pengkajian ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab
pasien.
7. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
8. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
9. Perawat melakukan pengkajian nyeri dan pengkajian jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
10. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
11. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah
adanya persetujuan (informed consent).
27
12. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
13. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
14. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
ISI MINIMAL PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (Discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, danUntuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi minimal pengkajian pasien rawat inap Rumah Sakit Jiwa Prof.HB.Saanin
Padang menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis-sosio-spritual dan ekonomi serta riwayat
pemakaian atau alergi obat sebelumnya, riwayat pengobatan
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya
f. Penilaian resiko jatuh, asesmen fungsional dan manajemennya
g. Risiki nutrisional dan manajemennya
h. Kebutuhan edukasi
i. Diagnosis
j. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge plan)
k. Pengobatan dan/atau tindakan
l. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
m. Ringkasan pulang (discharge summary)
n. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
o. Persetujuan tindakan bila diperlukan
p. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
q. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinis
VI. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
28
Rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Prosedur dan pedoman
pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Jiwa HB Saanin padang adalah
sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan pengkajian sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
Bisa berupa pengkajian awal, pengkajian segera dan terfokus, pengkajian
menyeluruh maupun pengkajian berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan
dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan
oleh pasien. DPJP dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang
lainnya bila diperlukan.
4. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan
kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan
tindakan selanjutnya serta jadwal kontrol berikutnya bagi pasien yang
memerlukan kontrol kembali. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan/atau keluarga.
5. DPJP dapat melakukan konsultasi dengan dokter bidang spesialisasi lainnya
bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada.
6. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
7. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
8. Perawat melakukan pengakajian nyeri dan pengkajian jatuh pada setiap
pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada.
9. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari
kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP.
10.Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga/penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah
adanya persetujuan (informed consent).
11.Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi
dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
12.Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
ISI MINIMAL PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Isi minimal pengkajian pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) adalah sebagai berikut ::
a. Identitas pasien
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta serta skala nyeri
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j.Persetujuan tindakan bila diperlukan
29
Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit (SNARS) adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis-sosio-spritual dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya, riwayat pengobatan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Penilaian skala nyeri dan manajemennya.
f. Penilaian resiko jatuh, asesmen fungsional dan manajemennya
g. Resiko nutrisional dan manajemennya
h. Kebutuhan edukasi
i.Diagnosis
j.Pengobatan dan/atau tindakan
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada pasien dan keluarga)
l.Persetujuan tindakan bila diperlukan
m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
VII. PENGKAJIAN GIZI

Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi
tertentu, seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan
cair lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
 Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
 Timbang berat badan dengan timbangan berat badan
 Hitung berat badan ideal
 BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm – 100 – 10 % ) atau
 BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
 IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m² )
Nilai Indeks Massa Tubuh (IMT) menurut Kemenkes RI (2003) adalah:
Kategori IMT Klasifikasi
<17.0 Kurus (kekurangan BB tingkat berat)
17.0 - 18,4 Kurus (kekurangan BB tingkat ringan
18,5 – 25.0 Rentang Normal
25.1-27.0 Kegemukan (kelebihan BB tingkat ringan)
30
>27.0 Gemuk (kelebihan BB tingkat berat)
 Nilai status gizi

- BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 – 11 %, Ideal
7 – 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
Skrining gizi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Asesmen Gizi Pasien
Anak menggunakan Adaptasi Strong Kids (1-18) tahun
PENAPISAN / SKRINING GIZI :

MUST Score untuk dewasa > 18 tahun (beresiko bila lebih dari sama dengan 2)
1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir? Skor
B. Tidak ada penurunan BB 0
C. Tidak yakin /Tidak tahu/ Baju terasa longgar 2
D. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
2.Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan?
( ) Tidak 0
( ) Ya 1
_______
Total Skor :
SKRINING ADAPTASI STRONG KIDS UNTUK ANAK USIA 0 – 18 TAHUN
Parameter Nilai
Apakah pasien tampak kurus ( ) Ya 1
( ) Tidak 0
Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan ( ) Ya 1
terakhir? ( ) Tidak 0
Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau ( ) Ya 1
asupan turun ( ) Tidak 0
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang ( ) Ya 2
mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ( ) Tidak 0
Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5
risiko tinggi
Setelah melakukan penapisan gizi pasien ditentukan apakah pasien memiliki

resiko masaalah gizi, adapun tindak lanjut sebagai berikut :
1. Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap
tahun).
2. Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap 2
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).
31
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan

asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur (tiap mimggu)
3. Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).
4. Untuk semua kategori:

 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
VIII. PENGKAJIAN INDIVIDUAL

a. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Pengkajian risiko jatuh pada pasien gangguan jiwa dewasa menggunakan
edmunson , dewasa menggunakan morse, anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
RESIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY (ANAK-ANAK) MORSE EDMUNSON (JIWA)
(DEWASA)
Parameter Kriteria Nil skor resiko Sko Parameter skor
ai r
Umur < 3 tahun 4 Riwayat Usia
3-7 tahun 3 jatuh Kurang dari 50
7-13 tahun 2 dalam 3 tahun : 8
> 13 tahun 1 bulan 50-70 tahun : 10
Tidak = 0 Lebih dari 80 tahun
Ya = 25 : 26
Jenis kelamin Laki-laki 2 Mempunyai Status mental
Perempuan 1 diagnosis Kesadaran baik : 4
sekunder Agitasi : 12
Tidak = 0 Kadang bingung :
Ya = 15 13
Bingung : 14
Diagnosis Diagnosis 4 Menggunak Eliminasi
neurologi an alat a. Mampu
Perubahan 3 bantu mengontrol
oksigenasi Dibantu BAB/BAK:8
Gangguan 2 perawat: 0 b. Colostomy: 12
perilaku c. Eliminasi dengan
Diagnosis 1 Walker/kru bantuan: 10
lainnya k: 15 d. Inkotinensia tetapi
Mebel : mampu untuk
30 mobilisasi : 12
Gangguan Tidak 3 Gait Nutrisi
kognitif menyadari Normal/ a. Mengkosumsi
keterbatasan bedrest:0 makanan/minum
Lupa akan 2 an
adanya Lemah :10 b. Dalam 24 jam : 12
keterbatasan c. Tidak kelainan
32
Orientasi 1 Impaire :20 dengan nafsu

baik makan:0
terhadap diri
sendiri
Faktor Riwayat 4 Menggunak Diagnosis
lingkungan jatuh an obat IV a.bipolar/skizoafektif
Menggunaka 3 tertentu b. penggunaan obat-
n alat bantu Ya :20 obatan terlarang/
Pasien 2 Tidak :0 ketergantungan
diletakkan alkohol
pada tempat c.demensia atau
tidur Status delirium
Area diluar 1 mental Pengobatan
rumah sakit Orientasi a. tanpa obat-obatan
terhadap b. obat-obatan
kemampua jantung
n diri c. obat-obat
baik:0 psikotropika
Orientasi d. mendapat
tidak tambahan obat
realistik : psikiatri, antinyeri
15 dalam 24 jam
operasi/ Dalam 24 3 Ambulasi/
sedasi/ jam keseimbangan
anastesi Dalam 48 2 a. mandiri:7
jam b. dengan alat
>48 jam atau 1 bantu:8
tidak c. vertigo:10
menjalani d. goyah/
pembedahan membutuhkan
bantuan dan
menyadari
kemempuan:8
e. goyah tapi lupa
keterbatasan:15
Penggunaan Penggunaan 3 Gangguan pola tidur
obat-obatan multipel : a.tidak ada gangguan
sedatif, tidur:8
antidepresan, b.ada keluhan
diuretic gangguan tidur yang
Penggunaan 2 dilaporkan oleh
salah satu pasien, keluarga
obat diatas atau petugas
Tidak ada 1
medikasi
Resiko rendah: 7-11 Tidak ada Riwayat jatuh
Resiko tinggi : > 12 resiko:0-24 a.tidak ada riwayat
TOTAL SKOR Resiko jatuh:8
rendah : b.ada riwayat jatuh
25-50 dalam 3 bulan
Resiko terakhir :12
tinggi : > Tidak beresiko: <90
51 Beresiko : > 90
TOTAL TOTAL SKOR
SKOR
Kategori : ( ) tidak beresiko ( ) risiko ringan ( ) risiko sedang
33
( ) risiko tinggi
2. Tatalaksana
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Pastikan posisi pagar pengaman tempat tidur terpasang dengan baik
pada pasien yang ditransfer dengan brancard/tempat tidur
2) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
3) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik.
4) Pastikan ruangan rapi, jalur ke kamar kecil bebas hambatan dan
terang.
5) Pastikan bel tempat tidur berfungsi dan dalam jangkauan pasien.
Memanggil petugas dengan bel.
6) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, air
minum, kacamata).
7) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
8) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
9) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi).
10) Pantau efek obat-obatan.
11) Anjurkan kepada pasien memakai alas kaki anti selip.
12) Amati lingkungan yang berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan.
13) Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
14) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1) Jika hasil skrining pasien resiko tinggi, maka dilakukan pemantauan
ketat dan reasesmen per hari
2) Beri penanda berupa kalung yang dipakaikan pada pasien di poliklinik
dan stempel resiko jatuh di pergelangan tangan pasien di rawat inap
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
4) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
5) Pasang aling-aling di kedua sisi pagar pengaman tempat tidur
6) Lakukan restrain (untuk pasien dengan kondisi gelisah dan tidak
koperatif)
7) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
b. pengkajian Nyeri
1. pengakjian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)
indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya
34
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
2. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:
Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun, pasien dewasa yang tidak
kooperatif, pasien manula, pasien lemah, pasien dengan gangguan
konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis.
Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara melihat
mimik wajah dan diberi score antara 0-10.
1. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
2. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
3. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan,
dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pengkajian
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas
nyeri ≤ 3
35
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling

tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas
Dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi
pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

Informasi yang didapat pada pengkajian awal melalui penerapan kriteria
skrining/penyaringan dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan
pengkajian lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional.
pengkajian lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi
pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait
dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang
terbaik.
Untuk itu dikembangkan suatu instrumen skrining untuk status fungsional
pasien. Status fungsional adalah pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk
melakukan aktifitas sehari-sehari.
Panduan dalam melakukan pengkajian untuk skrining status fungsional
adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang
dapat mewakili pasien).
2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan
dengan kegiatan yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui
apakah pasien mampu untuk melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri
tanpa bantuan, dengan bantuan atau bahkan sama sekali tidak bisa
melakukan kegiatan-kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan kondisi
pasien saat ini.
3. Perawat akan memberikan pertanyaan-pertanyaan dan melakukan penilaian
sesuai dengan yang ditetapkan di bawah ini dengan menggunakan Indeks
Barthel
36
Aktivitas Indikator skor Skor Skor Skor Skor

Tanggal
Makan 0 : tidak dapat dilakukan sendiri
1 : memerlukan bantuan dalam beberapa hal
2 : dapat melakukan sendiri
Mandi 0 : tidak dapat dilakukan sendiri
Kebersihan 0 : memerlukan bantuan sendiri
diri 1 : dapat melakukan sendiri ( mencukur,
sikat gigi, dll )
Berpakaian 0 : tidak dapat dilakukan sendiri
1 : memerlukan bantuan minimal
2: dapat dilakukan sendiri
Defekasi 0 : inkotinensia alvi
1 : kadang terjadi inkotinensia
2 : tidak terjadi inkotinensia
Miksi 0 : inkotinensia alvi atau menggunakan
kateter
1 : kadang terjadi inkotinensia
2 : tidak terjadi inkotinensia
Penggunaan 0 : tidak melakukan sendiri
toilet 1 : memerlukan bantuan
2 : mandiri
Transfer dari tempat tidur ke kursi dan kembali
ketempat tidur
0 : tidak dapat melakukan, tidak ada
keseimbangan duduk
1 : perlu bantuan beberapa orang, dapat
duduk
2 : perlu bantuan minimal
Mobilitas 0 : immobil
1 : memerlukan kursi roda
2 : berjalan dengan bantuan
3 : mandiri/pakai tongkat
Naik tangga 0 : tidak dapat melakukan
1 : perlu bantuan
2 : mandiri
Total
Nama petugas
Tanda tangan
20: mandiri 12-19: ketergantungan ringan
9-11: ketergantungan sedang 5-8:ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
X. PENGKAJIAN POPULASI TERTENTU
1. Anak-anak
2. Geriatri (menggunakan asesmen pasien dewasa)
3. Pasien resiko bunuh diri
4. Pasien perilaku kekerasan
5. Pasien ketergantungan obat/alkohol
6. Pasien restrain
7. Korban penganiayaan/korban kekerasan dan penelantaran
8. Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
9. Pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh
37
XI. PENGKAJIAN BIO, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN EKONOMIS, KULTURAL, DAN

SPRITUAL
Pengkajian biologis mencakup bentuk tubuh, adanya tanda-tanda
kekerasan dan adanya tanda-tanda penelantaran serta riwayat
penyakit/pengobatan sebelumnya. pengakajian psikologis menetapkan status
emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak
dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, keadaan sosial pasien, budaya,
keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat
menolong dalam pengkajian untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses pengkajian ini. Setiap pasien wajib
dikaji status emosionalnya.
Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial atau secara
terpisah bila pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh
biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah
sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses
pengkajian ini. Faktor terpenting adalah bahwa pengkajian lengkap dan tersedia
bagi mereka yang merawat pasien. pengkajian ekonomis dapat dikaji melalui data
sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi/perusahaan).
Pengkajian psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap
dalam pengkajian awal keperawatan. Pengkajian kultural dan spritual bertujuan
sejauh mana nilai dan keyakinan berpengaruh terhadap respon pasien terhadap
penyakit dan tindakan pengobatan, serta pengkajian teradap kegiatan ibadah dan
kepuasan dalam menjalankan ibadah.
XII. PENGKAJIAN MENJELANG AJAL

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap
di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu:
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) Pulsasi,
d) Perdarahan,
e) Cvc,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tanda peningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
38
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infuse,
i) lain lain.
XIII. PENGKAJIAN KEBUTUHAN ROHANI

Tahapan pengkajian kebutuhan rohani
 Bimbingan doa yang diinginkan
 Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
 Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
 Metode Kunjungan yang Diharapkan
 Kebutuhan Rohani Pasien
XIV. PENGKAJIAN NEUROLOGIS

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan pengkajian berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan norma
Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
39
Jawaban tidak sesuai 3

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
nyeri 1
Tidak merespons
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = beraT
Glasgow Coma Scale Anak
Total skor: mata + verbal + ppergerakan = 3-15
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap rangsang 2
rangsang nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
Suara yang tidak dapat di nyeri
mengerti (erangan , Merintih, mengerang 2
teriakan) Tidak merespons 1
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) Menarik diri (withdraw) dari 4
dari rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal 2
anggota gerak terhadap Ekstensi abnormal anggota
rangsang nyeri gerak terhadap rangsang
Tidak merespons nyeri 1
Tidak merespons
 Skor 13-15 = ringanSkor 9-12 = sedang Skor 3-8= berat
XIV. PENGKAJIAN PSIKIATRI

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,
tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
psikiatri :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
40
3) Riwayat penyakit dahulu

a) Gangguan jiwa
b) Gangguan medis/ fisik
c) Perkembangan pribadi ( prenatal s/d dewasa )
4) Status Mental
 Deskripsi umum
a) Penampilan
b) Perilaku & akivitas motoric
c) Sikap terhadap terapis
o Pembicaraan
o Mood & afek
o Gangguan persepsi
o Pikiran
o Kesadaran & kognitif
o Pengendalian impuls
o Daya nilai dan tilikan
o Taraf dapat dipercaya
5) Status internus/neurologis/labor/psikometri
6) Menentukan diagnosis
7) Menentukan pengobatan dan tindakan selanjutnya
Dalam penilaian pasien Psikiatri dapat dilakukan dengan penilaian

PANSS-EC atau PANSS, PANSS EC adalah satu skala yang paling sederhana
tetapi paling intuitif yang digunakan untuk menilai pasien gaduh gelisah.
Kegunaan :
 Mengetahui perubahan gejala dalam jangka pendek maupun jangka
panjang.
 Pengukuran yang sensitif dan spesifik dari manipulasi farmakologik pada
gejala-gejala positif dan juga negatif dari skizofrenia.
Skala penilaian PANSS-EC yang dinilai ialah dari 1 (tidak ada) sampai
dengan 7 (sangat parah) dan skor berkisar antara 5-35. Skor PANSS-EC ≥ 20
klinis menunjukkan adanya agitasi akut.
Terdapat 5 komponen yang dinilai
1. Gaduh gelisah (P4)
2. Ketegangan (G4).
3. Permusuhan (P7)
4. Ketidakkoperatifan (G8)
5. Pengendalian impuls (G14)
Dengan skala penilaian masing-masing indikator diatas adalah 1-7
1. Tidak ada
2. Minimal
3. Ringan
4. Sedang
5. Agak berat
6. Berat
7. Sangat berat
SOP Gaduh gelisah
41
XV. KUALIFIKASI PELAKSANA PENGKAJIAN
 Pengkajian awal dan pengkajian ulangan dilakukan oleh tenaga medis di

dalam lingkungan RSJ. HB saanin padang telah mempunyai kemampuan
sesuai dengan keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan.
 Pengkajian medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
 Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
 Pengkajian nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas rehabilitasi
medis.
 Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat.
 Pengkajian nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.
XVI. KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN
Waktu pelaksanaan pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan

kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan
42
bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan.

pengkajian awal medis rawat inap harus selesai dalam waktu 1x24 jam,
hari libur paling lama selesai 2x24 jam dan pengkajian awal keperawatan rawat
inap harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit
dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka pengkajian medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih dini / cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat
dan pasien rawat jalan, pengkajian harus dilengkapi dalam waktu kurang 2 jam
dari saat pasien masuk rumah sakit.
pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan penyakit
akut/non kronis, pengkajian awal diperbaharui setelah satu bulan dan
penyakit kronis diperbaharui setelah tiga bulan.
BAB V
DOKUMENTASI
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan
pasien, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari
sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik.
Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan
dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat
43
Lampiran 1 : Formulir Triase Pengkajian Gawat Darurat Medis
44
45
Lampiran 2 : ormulir Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
46
47
48
49
Lampiran 3 : Formulir Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
50
51
Lampiran 4 : Formulir Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
52
53
Lampiran 5 : Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
54
55
56
57
Lampiran 6 : Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
58
59
60
61
Lampiran 7 : Formulir PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP NON JIWA
62
63
Lampiran 8 : Formulir PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP NON JIWA
64
65
66
67
68
69
70
71
BAB I
PENDAHULUAN
A . LATAR BELAKANG
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan dipicu oleh suatu stimulasi pada ujung syaraf sensoris. Pada pasien
dengan penyakit fisik, keluhan nyeri mungkin sangat sering di jumpai, tetapi
padakasus-kasus psikiatri, terutama yang mengalami gangguan jiwa berat, nyeri
mungkin sudah tidakpernah dikeluhkan pasien. Pengalaman sensorik bagi pasien
gangguan jiwa dapat terkalahkanoleh perasaan emosional dan evoria sebagai akibat
dari gangguan proses piker atau gangguanpersepsi sensori. Oleh karena itu nilai
ambang nyeri bagi pasien gangguan jiwa dapat terkalahkan oleh suasana hati yang
berlebihan. Seorang gelandangan psikotik, meskipun panas kepanasan, hujan
kehujanan, ada luka ditubuhnya, tidak pernah ada yang mengeluh nyeri, dan semua
ini aman-aman saja bagi pasien, kehidupan sebagai gelandangan psikiatri tetap saja
jalan terus.
Pasien gangguan jiwa di rumas sakit pun sangat jarang mengeluh nyeri,
tetapi pada kondisi yang berbeda, tidak ada stressor pun pasien tetap mengeluh,
apalagi bag ipasien yang merasakan psikosomatis. Tidak ada gangguan apapun, tetapi
selalu mengeluh sakit, padahal semua berawal dari pikiran dan perasaan pasien.
Atas dasar tersebut maka sebagai pemberi terapi medis harus mengetahui atas
berbagai perilaku dan budaya yang ada di Indonesia sehingga dalam penanganan
terhadap nyeri yang dirasakan oleh setiap orang dapat melakukan pengkajian dan
tindakan pemberian terapi secara obyektif, maka untuk itu RSJ.PROF.HB SAANIN
PADANG menyusun panduan dalam penanganan nyeri.
B. TUJUAN
Panduan Manajemen nyeri ini disusun dengan tujuan adanya standarisasi
dalam asesmen dan manajemen nyeri di RSJ.PROF.HB SAANIN PADANG sehingga
kualitas pelayanan kesehatan khususnya penanganan nyeri di RSJ.PROF.HB SAANIN
PADANG semakin baik.
C. DEFENISI
Nyeri menurut International Association for Study of Pain (IASP) adalah
sensorisubyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan(Qittun,2008).
Berdasarkan lama dideritanya, nyeri dibagi atas:
 nyeri akut (<3 bulan)
 nyeri kronik(>3 bulan)
Secara neuropatologis nyeri dikelompokkan menjadi 3, yaitu:
(1) nyeri nosiseptif
(2) nyeri neuropati
(3) nyeri campuran
Berdasarkan waktu durasi nyeri,nyeri dapat dibagi dua:

1. Nyeri Akut:Muncul mendadak yang disebabkan oleh masalah spesifik yang
memicu individu untuk segera bertindak menghilangkan nyeri.
2. Nyeri Kronik:Nyeri yang berlanjut walaupun sudah diberi pengobatan atau
tampak sembuh dan nyeri tidak memiliki makna biologik.
Nyeri berdasarkan lokasi dibagi menjadi:

 Nyeri Somatik Superfisial (kulit)
Nyeri berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis.
Stimulus yang efektif berupa rangsangan mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik.
72
 Nyeri Somatik Dalam

Nyeri ini mengacu pada nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamen, tulang,
sendi, dan arteri.
 Nyeri Viseral
Nyeri ini mengacu pada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh.
 Nyeri Alih
Nyeri ini didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh
tetapi dirasakan di tempat lain.
Berdasarkan etiologi nyeri dapat dibagi menjadi:

1. Nyeri Nosiseptif:Nyeri inflamasi atau nyeri adaptif yang diakibatkan oleh
kerusakan jaringan.
2. Nyeri Neuropati:Nyeri yang diakibatkan oleh kerusakan struktor anatomis
maupun fisiologis saraf.
3. Nyeri Campuran:Gabungan kerusakan jaringan dan syaraf,baik akut maupun
kronik.
Gambaran menjadi pasien di rumah sakit yang identik dengan berbagai jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak rumah sakit, acap kali memberikan
ketakutan tersendiri bagi pasien akan rasa nyeri yang dapat menyertai proses
pemberian pelayanan kesehatan tersebut. Sebagai contoh, bagaimana proses
transfuse darah dapat memberikan rasa nyeri bagi si pasien, ataupun tindakan medis
lainnya yang dapat memberikan rasa nyeri pada pasien.
Sumber-sumber nyeri dapat meliputi; prosedur tindakan medis, tindakan

keperawatan,dan prosedur diagnostik. Namun dewasa ini, banyak rumah sakit yang
telah melakukan upaya intensif untuk mengelola rasa nyeri tersebut, sehingga rasa
nyeri yang menyertai tindakan medis, tindakan keperawatan, ataupun prosedur
diagnostic pada pasien dapatdiminimalkan atau dilakukan tindak lanjut yang teratur,
sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
73
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan nyeri di RS. Jiwa Prof.HB Saanin Padang adalah
semua pasien yang memiliki keluhan nyeri meliputi:
1. Pasien di Unit Gawat Darurat

2. Pasien di Unit Rawat Jalan
3. Pasien di Unit Rawat Inap
4. Pasien di Ruangan Perawatan Intensif Piskiatri.
74
BAB III
KEBIJAKAN
SK Direktur Nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022 tentang Perberlakuan Pedoman

Pelayanan Unit/Instalasi di Lingkungan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang :
PENGELOLAAN NYERI
1. Setiap pasien dengan keluhan nyeri setelah dilakukan pengkajian awal dan
pengkajian ulang nyeri maka diberikan asuhan manajemen nyeri sesuai
kebutuhan berdasarkan standar prosedur operarional oleh tim manajemen nyeri
yang terlatih dan berwewenang serta didokumentasikan dalam rekam medis.
2. Informasi diberikan kepada pasien terkait adanya rasa nyeri dan pilihan tata
laksana mengatasi nyeri yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan yang
akan dilakukan dalam pelayanan dan asuhan pasien
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan mengatasi nyeri sesuai
dengan latarbelakang agama, budaya dan nilai-nilai pasien dan keluarga serta
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan terencana, prosedur pemeriksaan
dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri yang didokumntasikan dalam
form edukasi terintegrasi dalam rekam medis
4. Semua PPA diberikan pelatihan tentang pengkajian dan edukasi pengelolaan nyeri
75
BAB IV
TATALAKSANA
Manajemen Nyeri diselenggarakan di RS. Jiwa HB Saanin Padang berdasarkan

prinsip- prinsip pemberian layanan yang bermutu, berorientasi pada keselamatan
pasien den melibatkan peran pasien beserta keluarga.Manajemen nyeri diawali dengan
skrining , asesmen awal, pengklasifikasian, tatalaksana nyeri dan asesmen lanjutan.
Rumah sakit menyediakan pengelolaan nyeri sesuai dengan panduan WHO.
1. TIM MANAJEMEN NYERI DI RS. JIWA HB SAANIN PADANG
1. Tim manajemen Nyeri RS. Jiwa HB Saanin Padang dibentuk oleh Direktur
Rumah Sakit yang terdiri dari beberapa profesi kesehatan (Pelayanan medis,
Keperawatan, Fisioterapi, Farmasi, Psikologi dan anggota tim PKRS) yang
berjumlah satu sampai dua orang dari setiap unitnya.
2. Uraian Tugas Tim Manajemen Nyeri RS. Jiwa HB Saanin Padang
A. Ketua
1) Menyusun regulasi termasuk standar prosedur operasional
penanggulangan nyeri akut dan kronis yang disusun mengacu pada
standar pelayanan kedokteran
2) Mengkoordinasikan penyelenggaraaan pelayanan penatalaksanaan nyeri
baik nyeri akut maupun nyeri kronis
3) Bertanggung Jawab atas kelancaran pelaksanaan playanan manajemen
nyeri di rumah sakit
4) Memberikan laporan secara rutin dan berkala setiap bulan kepada
direktur .
B. Sekretaris
1) Mendokumentasikan seluruh kegiatan administrasi penatalaksanaan
nyeri
2) Menyiapkan laporan hasil kegiatan pelaksanaan manajemen nyeri untuk
siap diteruskan pada ketua.
C. Sebagai fasilitator untuk berkoordinasi baik administrasi maupun teknis
dengan disiplin ilmu
1) Mewakili ketua apabila berhalangan
2) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan peayanan nyeri sesuai dengan
standar pelayanan
3) atau satuan medis fungsional lainnya, unit kerja dan instalasi di
dalam rumah sakit
D. Anggota
1) Menyiapkan segala keperluan pelayanan dalam tim manajemen nyeri
2) Membantu melakukan Back up data secara rutin dan berkala
3) Melakukan tindak lanjut terhadap masalah=masalah penanganan
nyeri sesuai dengan prosedur dan kewenangan klinis didalam
pelaksanaan pelayanan tatalaksana nyeri
4) Membantu berkoordinasi dengan pihal-pihak terkait dalam
menyelesaikan masalah penanganan nyeri di rumah sakit.
2. SKRINING NYERI
Semua pasien yang dirawat inap dan rawat jalan dilakukan skrining nyeri ,
jika ada nyeri maka dilakukan asesmen terhadap nyeri tersebut. Skrining Nyeri dapat
diperoleh dari hasil observasi maupun hasil anamnesa. Berikut contoh pertanyaan
yang dapat digunakan untuk melakukan skrining nyeri :
1. Apakah anda merasa sakit sekarang?
2. Apakah sakit yang anda alami menghalangi tidur anda?
3. Apakah rasa sakit yang anda alami menghalangi aktivitas anda ?
4. Apakah anda merasa sakit setiap hari ?
Jawaban yang positif terhadap pertanyaan tersebut menandakan adanya

kebutuhan dilakukan asesmen mendalam terhadap nyeri pasien.
76
3. ASESMEN NYERI
I. Asesmen Awal Nyeri
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal nyeri di mulai sejak didapatkan
hasil skrining bahwa pasien mempunyai keluhan terhadap nyeri. Karena sangat
penting memastikan pasien dalam keadaan yang membutuhkan
penatalaksanaan nyeri. Asesmen nyeri dilakukan untuk semua pasien yang
dating ke IGD, Poliklinik ataupun semua pasien yang dirawat inap. Asesmen
terhadap Nyeri meliputi :
1. Anamnesis
a) Riwayat Penyakit Sekarang
 P (Provocating/provokes) : Apa yang menjadi pencetus/ membuat
nyeri dan a pa yang dapat meredakan nyeri. Pencetus yang
memperberat timbulnya nyeri dana pa yang meredakan nyeri. Pencetus
yang memperberat timbulnya nyeri. Pencetus yang memperberat seperti
beraktivitas, berjalan, duduk,batuk , stress, berdiri , olah raga,
membungkukkan badan, membusungkan dada atau bila diet. Yang
dapat meredakan nyeri seperti tirah baring, obat-obatan penghilang
nyeri, istirahat, relaksasi, perubahan posisi tubuh dll.
 Q (Quality) : Seperti apa rasanya , apakah seperti rasa tertusuk benda
tajam, tumpul kesemutan , ngilu, di iris-iris, terbakar, tertekan /
tertimpa benda berat, mati rasa/ kebas/dingin dll
 R (region/Radiation ) : daerah nyeri , dimana rasa sakit itu berada,
kemana penyebarannya.
 S(Severity) : Seberapa berat skor nyerinya sesuai pengukuran
 T (Time) : onset nyari dan durasi waktunya, apakah kontiniu, periodic
atau intermiten
 Gejala yang menyertai misalkan kelemahan, baal, kesemutan, mual
muntah atau ganngguan keseimbangan
 Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Hasil Pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon
terapi
 Gangguan kehilangan fungsi akibat nyeri
 Penggunaan alat bantu
 Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur dan aktivitas hidup
dasar (Aktivity daily living)
 Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti
adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang
berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan riwayat dilakukan pembedahan, posisi dan di Rumah Sakit
mana pasien yang bersangkutan dilakukan pembedahan. Serta tanyakan
juga riwayat nyeri sebelumnya pada pasien yang tidak pernah dilakukan
pembedahan.
c) Riwayat Psikososial
 Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
 Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
 Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri
 Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas
penggantinya.
 Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi
pasien dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya.
Pada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan
psikoterapi / psikofarmaka.
77
 Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres

bagi pasien / keluarga.
d) Riwayat pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.
e) Obat-obatan dan alergi
1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri
Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi,
efektifitas, dan efek samping.
2) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-
obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.
f) Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
2) Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
3) Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut
akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
4) Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi
otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
b. Status mental
1) Nilai orientasi pasien
2) Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
3) Nilai kemampuan kognitif
4) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak
ada harapan, atau cemas.
c. Pemeriksaan sendi
1) Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
2) Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
3) Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan
adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
4) Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
5) Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera
ligamen.
d. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria ini.
DERAJAT DEFINISI
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi
tidak mampu melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak
menghasilkan pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot
e. Pemeriksaan sensorik
Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick),
getaran, dan suhu.
78
f. Pemeriksaan neurologis lainnya

1) Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri
wajah atau servikal dan sakit kepala
2) Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
REFLEKS SEGMEN SPINAL
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4
Hamstring medial L5
Achilles S1
1) Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan

lesi upper motor neuron)
2) Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan
tumit-ke-tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg
dan Romberg modifikasi).
g. Pemeriksaan khusus
1) Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi
tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan
5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan
depresi.
2) Kelima tanda ini adalah:
a) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
b) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
c) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
d) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri.
e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)
h. Pemeriksaan sensorik kuantitatif
1) Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
2) Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan
3) Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
4) Pemeriksaan sensasi persepsi
3. Pemeriksaan radiologi
a) Indikasi:
1) Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang
2) Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular.
3) Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau
ereksi.
4) Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
5) Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b) Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan
karakteristik nyeri.
1) Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma)
2) MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi
diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus,
keganasan, kompresi tulang belakang, infeksi)  Pasien dirujuk untuk
pemeriksaan ini
79
3) CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis

spinal  Pasien dirujuk untuk pemeriksaan ini
4. Asesmen psikologi
1) Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
2) Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
3) Nilai adanya dukungan sosial, interaksi social
4) Niai adanya gangguan psikosomatis
5. Skala Pengukuran Nyeri
1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
a) 0 = tidak nyeri
b) 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
c) 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari)
d) 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari) 3
Numeric Rating Scale
2. Wong Baker FACES Pain Scale

a) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen
b) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana

yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi
dan durasi nyeri
a) 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
b) 2 – 3 = sedikit nyeri
c) 4 – 5 = cukup nyeri
d) 6 – 7 = lumayan nyeri
e) 8 – 9 = sangat nyeri
f) 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
80
3. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Scale)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (Seperti senyum) 0
Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik 1

diri
2
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup, dagu bergetar
Ekstrimitas Posisi normal/ rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/ spasme atau 2

menyentak
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menyerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
Ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1

berbicara, dapat dialihkan
2
Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan,
sentuhan atau distraksi
Keterangan :
Total Skor 0 : Pasien rileks dan nyaman (tidak Nyeri)
Total skor 1-3 : Nyeri ringan
Total Skor 4-6 : Nyeri sedang
Total Skor 7-10: Nyeri Berat
Penting unuk diingat bahwa skala observasi yang tervalidasi dengan baik
hanya untuk nyeri akut bukan nyeri kronik. Karena tanda-tanda untuk nyeri
terhadap perilaku, seperti menyeringai, cendrung mengalami penurunan respon
seiring dengan bertambahnya atau lamanya nyeri. Karena nyeri merupakan suatu
pengalaman subjektif, maka memungkinkan laporan dari pasien sendiri sangat
direkomendasikan sebagia sumber primer untuk pengukuran nyeri. Tatalaksana nyeri
dilakukan berdasarkan derajat nyeri pasien setelah asesmen pasien dilakukan.
II. Asesmen Ulang Nyeri

Asesmen ulang terhadap nyeri dilakukan untuk mengevaluasi
penatalaksanaan nyeri yang telah dialakukan dengan melakukan penilaian ulang
derajat nyeri (re-Assesmen) secra berkala sesuai dengan kebutuhan pasien
menggunakan skla nyeri yang sesuai dengan golongan umur atau kondisi pasien
dan menggunakan formulir asesmen ulang dan intervensi.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri , sebagai berikut :
81
a. Lakukan asesmen ulang nyeri yang komprehensif setiap shift sesuai dengan
kondisi / keadaan pasien Yaitu pada;
1) Pasien yang mengeluh nyeri
2) Satu jam setelah tatalaksana nyeri, kemudian dilanjutkan setiap 8 jam
atau setiap shift minimal satu kali (pada pasien sadar/ bangun)
3) Pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang menyakitkan
4) Sebelum transfer Pasien
5) Sebelum pulang dari rumah sakit
6) Saat pasien kontrol ulang di instalasi rawat jalan
b. Pada nyeri akut/ kronik lakukanlah asesmen ulang nyeri setiap 30-60 menit,
setelah pemberian terapi dan dilakukan dengan interval yang teratur sebagai
berikut :
1) Pemberian terapi Parenteral 15-30 menit
2) Pemberian Terapi suposituria 60 menit/ 1 jam
3) Pemberian terapi oral dilakukan 60 menit/ 1jam
4) Pemberian terapi secara maintenance melalui infus minimal kontrol
setiap 2 jam sekali atau jika ada perubahan sewaktu-waktu
c. Pada pasien dalam pengaruh obat sedasi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
d. Derajat Nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis
medis yang baru
e. Jika skor nyeri turun menjadi nol maka asesmen nyeri ulang dihentikan
(Tidak dilakukan asesmen ulang)
f. Pada Nyeri Akut/ Kronis, lakukan asesmen ulang setiap 30 menit hingga 1
jam setelah pemberian obat nyeri.
4. PENATALAKSANAAN NYERI
1. Tatalaksana Non- Farmakologi
Pada nyeri ringan (skore 1-3) tanpa pemberian obat, dapat dilakukan oleh
perawat dana tau psikolog klinis
a) Berikan heat / cold pack
b) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
c) Lakukan relaksasi dapat mengurangi ketegangan otot dan mengurangi
kecemasan atau dengan meditasi pernapasan yang menenangkan
d) Distraksi adalah metode pengalihan perhatian dari persepsi rasa nyeri.
Dengan mengalihkan perhatian kita bis amengurangi focus terhadap respon
nyeri. Distraksi bias diterakan pada nyeri ringan atau sedang. Contoh dari
metode distraksi adalah melakukan kegiatan ringan untuk mengalihkan
persepsi rasa nyeri seperti mengobrol, menikamti pemandangan dan lain-
lain
2. Tatalaksana Farmakologi
Dengan pemberian obat pengurang rasa sakit (non Opioid) dapat diberikan oleh
DPJP untuk nyeri sedang skoring > 4-7 atau nilai NPS 3-4
a.Terapi yang direkomdasikan oleh WHO berdasarkan WHO Analgesic Step
Ladder (dosis disesuaikan dengan umur dan berat badan pasien )
82
Tatalaksana Farmakologi sebagai Berikut

1. Langkah Pertama (diberikan oleh DPJP)
a) Pada nyeri ringan, mulai dengan pemberian Non-Opioid (Acetaminofen/
paracetamol, ibuprofen, ASA, NSAID lain ), dosis ditingkatkan apabila perlu
sampai dosisi maksimal
b) Gunakan tambahan obat adjuvant seperti antidepresan atau antikonvulsan
bila diperlukan
c) Apabila pasien mengalami nyeri sedang atau berat, lewatkanlah langkah
pertama
2. Langkah Kedua (Diberikan oleh DPJP)
a) Bila non opioid tidak dapat mengurangi nyeri secara adekuat, tambahkan
opioid seperti ccodein, tramadol (dikombinasi dengan acetaminophen)
b) Dapat ditambahkan atau lanjutkan adjuvant bila diperlukan
3. Langkah Ketiga (Diberikan oleh DPJP)
Golongan obat ini diberikan untuk penatalaksanaan nyeri berat Skor 7-10 atau
skor > 4 untuk NIPS. Apabila opioid diatas tidak mengurangi nyeri secara
adekuat, ganti terapi dengan opioid yang tidak dikombinasi pemberiannya
dengan obat lain (Misalkan Morphine atau fentanyl) atau pasien dipersiapkan
untuk dirujuk pada fasilitas yang memiliki tenaga anestesi dan obat opioi
intravena.
4. ‘For The Individual’ yaitu terapi ditujukan per individu pasien disesuaikan
dengan kebutuhan pasien
5. Pada dasarnya , prinsip Three Step Analgesic ladder dapat diterapkan untuk nyeri
kronik maupun nyeri akut;
a) Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke atas 1-2-3
b) Pada nyer akut mengikuti langkah tangga kebawah 3-2-1
6. Pada pasien anak , saat ini direkomendasikan pemberian terapi dengan Two step
Strategi yaitu :
a) Langkah pertama: untuk manajemen Nyeri ringan diberikan paracetamol dan
ibuprofen
b) Langkah Kedua : Untuk Nyeri sedang hingga berat diberikan opioid kuat
seperti Morfin dan fentanyl , namun kodein dan tramadol masih dapat
diberikan walau kurang efektif dibanding morfin dan fentanyl
c) Dosis paracetamol dan ibuprofen pada anak :
d) Dosis awal analgesic opioid untuk anak (1-12 tahun)
83
7. Tatalaksana nyeri diberikan sesuai dengan skalanyerinya. Asesmen ulang

dilakukan pada skala nyeri sedang tiap 8 jam(setiap shift) setelah tatalaksana
nyeri
8. Upayakan pemberian analgesic melalui jalur yang paling tidak menimbulkan nyeri
9. Edukasi Nyeri
Salah satu intervensi untuk mengurangi nyeri adalah dengan melibatkan pasien
dalam suatu tindakan yang akan dilakukan. Agar pasien dapat bekerjasama
dengan tenaga kesehatan, maka dibutuhkan edukasi kepada pasien dan keluarga.
Cakupan edukasi yang diberikan kepada pasien mengenai:
a) Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien serta
tatalaksanannya
b) Diskusikan tujuan manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien
c) Beritahukan bahwa pasien dapat menghubungi tim medis jika ingin
berkonsultasi
d) Kelola factor psikologis yang dapat memperberat nyeri
e) Anjuran untuk melaporkan pada perawat jika merasa nyeri, sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah
f) Anjurkan pasien untuk memposisikan diri pada posisi yang nyaman
g) Ajarkan pasien tentang teknik relaksasi
h) Pemberian KIE oleh dokter untuk manajemen nyeri pasca tindakan dan
prosedurpemeriksaan dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
5. MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI

1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang – orang yang berusia ≥ 65
tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya
dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,
neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan
penyakit degenerative.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh,
punggung, tungkai bawah, dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada
geriatric.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid
6. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan
menggunakan Functional Pain Scaleseperti di bawah ini:
FUNGCIONAL PAIN SCALE

SKALA KETERANGAN
NYERI
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan
telepon, menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon,
menonton TV, atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena
nyeri)
*Skor normal / yang diinginkan :0-2
84
7. Intervensi non-farmakologi
a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosiseptif
untuk menginduksi pelepasan opioid endogen.
b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan,
c. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif: terapi relaksasi,
umpan balik positif, hypnosis.
d. Fisioterapi dan terapi okupasi.
8. Intervensi farmakologi(tekankan pada keamanan pasien)
a. Non-opioid: OAINS, parasetamol, COX-2 inhibitor, antidepressant trisiklik,
amitriptilin, ansiolitik.
b. Opioid:
1) Risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek).
2) Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk
mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol).
3) Berikan opioid jangka pendek.
4) Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang lebih baik
daripada pemberian intermiten.
5) Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan.
6) Jika efek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan opioid
sebesar 50-100% dari dosis semula.
c. Analgesik adjuvant
1) OAINS dan amfetamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri
2) Nortriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapentin, tramadol,
mexiletine: efektif untuk nyeri neuropatik
3) Antikonvulsan: untuk neuralgia trigeminal.
4) Gabapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 x 100 mg sehari dan dapat
ditingkatkan menjadi 300 mg/hari
9. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Insidens perdarahan
gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien > 65 tahun.
10. Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbsi,
distribusi, metabolisme, dan eliminasi.
11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs
sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom
malabsorbsi.
12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.
13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat.
14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan.
15. Efek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi.
16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien
mengkonsumsi analgesik, antidepressant, dan sedasi secara rutin harian.)
17. Prinsip dasar terapi farmakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan
perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.
18. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:
a. Penurunan / keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapat mengarah ke
depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan
menurunnya kemampuan fungsional.
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan
imunitas tubuh
c. Control nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya
agitasi dan gelisah.
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak.
Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium.
85
19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia:
a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek
samping gastrointestinal lebih besar)
b. Opioid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuran antagonis dan
agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia);
metadon, levorphanol (waktu paruh panjang)
c. Propoxyphene: neurotoksik
d. Antidepresan: tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik)
20. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus diberikan
kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses (bulking agents).
21. Pemilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder WHO (sama dengan
manajemen pada nyeri akut).
a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid
b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan OAINS dan
analgesik adjuvant
c. Nyeri berat: opioid poten
22. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis
dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi
ALUR PELAYANAN NYERI DI RUMAH SAKIT
ALGORITMA MANAJEMEN NYERI DI RS. JIWA HB SAANIN
1. Algoritma Manajemen Pasien Nyeri di IGD dan Rawat Jalan
86
Keterangan :
a) Pasien datang ke IGD atau rawat jalan dengan keluhan nyeri harus di
Screening dan dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan skala nyeri
b) Bila Skala nyeri ≤ 3 : dilakukan penatalaksanaan non farmakologi oleh
perawat
c) Bilas kala Nyeri ≥ 3 ; dilakukan penatalaksanaan farmakologi oleh dokter
jaga di IGD atau DPJP di poliklinik
d) Saat pasien pulang, lakukan edukasi terkait nyeri yang dirasakan Yaitu:
 Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi saat nyeri
 Anjurkan pasien mengatur posisi yang nyaman untuk mengurangi
nyeri
 Anjurkan Pasien untuk segera ke RS/ Faskes terdekat bila nyeri tidak
berkurang/ bertambah parah.
2. Algoritma Penanganan Nyeri di Rawat Inap
87
Keterangan :
a) Jika ditemukan pasien mengeluh nyeri : Perawat diruangan melakukan
assesmen nyeri untuk menilai derajat / skala nyeri
b) Jika skala nyeri ≤ 3, dilakukan terapi non farmakologi seperti edukasi,
menenangkan pasien
c) Jika skala nyeri ≥ 3, maka perawat ruangan harus melapor ke dokter
ruangan yang bertugas saat itu / DPJP. Dokter ruangan atau DPJP harus
memberikan terapi penanganan nyeri secara farmakologis atau non
farmakologis
d) DPJP mengevaluasi terai setelah satu jam . Jika nyeri tidak berkurang atau
skala nyeri ≥ 3 maka wajib mengkonsultasikannya ke tim manajemen nyeri
rumah sakit.
3. Algoritma penatalaksanaan Nyeri Akut
ALGORITMA ASESMEN NYERI AKUT

Pasien mengeluh nyeri
Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Asesmen nyeri
Apakah etiologi nyeri

bersifat reversibel?
Ya Prioritas utama: identifikasi dan

atasi etiologi nyeri
Apakah nyeri berlangsung > 6

minggu?
 Lihat manajemen nyeri kronik.
Ya
tidak  Pertimbangkan untuk merujuk
ke spesialis yang sesuai
Tentukan mekanisme nyeri (pasien dapat

mengalami > 1 jenis nyeri)
tidak
Nyeri somatic Nyeri viseral Nyeri neuropatik
Nyeri bersifat tajam, menusuk, Nyeri bersifat difus, seperti ditekan Nyeri bersifat menjalar, rasa
terlokalisir, seperti ditikam benda berat, nyeri tumpul terbakar, kesemutan, tidak spesifik.
88
ALGORITMA MANAJEMEN NYERI AKUT

Nyeri somatic Nyeri viseral Nyeri neuropatik
A.
 Parasetamol  Kortikosteroid  Antikonvulsan
 Cold packs  Anestesi lokal intraspinal  Kortikosteroid
 Kortikosteroid  OAINS  Blok neuron
 Anestesi lokal (topical / infiltrasi)  Opioid  OAINS
 OAINS  Opioid
 Opioid  Antidepresan trisiklik
 Stimulasi taktil (amitriptilin)
Pilih alternatif terapi yang

lainnya
Pencegahan
Tidak  Edukasi pasien

 Lihat manajemen  Terapi farmakologi
Ya
nyeri kronik.  Konsultasi (jika perlu)
 Pertimbangkan Apakah nyeri > 6  Prosedur pembedahan
untuk merujuk ke minggu?  Non-farmakologi
spesialis yang
sesuai
ya
tidak
Kembali ke kotak
Mekanisme Analgesik adekuat?
‘tentukan
nyeri sesuai?
mekanisme nyeri’ tidak
ya
ya
Efek samping Manajemen efek
pengobatan? samping
tidak
Follow-up / nilai
ulang
89
4. Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
Pasien mengeluh nyeri
Asesmen nyeri
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fungsi
Tentukan mekanisme nyeri  Pasien dapat mengalami jenis
nyeri dan faktor yang
mempengaruhi yang beragam
Nyeri neuropatik Nyeri otot Nyeri inflamasi Nyeri mekanis/kompresi
 Perifer (sindrom nyeri regional Nyeri miofasial  Artropati inflamasi  Nyeri punggung bawah
kompleks, neuropati HIV, (rematoid artritis)  Nyeri leher
gangguan metabolik)  Infeksi  Nyeri musculoskeletal (bahu,
 Sentral (Parkinson, multiple  Nyeri pasca-oparasi siku)
sclerosis, mielopati, nyeri pasca-  Cedera jaringan  Nyeri viseral
stroke, sindrom fibromyalgia)
Apakah nyeri kronik? Tidak

Pantau dan observasi
Ya
Ya Atasi etiologi nyeri sesuai
Apakah etiologinya dapat
dikoreksi / diatasi? indikasi
Tidak
Asesmen lainnya
 Masalah pekerjaan dan disabilitas

 Asesmen psikologi dan spiritual
 Faktor yang mempengaruhi dan hambatan
Algoritma Manajemen Nyeri Kronik
90
ALGORITMA MANAJEMEN NYERI KRONIK
Prinsip level 1
 Buatlah rencana dan tetapkan tujuan
 Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional
 Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional
Manajemen level 1: 5. Manajemen level 1: Manajemen level 1: Manajemen level 1: Nyeri

Nyeri neuropatik Nyeri otot Nyeri inflamasi mekanis/kompresi
Manajemen level 1 lainnya
 Farmakologi (skor DIRE)

 Intervensi
 Pelengkap / tambahan
Layanan primer untuk mengukur

pencapaian tujuan dan meninjau ulang
rencana perawatan
Manajemen level 2
Tujuan terpenuhi? Telah melakukan Ya
 Fungsi Tidak manajemen level 1  Rujuk ke tim interdisiplin,
 Kenyamanan dengan adekuat? atau
 hambatan  Rujuk ke klinik khusus
manajemen nyeri
Ya
Rencana perawatan selanjutnya oleh pasien
Asesmen hasil
91
Keterangan
a. Manajemen level 1:
Menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk
farmakologi, intervensi, non-farmakologi, dan tetapi pelengkap / tambahan.
1) Nyeri Neuropatik
a) Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:
 Control gula darah pada pasien DM
 Pembedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan
kompresi saraf
 Control infeksi (antibiotic)
b) Terapi simptomatik:
 antidepresan trisiklik (amitriptilin)
 antikonvulsan: gabapentin, karbamazepin
 obat topical (lidocaine patch 5%, krim anestesi)
 OAINS, kortikosteroid, opioid
 anestesi regional: blok simpatik, blok epidural / intratekal, infus
epidural / intratekal
 terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat
 rehabilitasi fisik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi,
metode ergonomis
c) prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi saraf dengan radiofrekuensi
d) terapi lainnya: hypnosis, terapi relaksasi (mengurangi tegangan otot dan
toleransi terhadap nyeri), terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan
terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis)
2) Nyeri Otot
a) Lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius, faktor psikososial
yang dapat menghambat pemulihan
b) Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan dasar /
awal dan ditingkatkan secara bertahap.
c) Rehabilitasi fisik:
 Fitness: angkat beban bertahap, kardiovaskular, fleksibilitas,
keseimbangan
 Mekanik
 Pijat, terapi akuatik
d) Manajemen perilaku:
 Stress / depresi
 Teknik relaksasi
 Perilaku kognitif
 Ketergantungan obat
 Manajemen amarah
e) terapi obat:
 Analgesik dan sedasi
 Antidepressant
 Opioid jarang dibutuhkan
3) Nyeri Inflamasi
a) Control inflamasi dan atasi penyebabnya
b) Obat anti-inflamasi utama: OAINS, kortikosteroid
4) Nyeri Mekanis / Kompresi
a) Penyebab yang sering: tumor / kista yang menimbulkan kompresi
pada struktur yang sensitif dengan nyeri, dislokasi, fraktur.
b) Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi,
bidai, alat bantu.
c) Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.
92
b. Manajemen level 1 lainnya

1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik
2) Skor DIRE: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka
panjang untuk nyeri kronik non-kanker.
SKOR DIRE
(Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy)
SKOR FAKTOR PENJELASAN
1. Diagnosis 1 = Kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak
adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia, migraine,
nyeri punggung tidak spesifik.
2 = Kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi
nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya:
nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri
neuropatik.
3 = Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata.
Misalnya: penyakit iskemik vascular berat, neuropati lanjut, stenosis
spinal berat.
2. Intractabil 1 = Pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal
ity dalam manajemen nyeri
(keterlibat 2 = Beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya
an) terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial,
transportasi, penyakit medis)
3 = Pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi
respons terapi tidak adekuat.
3 Risiko (R) R = jumlah skor P + K + R + D
a. Psikologi 1 = Disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang
mempengaruhi terapi. Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan
afek berat.
2 = Gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang. Misalnya: depresi,
gangguan cemas.
3 = Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau
gangguan jiwa yang signifikan
b. Kesehatan 1 = Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan,
penyalahgunaan obat.
2 = Medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi
psikofarmaka
3 = Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.
c. Reliabilitas 1 = Banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja / jadwal
control, komplians buruk
2 = Terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara
keseluruhan dapat diandalkan
3 = Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal control, dan terapi)
d. Dukungan 1 = Hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat,
sosial kehilangan peran dalam kehidupan normal
2 = Kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam
sosisl
3 = Keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam
kerja/sekolah, tidak ada isolasi sosial
4. Efikasi 1 = Fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan
penggunaan dosis obat sedang-tinggi
2 = Fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan
opioid dosis sedang-tinggi)
3 = Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai
dengan dosis yang stabil.
93
SKOR TOTAL =D+I+R+E
Keterangan:
Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang
Skor 14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang
3) Intervensi: injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal, infus intratekal, injeksi
intra-sendi, injeksi epidural
4) Terapi pelengkap / tambahan: akupuntur, herbal
c. Manajemen level 2
1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan
rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti stimulator spinal atau infus
intratekal).
2) Indikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konservatif / manajemen level
1.
3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada perbaikan dengan
manajemen level 1.
94
BAB IV
DOKUMENTASI
Manajemen nyeri pada pasien rawat jalan, IGD dan rawat inap di dokumentasikan
pada:
1. Asesmen awal Rawat jalan
2. Asesmen awal rawat Inap
3. Asesmen awal gawat darurat
4. Asesmen ulang nyeri dan intervensi bila pasien merasakan nyeri sedang
5. Asesmen ulang di CPPT baik rawat jalan , IGD, dan rawat inap bila pasien tidak
merasakan nyeri
6. Formulir KIE pemberian edukasi oleh PP
95
96
BAB I
DEFINISI
1. Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini sebagai rangkaian
sistim komunikasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang diikutu dengan
pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan merupakan
gambaran dan isyarat terjadinya perburukkan kondisi pasien baik dari gangguan
fungsi tubuh atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga menjadi kode yang dapat
membantu dalam mempersiapkan kejadian buruk yang mungkin akan terjadi.
Penilaian ini dapat mencegah terlambatnya penanganan pasien yang kondisinya
mengalami kegawatan. Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini
menggunakan instrument Early Warning System Score.
2. Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS) adalah sebuah sistim skoring
tanda-tanda vital yang umum digunakan sebelum pasien mengalami kondisi
kegawatan Skoring ini disertai dengan algoritma tindakan berdasarkan hasil skorng
pengkajian pasien.
3. Sistim skoring NEWS adalah sebuah sistim penilaian dalam pengkajian yang
menggunakan lima parameter tanda vital yaitu nadi, tekanan darah sistolik,
frekuensi nafas, status kesadaran dan suhu tubuh untuk mendeteksi terjadinya
perburukan / kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari
sebelumnya.
4. Pediatric Early Warning system (PEWSS) adalah penggunaan skoring peringatan
dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini
terhadap pasien anak yang dirawat di rumah sakit
5. Sistim Skoring PEWSS adalah suatu sistim skoring dalam pengkajian yang
menggunakan parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan
alat bantu 02, denyut jantung, waktu pengisian kapiler, tekanan darah sistolik,,
tingkat kesadaran dan suhu untuk mendeteksi terjadinya perburukan kondisi
pasien yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
6. Blue Team / Team Code Blue adalah tim yang merupakan kelompok satuan kerja
di rumah sakit yang terdiri dari dokter dan perawat terlatih , secara cepat dan tepat
untuk melakukan identifikasi, menilai potensi kegawatan pasien dan dapat
mencegah terjadinya kegawatan serta mampu mengatasi kegawatan dan tindakan
resusitasi
7. Code Blue adalah terminology yang digunakan untuk kesiapsiagaan Blue Team
Rumah sakit bila diunit kerja terdapat pasien dalam kondisi gawat darurat
(misalnya kasus henti jantung dan henti napas)
8. Pasien gawat darurat adalah pasien yang secara mendadak berada dalam keadaan
sakit yang mengancam nyawanya dan memerlukan bantuan resusitasi segera
97
BAB II
RUANG LINGKUP
Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini yang dapat diartikan
sebagai rangkaian sistim komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak
awal yang diikuti dengan pengambilan keputusan selanjutnya. Deteksi dini
merupakan gambaran dan isyarat terjadinya perburukkan kondisi pasien baik dari
gangguan fungsi tubuh atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga menjadi kode yang
dapat membantu dalam mempersiapkan kejadian buruk yang mungkin akan terjadi.
Penilaian ini dapat mencegah terlambatnya penanganan pasien yang kondisinya
mengalami kegawatan. Penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan
Early Warning System Scoring.
Sistim Peringatan dini atau Early Warning System (EWS) bertujuan :
1. Standarisasi teknik deteksi dini perburukan kondisi pasien dan tingkat
perburukkan kondisi pasien di RS. Jiwa HB.Saanin
2. Terselenggaranya pemantauan, pencatatan dan penilaian deteksi dini
kegawatdaruratan di RS. Jiwa HB.Saanin
3. Terlaksananya pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat.
4. Terhindarnya kejadian yang tidak diharapkan dan menimbulkan dampak yang
dialami pasien gawat darurat dalam rangka keselamatan pasien
Dalam pelaksanaan EWS dirumah sakit diterapkan pada pasien di Rawat Jalan,
Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Rawat Inap dan Unit Pelayanan Intensive.
Panduan Early Warning System (EWS) atau system peringatan dini disusun sebagai
acuan bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas untuk melakukan deteksi dini atau
upaya mendeteksi adanya kegawat daruratan pada pasien yang dirawat di rumah
sakit jiwa, dengan meliputi ruang lingkup :
1. Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS)
2. Pediatric Early warning System (Padiatric Early Warning Sign)
3. Respon Klinis terhadap Early Warning System
98
BAB III
KEBIJAKAN
1. Perda Provinsi Sumatera Barat Nomor 2 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
atas Paraturan Daerah Provinsi Sumatera Barat Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Sumatera Barat
Kedudukan,susunan organisasi, tugas dan fungsi serta tata kerja unit pelaksana
teknis daerah Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
99
BAB IV
TATALAKSANA
Early Warning System (EWS) adalah sistim peringatan dini yang diartikan sebagai
rangkaian system komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi dini sejak awal yang
diikuti dengan pengambilan keputusan selanjutnya
Sistem peringatan dini merupakan acuan bagi dokter jaga dan perawat yang bertugas
dalam mendeteksi adanya kegawatdaruratan pada pasien yang dirawat dirumah sakit
dengan petunjuk umum sebagai berikut:
1. Early Warning System (EWS) dilakukan oleh perwat atau dokter jaga , tetapi tidak
menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika Perawat/ Dokter jaga khawatir, maka perawatan pasien harus tetap
ditingkatkan terlepas dari nilai skor yang ada
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak
akan memicu skor tinggi
4. Observasi dan pencatatan EWS dilakukan pada saat :
a) Asesmen awal
b) Setiap shift perawat
c) Pasien akan dipindahkan antar ruang perawatan
d) Pada saat terjadi perubahan kondisi secara klinis
e) Sebelum pasien dipulangkan dr Rumah sakit.
A. NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM (NEWSS)

1. NEWSS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
2. NEWSS dapat digunakan untuk assessment penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis dan menginisiasi respon klini yang tepat waktu dan sesuai
seperti pada pasien gagal jantung dan gagal paru sebelumnya akan
memperlihatkan tanda- tanda fisiologis diluar kisaran normal
3. NEWSS melengkapi penanganan kondisi kegawatan pada pasien (Code Blue).
NEWSS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal itu terjadi
4. NEWSS Tidak digunakan Pada :
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien Hamil
c. Pasien dengan PPOK
5. NEWSS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulan, pelayanan kesehatan
primer/ Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum
diterima rumah sakit tujuan .Dapat Juga digunakan untuk menentukan
penempatan pasien bila dalam kondisi yang meragukan , apakah bias dirawat
di ruang perawatan biasa ataukah perlu perawatan diruang HCU atau intensif.
6. Penilaian Nursing Early Warning Scoring System (NEWSS)
100
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 ≥ 30

Napas/
menit
Frekuensi ≤ 40 41-50 51-100 101- 111-129 ≥

Nadi/meni 110 130
t
Tekanan ≤ 70 71-80 81-100 101- 160- 200-220 >22

Darah 159 199 0
Sistolik
Tingkat Com Stupo Somnole Compo Apatis Acute

Kesadaran a r n s Confusiona
Mentis l State
Suhu ≤ 35 C 35,05- 36,05- 38,05 >38,5

36,0 C 38,0 C -
38,5C
Keterangan:
0-1 Pasien Kondisi stabil
2-3 Pengkajian ulang harus dilakukan oleh perawat primer / PJ

Shift.
Dilakukan penilaian ulang setiap 2 jam dan

didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien. Lapor
kepada Kepala ruangan/ dokter jaga bila ada peningkatan
skor untuk observasi lebih lanjut atau pindah keruang
intensif
4-5 Pengkajian harus dilakukan oleh perawat primer / PJ Shift.
Dilakukan penilaian ulang setiap 1 jam dan

didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien
dengan diketahui oleh Ka.ruangan / dokter jaga untuk
dilaporkan kepada DPJP untuk pindah segera keruangan
intensif
>6 Aktifkan Code Blue
101
B. PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS)

1. PEWS digunakan pada pasien anak / pediatrik ( saat lahir- 18 tahun )
2. PEWS dapat digunakan untuk asesmen penyakit akut , deteksi penurunan
klinis, meninisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai
3. PEWS tidak digunakan pada
a. Pasien anak lebih dari 18 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (tetralogy of fallot), syndrome VACTERL
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi
akut oleh first responder seperti pelayanan ambulan, pelayanan kesehatan
primer/ Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien
sebelum diterima rumah sakit tujuan .Dapat Juga digunakan untuk
menentukan penempatan pasien bila dalam kondisi yang meragukan , apakah
bias dirawat di ruang perawatan biasa ataukah perlu perawatan diruang HCU
atau intensif.
5. Pediatric Early Warning System (PEWS)
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan ≤ 10 11- 15 16-29 30-39 40-49 ≥ 50
(x/ menit)
Retraksi Normal Ringan Sedang Parah

dinding dada
Alat bantu O2 Tidak ≤2L ≤2L
Saturasi O2 ≤ 85% 86- 90- ≥ 94%

89% 93%
Denyut ≤ 50 51 - 69 70 - 110 - 130 - 149 ≥ 150

Jantung 109 129
(x/ menit)
Kapilari refil ≤2 mnt ≥ 2 mnt
Tekanan ≤ 80 81-89 90-119 120-129 130-139

Darah Sistolik(
mmhg)
Tingkat A V P/U
Kesadaran
Suhu ≤ 35 C 36-37 >38,5C
Warna kulit
Keterangan :
102
0–2 Penilaian setiap 4 jam  oservasi 4 jam kemudian, jika skor

tetap atau bertambah , maka pasien dirncanakan masuk ke
ruang intensif
3 Penilaian setiap 1-2 jam  kolaborasi dengan dokter jaga untuk

asesmen ulang serta melaporkan pasien ke DPJP dan rencana
masuk ke ruang intensif
4 Penilaian setiap 1 jam  kolaborasi dengan dokter jaga untuk

asesmen ulang dan segera memasukkan pasien ke ruang
intensif
≥5 Penilaian setiap 30 menit  koordinasi dengan Blue Team dan

dokter jaga untuk assesmen ulang dan persiapan masuk ruang
intensif
Nilai Normal Tanda- tanda Vital pada Anak
Respiratory Rate
Usia Heart Rate (x / menit)
(x/menit)
Bayi baru lahir (lahir- 100-180 40 - 60

1bulan)
Infant (1-12 bulan) 100 - 180 35 - 40
Toodle (13bulan-3 tahun) 70 - 110 25 - 30
Preschool (4-6 tahun) 70 -110 21 - 25
School Age (7-12 tahun) 70 -110 19 -21
Dolescent (13-19 tahun) 55 - 90 16 -18
C. RESPON KLINIS TERHADAP EARLY WARNING SYSTEM ( EWS)
Skor Monitoring Frekuensi Petugas Tindakan
0 Pershift Perawat Lanjutkan pemantauan dengan

skor NEWSS
1–4 4 – 6 jam Perawat  Beritahu kepala ruangan

jaga untuk melakukan penilaian
pasien ulang
 Kepala ruangan memutuskan
apakah perlu peningkatan
frekuensi pemantauan
 Informasikan hail penilaian
kepada dokter ruangan/
103
dokter jaga
5 – 6 atau Minimal 1 jam Perawat  Hubungi Blue team
1 jaga dan  Dokter ruangan menghubungi
parameter Dokter DPJP untuk pemberian
dengan Jaga terapi / Instruksi segera
nilai 3  Pertimbangkan ruangan
perawatan dengan fasilitas
pengawasan yang memadai
≥7 Pemantauan Blue  Menghubungi Tim Emergency
berkelanjutan Team Jaga
 DPJP di informasikan kondisi
pasien dan diharapkan
kedatangan dalam 30 menit
 Pertimbangan untuk
pemindahan pasien
keruangan perawatan intensif
104
BAB V
DOKUMENTASI
Dalam sistim penilaian dini atau Early warning system (NEWS), Setiap pasien
dipantau dan dilakukan pencatatan untuk kegawat daruratan, serta dilakukan
skoring / penilaian yang dituliskan dalam formulir khusus yang disimpan dalam
rekam medis pasien.
Formulir Khusus Terdiri dari :
1. Lembaran Observasi Nursing Early Warning Score (NEWS)

2. Lembaran Observasi Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Bila dari hasil penilaian / Skoring terjadi perburukan , maka penanganan oleh blue
team dan pencatatan selanjutnya dilakukan oleh blue team
105
106
107
108
BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Tindakan anestesi dan sedasi merupakan proses yag kompleks dan sering
dilaksanakan di rumah sakit. Tindakan anestesi dan sedasi memerlukan ;
pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh, perencanaan asuhan yang
terintegrasi, rehabilitasi, transfer ke ruang perawatan dan atau pemulangan.
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai
dari sedasi minimal hingga anestesi penuh. Tindakan sedasi ditandai dengan
hilangnya refleks pertahanan jalan nafas secara perlahan sepeti batuk dan
tersedak. Karena respon pasien terhadap tindakan sedasi dan anestesi berbeda-
beda secara individu dan memberikan efek yang Panjang, maka prosedur tersebut
harus dilakukan pengelolaan yang baik dan terintegrasi. Standar pelayanan
anestesi ini berlaku diarea manapun dalam rumah sakit yang menggunakan
anestesi dan sedasi riangan, meliputi IGD, Poliklinik non jiwa, dan unit kesehatan
gigi dan mulut.
II. DEFINISI
1. Anestesi adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh.
2. Anestesi Lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf (terutama nyeri)
secara reversible bila dikenakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar
cukup.
3. Sedasi adalah penggunaan agen-agen farmakologik untuk menghasilkan

depresi tingkat kesadaran secara cukup sehingga menimbulkan rasa
mengantuk dan menghilangkan kecemasan tanpa kehilangan komunikasi
verbal.
4. Sedasi Ringan adalah suatu keadaan dimana selama terinduksi obat, pasien
berespon normal terhadap perintah verbal. Walaupun fungsi kognitif dan
koordinasi terganggu, tetapi fungsi kardiovaskuler dan ventilasi tidak
dipengaruhi.
5. Sedasi Sedang adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-

obatan dimana pasien masih dapat merespon instruksi verbal ataupun
rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi
jalan nafas dan pernafasan spontan pasien tetap mencukupi. Fungsi
kardiovaskular tetap diawasi.
109
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelaksanaan pelayanan anestesi dan bedah di Rumah Sakit

Jiwa Prof HB. Saanin Padang adalah pelayanan anestesi lokal dan pelayanan sedasi
ringan-sedang meliputi :
1. Penanganan pasien jiwa gaduh gelisah.

2. Penanganan status epileptikus pada pasien anak dan dewasa.
3. Anestesi lokal pada penjahitan luka (bedah minor).
4. Anestesi lokal pada pencabutan gigi.
110
BAB III
KEBIJAKAN
1. Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi,sedasi, moderat dan dalam untuk

memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi
dan perundang-undangan
1) Rumah sakit memberikan pelayanan anestesi (lokal), sedasi (ringan – sedang
dan dalam) dan pembedahan yang memerlukan :
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh.
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi.
c. Pemantauan yang terus menerus.
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria tertentu.
e. Rehabilitasi
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan
2) Pelayanan anestesi dan sedasi memenuhi kebutuhan pasien
3) Pelayanan anestesi (lokal), sedasi (ringan – sedang) dan pembedahan tersedia
24 jam 7 hari sesuai dengan kebutuhan pasien.
4) Pelayanan Anastesi dalam untuk tindakan ECT dilakukan pada jam 08.00-
14.00 WIB
2. Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anastesi, sedasi, moderat
dan dalam.
1) Pemberian anestesi lokal dan sedasi pada pasien dilakukan seragam dan sama
di semua tempat di rumah sakit
2) Penanggung jawab pemberian anestesi lokal dan sedasi (ringan - sedang)
adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis jiwa, dan dokter spesialis
non jiwa (anak, neurologi, penyakit dalam)
3) Penanggungjawab pemberian anestesi dan sedasi pada tindakan Electro
Convulsive Therapy (ECT) adalah dokter spesialis Anestesi atau Pranata
Anestesi
3. Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
1) Keseragaman dalam pelayanan sedasi ringan - dalam sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis melakukan sedasi ringan - dalam
meliputi :
a. Pelayanan sedasi ringan - dalam diberikan di area : ruang IGD, dan Rawat
Inap
b. Kualifikasi penanggungjawab pemberian sedasi (ringan - sedang) adalah :
 dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis jiwa, dan dokter spesialis non
jiwa (anak, neurologi, penyakit dalam).
 Penanggungjawab pemberian sedasi dalam pada tindakan ECT atau
( Electro Compulsif Therapy ) adalah dokter Spesialis Anestesi
c. Pelaksanaan persetujuan medis ( informed consent )pada prosedur dan
sedasinya.
d. Keseragaman pemberian sedasi ringan- dalam pada populasi anak, dewasa
dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya.
e. Peralatan medis dan obat emergensi yang digunakan adalah meliputi:
 Peralatan : spuit disposable, disinfektan, oksigen, ambubag, infus set,
abbocath, cairan Ringer laktat atau NaCl 0,9%, laringoskop, pipa
endotrakeal, adrenalin, difenhidramin, dan metilprednisolon
 Obat yang dipakai adalah :
 Sedasi Intravena : Diazepam dan phenobarbital
 Anestesi lokal : Lidokain
 Anestesi topikal : Kloretil
 Pemantauan atau monitoring dilakukan sebelum dan setelah
pemberian sedasi berupa : monitoring vital sign, alergi, dan risiko
komplikasi.
2) Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan digunakan sesuai jenis sedasi, usia dan kondisi pasien.
3) PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup
lanjut ( advance ) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan.
111
4. Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi

moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
1) Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat
dan dalam harus kompeten dalam:
a. Teknik dan berbagai cara sedasi
b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaan zat reversal (antidot)
c. Persyaratan pemantauan pasien dan
d. Bertindak jika ada komplikasi
2) Profesi Pemberian Asuhan (PPA) yang bertanggungjawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi :
a. pemantauan yang diperlukan
b. bertindak jika ada komlikasi
c. c.Penggunaan zat reversal (antidot)
d. Kriteria pemulihan
3) Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat
di file kepegawaian
5. Rumah sakit menetapkan panduan praktek klinis untuk pelayan sedasi moderat
dan dalam.
1) Pengkajian prasedasi dicatat dalam rekam medis meliputi :
a. Identifikasi permasalahan saluran nafas yang akan mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c. Merencanakan jenis sedasi yang diberikan dan dosis yang diperlukan
pasien berdasarkan prosedur yang berlaku
d. Pemberian dilakukan secara aman
e. Menyimpulkan temuan hasil monitoring pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan
2) Rumah sakit menerapkan pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan
sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan dicatat dalam
rekam medis.
3) Kriteria pemulihan pemberian sesi moderat dan sedasi dalam pada tindakan
ECT digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih untuk ditransfer ke ruangan rawat inap.
6. PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra anestesi dan pra induksi pada tindakan ECT
a. Pengkajian pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang dilakukan
anestesi.
b. Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi
ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
c. Pengkajian Pra anestesi dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis, didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
7. Resiko, manfaat dan alternatif tindakan sedasi atau anasthesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai perudang-undangan
a. Rumah sakit menerapkan pemberian informasi kepada pasien atau keluarga
atau pihak yang memberikan keputusan tentang
jenis,resiko,manfaat,alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau
anestesi
b. Pemberian Informasi dilakukan oleh PPA yang akan memberikan tindakan
sedasi atau anestesi, pada tindakan ECT pemeberian informasi
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anestesi atau
sedasi.
8. Pemantauan status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi
dipantau sesuai Panduan Praktek Klinis dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
a. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status pranestesi pasien, anestesi yang digunakan, dan
prosedur pembedahan yang dilakukan.
b. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktek klinis
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis
c. Status Pasca anastesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
112
dipindahkan atau dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yangkompeten

dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
d. Rumah sakit menerapkan pemantauan pasien pasca anestesi baik
diruang intensif maupun diruang pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medik
e. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau pemantauan pemulihan
dihentikan.
f. Waktu dimulai dan dihentikan pemulihan dicatat dalam rekam medik.
9. Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasarkan atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis
a. Rumah sakit menerapkan pengkajian pra bedah pasien yang akan di operasi
oleh DPJP.
b. Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur atau tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan dalam ekam medik.
c. Resiko, mamfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan
pasien / keluarga atau pihak lain yang berwenang memberikan keputusan.
d. Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien, keluarga,
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, resiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi kepada pasien dan keluarga atau mereka yang berwenang
memberikan keputusan.
e. Pemberian Informasi dilakukan oleh dokterpenanggung jawab pelayanan(DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
f. Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
g. Laporan operasi memuat :
 Diagnosis pascaoperasi
 Nama dokter dan asistennya
 Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
 Ada dan tidak ada komplikasi
 Nomor pendaftaran alat yang dipasang
 Tanggal,waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
h. Laporan operasi tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindahkan ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
i. Rencana asuhan pasca operasi di susun ,ditetapkan dan dicatat dalam rekam
medis
j. Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
k. Rencana asuhan pascaoperasi termasuk,rencana asuhan medis, keperawatan
oleh PPA lainnya berdasarkan atas kebutuhan pasien
l. Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
113
BAB IV
TATALAKSANA
A. Penanganan Pasien Jiwa Gaduh Gelisah

1. Lakukan tindakan menenangkan pasien secara persuasif dengan menjelaskan
kondisi pasien saat ini.
2. Lakukan penilaian gaduh gelisah berdasarkan PANSS-EC (The Positive and
Negative Syndrome scale- Excited Component)
3. Bila nilai SALAH SATU atau LEBIH KOMPONEN PANSS-EC adalah 5,
lakukan:
a. Tindakan persuasif dengan menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akan
dilakukan fiksasi atau pengekangan sementara untuk pemberian obat
injeksi/suntikan.
b. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital minimal tekanan darah ( Tekanan
darah sistolik ≥ 100mmHg)
c. Berikan salah satu obat ANTI PSIKOTIK (short acting injection) dibawah ini:
 Haloperidol, dosis 5 mg/injeksi, intramuskular atau intravena, dapat
diulang setiap 30 menit jika pasien masih gelisah (dosis maksimum 20
mg/hari) ATAU
 Olanzapine, dosis 10 mg/injeksi, intramuskular, dapat diulang setiap 2
jam (dosis maksimum 30 mg/hari) ATAU
 Aripriprazol, dosis 9,75 mg/injeksi (dosis maksimum 29,25 mg/hari),
intramuskular.
4. Bila nilai SALAH SATU atau LEBIH KOMPONEN PANSS-EC adalah 6
dilakukan pemberian injeksi kombinasi yaitu salah satu ANTI PSIKOTIK
(short acting injection) dengan BENZODIAZEPINE secara bersamaan.
Benzodiazepin yang diberikan adalah : DIAZEPAM, dosis 10 mg/injeksi,
intramuskular atau intravena (dosis maksimum 30 mg/hari)
5. Lakukan monitoring vital sign jika diazepam diberikan secara intravena.
B. Penanganan Status Epileptikus Pada Pasien Dewasa

1. Pemberian obat-obatan sedasi pada status epileptikus harus mengikuti stadium
penatalaksanaan status epileptikus sebagai berikut;
 Stadium 1 (0-10 menit)
- Pertahankan patensi jalan napas dengan resusitasi
- Berikan Oksigenasi yang adekuat sesuai dengan saturasi oksigen dan
atau analisa gas darah
- Periksa fungsi kardiorespirasi
- Pasang akses intra vena dan berikan cairan infus sesuai indikasi
- Lakukan monitoring tanda vital dan kesadaran pasien
- Pertimbangkan kondisi non epileptic
- Terapi antiepilepsi emergensi
- Lakukan pemeriksaan emergensi( lihat poin dibawah)
- Berikan glukosa (D50%) dan/atau thiamin IV bila ada kecurigaan
penyalahgunaan alkohol
- Pastikan etiologi
- Siapkan untuk transfer ke HCU atau ruang rawat intensif
- Identifikasi dan terapi komplikasi medis yang terjadi
- Perawatan intensif dengan monitoring EKG dan EEG
- Berikan anti epilepsi jangka panjang
- Bila tatalaksana dan sarana tidak mendukung, persiapkan pasien untuk
dirujuk ke rumah sakit yang memilki fasilitas dan tenaga yang
mendukung
2. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan sebelum tatalaksana adalah
pemeriksaan saturasi oksigen dan kardiorespirasi, darah rutin, glukosa, fungsi
hati, fungsi ginjal, dan analisa gas darah, foto thorak pada pasien diatas 40
tahun atau atas indikasi medis lainnya.
3. Pemberian obat sedasi pada status epileptikus (SE) adalah :
114
- Diazepam diberikan 10-20 mg perektal, dapat diulangi 15 menit kemudian

bila kejang masih berlanjut dapat diberikan melalui akses intravena
- Lorazepam dapat diberikan 0,1 mg/kg BB (dapat diberikan 4 mg bolus
intravena), dapat diulangi satu kali setelah 10-20 menit
- Bila kejang masih berlanjut dapat diberikan Fenitoin dengan dosis 15-18
mg/kg BB dengan kecepatan pemberian 50 mg / menit dan atau bolus
phenobarbital 10-15 mg/kg bb IV dengan kecepatan pemberian 100
mg/menit
- Bila kejang masih berlanjut maka dapat diberikan Midazolam 0,1-0,2
mg/kg BB bolus intravena ,dilanjutkan 0,05-0,5 mg/kg BB /Jam sampai
SE Terkontrol
- Apabila SE tidak terkontrol atau tidak tersedianya sarana dan obat-obatan,
segera persiapkan pasien untuk dirujuk kerumah sakit yang memilik
fasilitas yang lebih lengkap.
4. Pengawasan Penggunaan Obat-obat sedasi dan OAE dilakukan melalui
observasi/monitoring dan pencatatan terhadap tanda-tanda vital, status
kesadaran, fungsi kardiorespirasi setiap 15 menit. Pencatatan yang dilakukan
oleh perawat harus selalu dilaporkan pada dokter yang menatalaksana untuk
dievaluasi.
C. Penanganan Status Epileptikus Pada Pasien Anak

1. Berikan oksigen 1-2 L/ menit.
2. Bila belum terpasang akses intravena dan pasien masih kejang saat tiba di RS
dapat diberikan diazepam per rektal ulangan satu kali sambil mencari akses
intravena. Sebelum dipasang cairan intravena, sebaiknya dilakukan
pengambilan darah untuk pemeriksaan darah tepi, elektrolit, dan gula darah
sesuai indikasi
3. Bila terpasang cairan intravena, berikan fenitoin IV dengan dosis 20 mg/kg
dilarutkan dalam NaCl 0,9% diberikan perlahan dengan kecepatan pemberian
50 mg/menit.
4. Bila kejang belum teratasi, dapat diberikan tambahan fenitoin IV 10mg/kgBB.
5. Bila kejang teratasi, lanjutkan pemberian fenitoin IV setelah 12 jam kemudian
dengan rumatan 5-7mg/kgBB
6. Bila kejang belum teratasi, berikan fenobarbital IV dengan dosis maksimum 15-
20 mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 100mg/menit.
7. Awasi dan atasi kelainan metabolik yang ada.
8. Bila kejang berhenti, lanjutkan dengan pemberian fenobarbital IV rumatan 4-
5mg/kg setelah 12 jam kemudian
9. Bila kejang belum berhenti atau tidak tersedianya sarana dan obat-obatan
segera persiapkan pasien untuk dirujuk kerumah sakit yang memiliki fasilitas
lebih lengkap
10. Lakukan monitoring dan pencatatan terhadap tanda-tanda vital, status kesadaran,
fungsi kardiorespirasi terhadap pasien setiap 15 menit
11. Pencatatan yang dilakukan oleh perawat dicatat dalam rekam medis dan
dilaporkan pada dokter yang menatalaksana untuk dievaluasi.
D. Anestesi Lokal pada Pencabutan Gigi

Sebelum melakukan pencabutan gigi, petugas menanyakan apakah pasien
memiliki riwayat hipertensi atau diabetes mellitus dan dilakukan pemeriksaan
tekanan darah bagi pasien hipertensi dan pemeriksaan gula darah bagi pasien
diabetes mellitus.
Setelah meminta informed consent kepada pasien, dokter/petugas melakukan
tindakan aseptik dan antiseptik, dan mempersiapkan anestesi yang akan diberikan.
Setelah pemberian anestesi dilakukan tes sonde, kemudian dilakukan pencabutan
gigi. Setelah dipastikan tidak ada gigi yang tersisa kemudian dilakukan
pembersihan dan pemasangan tampon.
E. Anestesi Lokal Pada Penjahitan Luka (Bedah Minor)

Sebelum melakukan tindakan penjahitan luka (bedah minor),
dokter/petugas memberikan informasi maksud dan tujuan tindakan kepada
pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan pasien/keluarga pasien
(informed consent).
Setelah melakukan tindakan aseptik dan antiseptik, dokter/petugas
memasukkan obat anestesi local (lidocain) pada area sekitar tindakan dan
115
membersihkan luka, memeriksa kedalaman luka, adanya benda asing dan

perdarahan lalu menjahit luka. Setelah selesai, luka ditutup dengan kasa steril.
4. Monitoring Pemberian Sedasi dan Anestesi Lokal
Setiap pasien yang akan mendapatkan obat sedasi dan anestesi lokal
dilakukan pemonitoran terhadap fungsi fisiologisnya berupa vital sign, alergi, dan
risiko komplikasi yang mungkin terjadi. Pemonitoran tersebut dicatat dalam rekam
medis pasien. Pemonitoran dilakukan sebelum dan setelah pemberian sedasi atau
anestesi lokal dalam bentuk formulir. Monitoring pemberian diazepam intravena
pada status epileptikus pada anak dan dewasa setiap 15 menit. Monitoring
pemberian anestesi lokal dilakukan selama 15-30 menit setelah dilakukannya
tindakan, yang dimonitor oleh perawat ruangan.
116
BAB V
DOKUMENTASI
Untuk menjamin mutu pelayanan, maka disusunlah Panduan Pelayanan

Anestesi dan Bedah bagi seluruh unit terkait di Rumah Sakit Jiwa Prof HB. Saanin
Padang ini dalam melaksanakan pelayanan anestesi dan bedah sehingga pelayanan
anestesi dan bedah di Rumah Sakit Jiwa Prof HB. Saanin Padang dapat dilaksanakan
secara seragam bagi pasien di seluruh unit terkait yang ada di Rumah Sakit Jiwa Prof
HB. Saanin Padang.
Format yang digunakan dalam Pelayanan Anestesi dan Bedah adalah sebagai berikut:
1. Format Informed Consent
1. Format Pengkajian Pra-Sedasi, Pascasedasi, Pra-Anestesi Dan Pascaanestesi
2. Format monitoring Pemberian Sedasi dan Anestesi Bedah
3. Format Edukasi Jenis Tindakan, Risiko Tindakan Dalam Formulir Pendidikan
Pasien Dan Keluarga Terintegrasi
117
FORMULIR MONITORING
PEMBERIAN SEDASI dan ANESTESI LOKAL
Nama Pasien :
Tempat/ Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Diagnosis :
Jenis : Anestesi / Sedasi
Obat dan cara pemberian :
Ja Kesadar Tekan Frekue Frekue Suh Aler Efek

Pember m an an nsi nsi u gi sampi
ian Darah Nafas Nadi ng
Sebel
…… um
Sesud
ah

Sebel
…… um
Sesud
ah

Sebel
…… um
Sesud
ah
Evaluasi dan kesimpulan jika ada temuan dalam monitoring :

………………………………………
Perawat
..............
118
LAPORAN PEMBEDAHAN RM.PM 91

RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Nama Pasien :
LAPORAN PEMBEDAHAN
No.RM :
(identitas pasien diisi dengan lengkap)
Tanggal Lahir :
Tanggal Pembedahan : Jam :
□ Kecil □ Sedang □ Besar
Macam Pembedahan (ceklist
□ Berencana □ Gawat Darurat
seseuai pilihan)
□ Bersih □ Bersih Tercemar □ Tercemar □ Kotor
Diagnosa Pra Bedah :
Tindakan Pembedahan :
Diagnosa Pasca Bedah :
Lama
Cara Pembiusan Mulai Selesai
Petugas Pembedahan
Posisi Pasien : Jam Menit
Dokter :
Asisten :
URAIAN PEMBEDAHAN :
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
KOMPLIKASI (Diisi Jika ada)
Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat □ Ada…………… □ Tidak ada
transfusi : cc
Jaringan dikirim ke Patologi (ceklis pilihan sesuai) : □ Ya □ Tidak
Petugas (Nama dan Tanda Tangan)
Dokter Asisten
(…….........................................................) (…….........................................................)
119
120
BAB I
DEFINISI
 Manajemen Pelayanan Pasien adalah Suatu proses kolaboratif untuk asesmen,

perencanaan, fasilitas, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi untuk
pemenuhan kebutuhan komprehensif pasien dan keluarganya melalui komunikasi
dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil asuhan pasien yang
bermutu dengan biaya yang efektif.
 Manajemen Pelayanan Pasien (MPP) /case manager adalah propesional yang
secara kolaboratif melakukan komunikasi dalam proses asesmen fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk jenis pelayanan dalam rangka
memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang
menyeluruh (komprehensif) dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
untuk memperoleh hasil yang bermutu dengan biaya yang efektif.
121
BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAYANAN FOKUS PADA PASIEN (PATIENT CENTERED CARE)
Manajemen pelayanan pasien bersumber dari konsep pelayanan fokus pada
pasien (PFP), sehingga pelaksanaan tugas manager pelayanan adalah
meningkatkan pelayanan berfokus pasien.
Inti konsep pelayanan berfokus pasien (PFP) terdiri dari 4 elemen :
1. Martabat dan Respek.
 Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan, menghormati dan menghargai
pandangan dan pilihan pasien serta keluarga.
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien dan
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
 Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi
secara lengkap dengan pasien dan keluarga
 Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat.
3. Partisipasi Pasien dan Keluarga
 Pasien dan keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam
asuhan dan pengambilan keputusan serta pilihan mereka
4. Kolaborasi / kerjasama.
 Pasien dan keluarga adalah mitra pemberi pelayanan kesehatan. Pemberi
pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pasien dan keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program.
Tujuan Umum :
Mewujudkan pelayanan berfokus pada pasien dalam rangka meningkatkan
mutu rumah sakit.
Tujuan khusus:
 Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan yang dialaminya
 Meningkatkan sinergisitas pelayanan pemberi asuhan di Rumah Sakit
 Meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit
B. Fungsi Manager Pelayanan Pasien (MPP)

1. Kontinuitas Pelayanan
Menjaga kontinuitas pelayanan dalam pola asuhan terintegrasi dan pelayanan
berfokus pasien.
2. Koordinasi dan Kolaborasi
MPP berkoordinasi dan berkolaborasi dengan DPJP dan PPA lainnya, serta
manajemen rumah sakit
3. Hubungan dengan pasien
Memiliki hubungan yang kondusif dengan pasien dan keluarga agar proses
pelayanan dapat memenuhi kebutuhan mereka.
4. Skrining pasien
MPP melakukan skrining pasien, kelompok: anak, usia lanjut, penyakit kronis,
resiko tinggi, kasus komplek dengan hasil asuhan yang tidak mudah.
C. KUALIFIKASI DAN PELATIHAN

1. Kualifikasi:
a. Dokter
122
 Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dalam pelayanan klinis di rumah

sakit
 Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1 tahun.
b. Perawat
 Pendidikan minimal SI Ners.
 Memiliki pengalaman klinis sebagai Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
minimal 3 tahun.
 Memiliki pengalaman sebagai kepala ruangan rawat minimal 2 tahun.
2. Pelatihan
a. Pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dengan
penyusunan dan penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yang terdiri dari
Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis (Clinical Pathway), Algoritme, Protokol,
Standing order.
b. Pelatihan Pelayanan Fokus pada Pasien (PFP) / Patient Centered Care
(PCC).
c. Pelatihan tentang Perasuransian, Jaminan Kesehatan Nasional, INA-CBG’s
(Indonesia case base grops). INA-CBG’s adalah sebuah model pembayaran
yang digunakan BPJS kesehatan untuk mengganti klaim yang ditagihkan
oleh rumah sakit. Merupakan sistem pembayaran dengan sistem paket
berdasarkan paket yang diderita pasien.
d. Pelatihan tentang perencanaan pulang (Discharge planning) untuk
kontinuitas pelayanan
e. Pelatihan Manajemen Risiko
f. Pelatihan untuk meningkatkan soft skil (pengetahuan aspek psiko-sosial,
hubungan interpersonal, komunikasi, dsb)
D. PERAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen dan dengan fungsi sebagai berikut:
4. Asesmen untuk managemen pelayanan pasien
5. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien
6. Komunikasi dan koordinasi
7. Edukasi dan advokasi
8. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
E. MANFAAT MPP UNTUK RUMAH SAKIT

MPP dalam managemen pelayanan pasien akan memberikan manfaat sebagai
berikut:
 Peningkatan mutu pelayanan
 Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga terhadap layanan rumah sakit
yang diterimanya
 Pasien mendapatkan asuhan sesuai dengan kebutuhannya
 Penurunan waktu lamanya perawatan
 Pencegahan hari rawat yang tidak perlu
 Penurunan Readmisi ke rumah sakit
 Membantu proses Evaluasi penerapan alur klinis ( Clinical Pathway)
F. KEUNTUNGAN MANAGER PELAYANAN PASIEN (MPP) di Rumah Sakit

Bagi rumah sakit adanya Manager Pelayanan Pasien (MPP) dapat memberikan
keuntungan sebagai berikut:
1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatanan pelayanan kesehatan
4. Klien dan keluarga mengetahui siapa yang harus dihubungi untuk bantuan.
123
G. TANGGUNG JAWAB
1. Manager Pelayanan Pasien bertanggung jawab ke Direktur melalui Kepala
Bidang Pelayanan Medis.
2. Bertanggung jawab mengevaluasi pelaksanaan kepatuhan PPA terhadap
pelaksanaan clinical patway.
3. Bertanggung jawab memverifikasi dan menginformasikan kepada PPA
kelengkapan pengisian form masing-masing PPA yang ada dalam status rawat
inap yang menjadi tanggung jawabnya.
4. Bertanggung jawab berkolaborasi dengan DPJP tentang terlaksananya
pelayanan DPJP baik rawat inap maupun rawat jalan.
5. Bertanggung jawab melakukan edukasi keluarga bila diminta oleh petugas
rawat inap dan rawat jalan.
6. Bertanggung jawab memberikan solusi problem solving yang disampaikan oleh
petugas rawat inap maupun rawat jalan
7. Bertanggung jawab dalam mengkoordinir rapat TIM PPA
H. DIAGRAM KOORDINASI – INTEGRASI – KONTINUITAS PELAYANAN
I. EVALUASI KINERJA MPP

1. MPP menyampaikan laporan kepada direktur per semester
2. MPP memberikan laporan ke Komite Mutu terkait kepatuhan CP
J. KESINAMBUNGAN DAN KOORDINASI PELAYANAN

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, Rumah sakit harus
menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien
(MPP), pimpinan unit dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di
beberapa tempat :
a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan
c. Pelayanan rawat jalan
d. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain

seperti panduan praktek klinis, alur klinis / clinical pathways, rencana asuhan,
format rujukan, daftar tilik / check list lain dan sebagainya. Diperlukan regulasi
untuk koordinasi tersebut.
124
BAB III
KEBIJAKAN
 Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 37 tahun 2021 tentang

 SK Direktur Nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022 tentang Perberlakuan Pedoman
 SK Direktur Nomor 800/96/HK-KP/1-2020 Tentang Penunjukan Case Manager
(Manager Pelayanan Pasien)
125
BAB IV
TATA LAKSANA
Pelaksanaan Managemen Pelayanan Pasien ( MPP ):

1. Identifikasi, seleksi/skrining pasien yang membutuhkan manajemen
pelayanan pasien, pada waktu admisi, atau bila dibutuhkan pada waktu di ruang
rawat inap, berdasarkan pasien yang meliputi :
 Usia
 Pasien dengan fungsi kognitif rendah
 Pasien dengan risiko tinggi
 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yang
tinggi.
 Potensi komplain tinggi
 Pasien dengan riwayat penggunaan alat medis dimasa lalu
 Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial:
terlantar, tinggal sendiri, narkoba
 Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
 Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya masalah finansial
 Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
 Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan
2. Setelah pasien ditentukan sebagai klien MPP, maka dilakukan asesmen

untuk manajemen pelayanan pasien yang meliputi :
 Fisik, Fungsional, Kognitif, Kekuatan/Kemampuan kemandirian
 Riwayat Kesehatan
 Perilaku psiko-spritual-sosio-kultural
 Kesehatan mental dan kognitif
 Lingkungan dan tempat tinggal
 Dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
 Finansial
 Status asuransi
 Riwayat pengguna obat alternatif
 Riwayat trauma, kekerasan
 Pemahaman tentang kesehatan
 Harapan terhadap hasil asuhan
 Discarge planing
Data asesmen diperoleh melalui antara lain
 Wawancara pasien, keluarga, pemberi asuhan
 Asesmen awal saat admisi rawat inap, asesmen secara intermiten “ angoing”
selama dirawat
 Komunikasi dengan dokter,PPA
 Rekam Medis
3. Identifikasi Masalah dan Kesempatan
Lakukan kegiatan identifikasi masalah dan kesempatan antara lain:
 Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
 Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan norma yang
digunakan.
 Ketidakpatuhan pasien
 Edukasi kurang memadai atau pemahaman yang belum memadai tentang
proses penyakit, kondisi terkini dan pengobatan
 Kurangnya dukungan keluarga
4. Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien
126
MPP harus segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjangn

sasaran manajemen maupun kebutuhan berjalan/on going, sehingga dapat
menyusun strategi dan sasaran majemen pelayanan pasien untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, Untuk itu:
 Pahami dan pastikan diagnosis pasien prognosis kebutuhan asuhan, sasaran
hasil asuhan
 Validasi sasaran terukur dan indikator dalam kerangka waktu yang spesifik,
antara lain dalam akses ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu
asuhan
 Rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk
pengambilan keputusan
 Rencanakan partisifasi pasien dan keluarga dalam asuhan, termasuk
persetujuan akan kemungkinan perubahan rencana.
 Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik.
5. Monitoring
MPP melakukan asesmen untuk menilai respon pasien terhadap pemberian/
pelaksanaan rencana asuhan:
 Mencatat perjalanan/ perkembangan, kolaborasi dengan pasien, keluarga,
pemberi asuhan, Tim PPA dan pemangku kepentingan lain, sehingga dapat
dinilai respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
 Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan yang memadai, dipahami
dan diterima pasien serta keluarga.
 Pahami dan sadari akan kebutuhan revis rencana asuhan, kendala pelayanan.
6. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, Kolaborasi

MPP memfasilitasi koordinasi, komunikasi, dan kolaborasi antar pasien dengan
pemangku kepentingan lainnya untuk mencapai sasaran dan memaksimalkan
hasil positif asuhan pasien.
 Peran MPP sesuai kebijakan yang ada dan memadai baik terhadap pelayanan
pasien maupun terhadap pemangku kepentingan lain dalam rumah sakit.
 Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pasien,
membantu asuhan terintegrasi oleh PPA.
 Jaga privasi pasien dalam kolaborasi
 Gunakan mediasi dan negosiasi untuk meningkatkan komunikasi, koordinasi,
dan kolaborasi dalam mengatasi perbedaan pandangan
 Koordinasikan rencana pemulangan pasien dengan pelayanan pasca rawat.
7. Advokasi
MPP memberikan advokasi pada pelaksanan pelayanan, manfaat administrasi,
pengambilan keputusan. Untuk itu:
 MPP menyampaikan, mendiskusikan dengan PPA dan staf lain tentang
kebutuhan, kemampuan dan sasaran pasien.
 Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi
dengan PPA atau pemangku kepentingan terkait.
 Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
 Mengenali, mencegahdan menghindari disparitas untuk mengakses mutu dan
hasil pelayanan terkait dengan ras, etnik, agama, gender, latar belakang
budaya, status pernikahan, umur, disabilitas fisik -mental – kognitif.
 Melakukan advokasi untuk pemenuhan kebutuhan pelayanan yang
berkembangan/ bertambah karena perubahan kondisi.
8. Hasil Pelayanan
MPP memaksimalkan kesehatan welliness pasien safety, adaptasi terhadap
perubahan self care, kepuasan dan efisiensi biaya.
127
 Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran.

 Catat keberhasilan, kualitas, kendala biaya efektif dari intervensi MPP dalam
mencapai sasaran asuhan pasien
 Nilai dan buat laporan tentang dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien.
9. Kompetensi Budaya – cultural competence MPP

MPP memahami dan tanggap terhadap beragam budaya populasi dimana pasien
berasal dan kekhasan profilnya.
 MPP memahami berbagai informasi tentang keberagaman budaya,
berkomunikasi secara efektif, bermartabat dan sensitif dalam konteks budaya
yang bersangkutan.
 Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yang
memadai
10. Manajemen Sumber Daya

MPP mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu keselamatan, akses, efektifitas
biaya dalam proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya untuk
asuhan pasien, Untuk itu:
 Catat pemeriksaan/pelayanan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan pasien
dan rencana pelayanan.
 Catat komunikasi pasien dengan PPA dalam proses transisi/ perpindahan
secara internal maupun eksternal dan perubahan kondisi pasien.
 Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien, termasuk pemeriksaan keluar/outsource.
11. Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit yang berlaku.
 Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
antara lain:
 Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
 Telah terlaksananya transisi ke fasilitas pelayanan lain
 Pasien menolak manajemen pelayanan pasien.
 Tercapainya persetujuan pengakhiran pelaksanaan manjemen pelayanan
pasien dengan pasien maupun pemangku kepentingan lain
 Dokumentasikan proses pengakhiran tersebut
128
BAB V
DOKUMENTASI
MPP mendokumentasikan kegiatan managemen pelayanan pasien dalam formulir

asesmen manager pelayanan pasien.
1. Form A Evaluasi awal MPP
 Form A dicatat antara lain: Identifikasi/skrining pasien, asesmen untuk
managemen pelayanan pasien, Identifikasi masalah, resiko kesempatan
2. Form B Catatan Implementasi MPP
 Pelaksanaan rencana managemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, Advokasi, hasil pelayanan, terminasi
managemen pelayanan pasien
129
130
131
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
132
Untuk mengoptimalkan hak pasien dalam pemberian pelayanan yang berfokus

pada pasien dimulai dengan menetapkan hak dan kewajiban pasien, kemudian
melakukan edukasi pada pasien/keluarga serta staf tentang hak dan kewajiban
tersebut. Pasien/keluarga diberi informasi tentang hak dan kewajiban mereka dan
bagaimana harus bersikap. Para staf juga dididik untuk mengerti dan menghormati
kepercayaan, nilai-nilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian
serta hormat, guna menjaga martabat dan nilai dari pesien.
Kewajiban rumah sakit untuk menghormati dan melindungi hak pasien dengan
memberlakukan peraturan dan standar rumah sakit melakukan pelayanan yang
berorientasi pada hak dan kepentingan pasien serta melakukan monitoring dan
evaluasi penerapannya. Proses yang harus dilakukan dalam rangka melindungi hak
pasien dan keluarga termasuk didalamnya adalah :
1. Melakukan identifikasi, melindungi, dan mengoptimalkan hak pasien.
2. Memberitahu pasien tentang hak mereka.
3. Melibatkan keluarga pasien bila kondisi memungkinkan dalam
pengambilan keputusan tentang pelayanan pasien.
4. Mendapatkan persetujuan tindakan (Informed Consent)
5. Mendidik staf tentang hak dan kewajiban pasien.
B. DEFINISI
1. Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan
pribadinya, sesuai dengan keadilan, moralitas dan legalitas.
2. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dan tidak boleh bila tidak
dilaksanakan.
3. General Consent atau Persetujuan Umum adalah pernyataan kesepakatan
yang diberikan oleh pasien terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat
umum.
4. Informed Consent : pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang
(pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)
terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang
dimaksud.
5. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
6. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter
gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
7. Keluarga adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Ayah:
- Ayah kandung
- Termasuk ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Ibu:
- Ibu kandung
- Termasuk ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Suami:
- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Istri:
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
133
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri perlindungan

hak keluarga dapat diberikan kepada salah satu dari istri.
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup Panduan Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga :
134
1) Panduan Hak Dan Kewajiban Pasien Di Rumah Sakit

2) Panduan Pemberian Informasi Dan Edukasi
3) Panduan Pelayanan Kerohanian
4) Panduan Menjaga Kerahasiaan Informasi Pasien
5) Panduan Perlindungan Harta Benda Pasien
6) Panduan Perlindungan Pasien Dari Kekerasan Fisik
7) Panduan Pasien Dalam Second Opinion
8) Panduan Pengaduan Pasien
9) Panduan Pemberian General Consent
10) Panduan Pemberian Informed Consent
2. Prinsip Dalam Pelayanan Kesehatan:

a) Bahwa upaya kesehatan yang semula dititik beratkan pada upaya
penyembuhan penderita, secara berangsur-angsur berkembang kearah
keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh.
b) Bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi
seluruh masyarakat perlu adanya perlindungan hak pasien dan keluarga.
c) Bahwa keberhasilan pembangunan di berbagai bidangdan kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi telah meningkatkan taraf kesejahteraan
masyarakat dan kesadaran akan hidup sehat.
d) Bahwa meningkatnya kebutuhan pelayanan dan pemerataan yang
mencakup tenaga, sarana, prasarana baik jumlah maupun mutu.
e) Bahwa pelayanan kesehatan amat penting apabila dihadapkan pada pasien
yang sangat membutuhkan pelayanan kesehatan dengan baik dan dapat
memuaskan para pasien.
f) Perlindungan merupakan hal yang essensial dalam kehidupan karena
merupakan sifat yang melekat pada setiap hak yang dimiliki.
g) Bahwa seseorang dapat menuntut haknya apabila telah memenuhi
kewajibannya, oleh karena itu kewajiban menjadi hak yang paling utama
dilakukan.
h) Bahwa perlindungan bagi tenaga kesehatan maupun pasien merupakan hal
yang bersifat timbal balik artinya pihak-pihak tersebut dapat terlindungi
atas hak-haknya bila melakukan kewajibannya.
i) Bahwa dalam kondisi tertentu pasien tidak memiliki kemampuan untuk
mendapatkan informasi atau penjelasan mengenai haknya sehingga akan
disampaikan melalui keluarga.
j) Bahwa untuk mengatur pemenuhan perlindungan hak pasien dan keluarga
harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
3. Hak Pasien dan Keluarga

Hak-hak pasien dan keluarga di RS Jiwa Prof HB Saanin Padang yaitu:
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit.
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien, memberikan
informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai Hak dan Kewajiban pasien.
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,
memberi pelayanan Kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminsi, dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional, membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien.
e) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
f) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit.
135
g) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain

yang mempunyai SIP baik di dalam maupun diluar rumah sakit.
h) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk
data-data medisnya.
i) Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
j) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
k) Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
l) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
m) Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit.
n) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap
dirinya.
o) Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
p) Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
q) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Kewajiban Rumah Sakit Dalam Menghormati Hak Pasien Dan Keluarga

a) Memberikan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain.
b) Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dalam rekam medik
pasien
c) Pembukaan atas kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam rekam
medik diperbolehkan dalam UU No 29 tahun 2004, yaitu sebagai berikut:
1) Diminta oleh aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
misalnya, visum et repertum
2) Atas permintaan pasien sendiri
3) Untuk kepentingan kesehatan pasien itu sendiri
4) Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, misalnya;
undang – undang wabah, undang – undang karantina, dsb.
d) Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak
tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
e) Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan
membatasi akses ke ruang penyimpanan rekam medik, tidak meletakan
rekam medis pasien ditempat umum, dan sebagainya.
f) Rumah sakit merespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk
pelayanan rohani atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien, respon tersebut antara lain dengan menyediakan
rohaniawan.
g) Menyediakan partisi / sekat pemisah untuk menghormati privasi pasien di
ruang perawatan.
h) Menyediakan locker / lemari untuk menyimpan harta benda pasien.
i) Memasang CCTV pada area yang perlu pengawasan ketat seperti ruang
intensif psikiatri, ruangan bangsal wanita , ruangan bangsal anak dan
daerah yang jauh dari pantauan satuan pengamanan.
136
j) Melindungi pasien dari kekerasan fisik dengan memantau ketat

pengunjung yang masuk ruang perawatan serta mewajibkan pengunjung
memakai ID Card.
k) Menyediakan tenaga satuan pengamanan / sekurity untuk memantau area
di lingkungan rumah sakit.
l) Menyediakan tenaga penterjemah, baik bagi pasien yang keterbatasan atau
tidak bisa memahami bahasa Indonesia.
m) Membentuk Tim Code Blue untuk memberikan pelayanan resusitasi bagi
pasien yang membutuhkan.
n) Memberikan Informasi bila terjadi penundaan pelayanan.
o) Menyediakan formulir permintaan rohaniawan.
p) Menyediakan formulir permintaan menyimpan harta benda.
q) Menyediakan formulir pelepasan informasi
5. Kewajiban Pasien
Kewajiban pasien tertuang dalam persetujuan umum atau disebut juga
general consent adalah persetujuan yang bersifat umum yang diberikan pasien
pada saat masuk ruang rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien
rawat jalan, yaitu :
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
e. Memberi informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapat penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang undangan.
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
BAB III
KEBIJAKAN
1. Undang – Undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang RI No 44 tahun 2009 fasal 32 tentang Rumah Sakit.
137
3. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

4. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Keluarga.
5. Peraturan Presiden RI Nomor 76 tahun 2013 tentang Pengelolaan Pengaduan
Layanan Publik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit.
7. Pedoman Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit / Instalasi Pada RS Jiwa Prof.
HB Saanin Padang nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022.
BAB IV
TATA LAKSANA
I. Panduan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga

1. Penjelasan mengenai Hak Pasien dan Keluarga pada saat Pendafataran :
138
Pada saat pendaftaran rawat jalan di RM dan saat masuk IGD serta masuk
ruangan rawat inap petugas admision rumah sakit akan menyampaikan
kepada pasien/keluarga tentang hak pasien melalui penyampaian langsung
atau dengan leaf let dan pemasangan barner pada tempat strategi yang mudah
dibaca oleh pasien.
2. Penjelasan mengenai Hak Pasien dan Keluarga pada saat pendaftaran di RM
dan pengobatan di poliklinik :
Pada saat pendaftaran di RM, petugas admision menjelaskan kepada pasien
tentang hak dan tanggung jawab mereka dirumah sakit dan disaat pemeriksaan
oleh dokter, pasien bisa melakukan tanya jawab dengan dokter tentang
penyakitnya, apabila pasien tidak puas dengan keterangan yang diberikan oleh
dokter tersebut, maka pasien boleh meminta second opinion kepada dokter
yang mempunyai SIP baik didalam maupun diluar rumah sakit.
3. Penjelasan mengenai Hak Pasien dan Keluarga pada saat perawatan :
Pasien berhak atas kerahasiaan dari isi rekam medis miliknya tersebut,
sehingga rumah sakit tidak bisa memberi informasi terkait data – data medis
pasien kepada orang pribadi/ perusahaan asuransi atau ke media cetak /
elektronik tanpa seizin dari pasien/ keluarganya.
Selama dalam perawatan, pasien berhak mendapatkan privasi baik saat

wawancara klinis, saat dilakukan tindakan atau pun menentukan siapa yang
boleh mengunjunginya. Begitu pula untuk pelayanan rohani, pasien berhak
mendapatkan pelayanan rohani baik secara rutin maupun secara insidensial
manakala dibutuhkan, hak pasien tersebut harus dihormati oleh pihak rumah
sakit dalam situasi dan kondisi apapun, sehingga dalam memberikan
pelayanan yang menjadi hak pasien terwujud.
4. Penjelasan mengenai Hak Pasien dan Keluarga pada kondisi dan situasi
tertentu:
Menyediakan sekat pemisah untuk menghormati hak privasi pasien di
ruang perawatan dalam keadaan situasi dan kondisi tertentu (melakukan
tindakan, pemeriksaan oleh dokter serta kondisi pasien dalam keadaan
terminal keluarga pasien boleh membimbing keluarganya dalam menghadapi
sakaratul maut).
5. Kewajiban pasien dalam mendapatkan pelayanan.
a. Mematuhi peraturan yang berlaku dirumah sakit.
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja dirumah sakit.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dirumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
g. Menerima segala konsekwensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya dan
memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
II. Panduan Pemberian Informasi Dan Edukasi

1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan Informasi dan Edukasi :
1) Dokter Spesialis
2) Dokter Umum
3) Perawat Spesialis
139
4) Perawat Generalis
5) Psikologis Klinis
6) Nutrisionis
7) Apoteker
8) Petugas Admisi, yang merupakan petugas Rekam Medis
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), dokter ruangan, Profesional
Pemberi Asuhan ( PPA ) memberikan informasi kepada pasien atau keluarganya
tentang Hak dan Kewajiban sebagai pasien, antara lain tentang:
a. Berikan informasi secara jelas dan benar mengenai kondisi pasien
dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien.
b. Informasi yang diberikan meliputi:
 Diagnosis
 Tata cara tindakan medis (termasuk rencana pengobatan)
 Tujuan tindakan medis
 Alternatif tindakan
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis penyakit terhadap tindakan yang dilakukan
c. Berikan kesempatan kepada pasien untuk menanyakan hal-hal yang
belum jelas (lakukan kroscek).
d. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), dokter ruangan,
Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) dalam memberikan informasi kepada
pasien dilakukan secara lisan kemudian didokumentasikan secara
tertulis pada formulir pemberian edukasi didalam rekam medis pasien
yang sudah disediakan.
e. Pastikan bahwa informasi yang diberikan telah difahami oleh pasien
maupun keluarga pasien
f. Setelah memahami informasi, pasien atau keluarganya dimintai tanda
tangan bahwa telah menerima informasi dari Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), dokter ruangan, Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ).
g. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), dokter ruangan,
Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) juga menandatangani formulir
pemberian informasi / edukasi pada pasien / keluarga.
III. Panduan Pelayanan Kerohanian

1. Pengertian Pelayanan Kerohanian
Layanan kerohanian dan nilai-nilai kepercayaan adalah suatu usaha bimbingan
yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit Jiwa Prof HB. Saanin Padang baik oleh
petugas bimbingan rohani rumah sakit sendiri maupun yang bekerjasama
dengan pihak luar dibidang kerohanian. Untuk mendampingi dan menangani
pasien rawat inap agar mampu memahami arti dan makna hidup sesuai
dengan keyakinan agama yang dianut masing-masing. Pelayanan ini sangat
berarti sebagai upaya meningkatkan rasa percaya diri pada Tuhan Yang Maha
Esa yang menetukan kehidupan manusia sehingga motivasi ini dapat menjadi
pendorong dalam proses kesembuhannya.
2. Jenis Pelayanan Kerohanian :
a. Bimbingan Spiritual
Bimbingan spiritual adalah bimbingan dengan mengedepankan spiritualitas
agama (misalnya: Islam, Kristen, Katolik, Hindhu, dan Budha) seperti
dzikir, doa dan sebagainya bimbingan ini dimaksudkan agar pasien lebih
mendekatkan diri kepada Tuhan (Allah). Termasuk didalamnya
mengarahkan kepada pasien yang dalam keadaan sakaratul maut untuk
senantiasa mengingat kepada Tuhan (Allah) sehingga seandainya meninggal
dalam keadaan ( khusnul khatimah ) menurut agama Islam.
b. Bimbingan Psikologis
Bimbingan psikologis adalah bimbingan yang ditujukan kepada masalah
psikologis pasien seperti untuk menghilangkan kecemasan, keputusasaan,
140
ketakutan dan masalah psikologis lainnya, bimbingan ini tentunya

menggunakan pendekatan-pendekatan psikologi
c. Bimbingan Ibadah Sakit
Bimbingan ibadah sakit adalah bimbingan yang menjelaskan kepada pasien
tentang tatacara ibadah orang sakit sesuai agama dan kepercayaan, mulai
dari bersuci sampai ibadahnya.
3. Waktu layanan bimbingan rohani pasien
Pada dasarnya bimbingan rohani pasien bisa dilakukan kapan saja, disaat
pasien memerlukan, minimal diberikan satu kali selama dalam perawatan di
rumah sakit, jika keadaan pasien memungkinkan maka pemberian layanan
kerohanian dilakukan rutin satu kali seminggu.
4. Tata Cara Pasien Mendapatkan Pelayanan Kerohanian
1) Alur Dalam Mendapatkan Pelayanan Kerohanian
 Petugas admision atau perawat memberikan informasi pada pasien
tentang ketersediaan layanan rohani dirumah sakit.
 Pasien/keluarga yang meminta pelayanan kerohanian dengan mengisi
formulir pelayanan kerohanian yang telah disediakan kemudian
menanda tanganinya.
 Perawat akan berkoordinasi dengan Bidang Pelayanan tentang
permintaan pasien dengan menyebutkan nama pasien serta ruang rawat
pasien. Kemudian Bidang Pelayanan yang akan menghubungi
rohaniawan.
 Setelah rohaniawan sampai diruang rawat inap pasien, maka
rohaniawan melapor kepada perawat dan menanda tangani formulir
permintaan kemudian petugas ruangan memasukannya kedalam rekam
medis pasien.
 Rohaniawan memberikan layanan /bimbingan kepada pasien sesuai
kebutuhan.
2) Pelaksanaan Bimbingan Rohani
a. Agama Islam
 Ucapkan salam, kemudian perkenalkan diri, sebelum memberikan
konseling dimulai dengan membaca basmalah.
 Tanyakan keluhan rohani yang dialami atau dihadapi oleh pasien
 Berikan nasehat agama kepada pasien baik berupa doa-doa
menghadapi suatu penyakit, cara shalat orang sakit cara berwudhu
dan sebagainya sesuai dengan kebutuhan rohani yang dihadapi oleh
pasien
 Setelah diberikan nasehat, petugas menanya kembali apakah yang
diberikan itu dapat dipahami dan dimengerti oleh pasien atau tidak
sambil meminta mengulangi kembali apa yang telah disampaikan.
 Rohaniawan menulis catatan di buku tindakan yang telah disediakan
meliputi data pasien dan materi yang diberikan.
 Perawat ruangan menuliskan hasil bimbingan rohani pada rekam
medis pasien.
 Waktu yang dibutuhkan dalam memberikan konseling kepada pasien
lebih kurang 60 menit.
b. Agama Kristen Protestan, Katolik, Budha, Hindu, Konghucu dan
keyakinan lainnya
 Pasien/keluarga meminta pelayanan kerohanian dengan mengisi
permintaan pelayanan rohani yang telah disediakan kemudian
menanda tanganinya.
 Perawat akan berkoordinasi dengan Bidang Pelayanan tentang
permintaan pasien dengan menyebutkan nama pasien dan ruang
rawat pasien kemudian Bidang Pelayanan menghubungi rohaniwan.
141
 Setelah rohaniawan sampai di rumah sakit melapor kepada

satpam/petugas keamanan dengan memberikan kartu pengenal dan
mengantarkannya ke ruang rawat inap pasien tersebut, maka
rohaniawan melapor kepada perawat ruangan tersebut dan menanda
tangani formulir permintaan dan kemudian perawat ruangan
memasukan kedalam rekam medis pasien.
 Rohaniawan memberikan layanan /bimbingan kepada pasien sesuai
kebutuhan.
 Rohaniawan menulis catatan di buku tindakan yang telah disediakan
meliputi data pasien dan materi yang diberikan.
 Perawat ruangan menuliskan hasil bimbingan rohani pada rekam
medis pasien
 Waktu yang dibutuhkan dalam memberikan konseling kepada pasien
lebih kurang 60 menit.
IV. Panduan Menjaga Kerahasiaan Informasi Pasien

1. Pengertian
 Rahasia pasien merupakan tingkatan interaksi atau keterbukaan yang
dikehendaki seseorang pada suatu kondisi atau ketertutupan, yaitu adanya
keinginan untuk berinteraksi dengan orang lain, atau justru ingin
menghindar atau berusaha supaya sukar dicapai oleh orang lain.
 Adapun pengertian lain dari privasi yaitu sebagai suatu kemampuan untuk
mengontrol interaksi, kemampuan untuk memperoleh pilihan atau
kemampuan untuk mencapai interaksi seperti yang diinginkan. Rahasia
pasien jangan dipandang hanya sebagai penarikan diri seseorang secara
fisik terhadap pihak –pihak yang lain.
 Identifikasi rahasia pasien adalah suatu proses untuk mengetahui
kebutuhan rahasia pasien selama dalam rumah sakit.
 Rahasia pasien adalah merupakan hak pasien yang perlu dilindungi dan
dijaga selama dalam rumah sakit.
2. Ruang Lingkup Kerahasiaan Informasi Pasien
a. Pasien Rawat Inap
 Perawat menerima pasien baru dan melakukan indentifikasi pasien.
 Perawat memberikan informasi kepada pasien merujuk kepada ceklis
pemberian informasi dengan menjelaskan mengenai hak dan
kewajibannya termasuk di dalamnya hak akan rahasia pasien selama
dalam perawatan.
 Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga rahasia pasiennya selama dalam
perawatan.
 Pada semua tindakan atau pemerikasaan yang dilakukan oleh dokter
dan perawat di ruang perawatan, pastikan rahasia pasien terlindung
dengan pintu atau tirai kamar tertutup.
 Untuk pasien yang akan transfer antar unit karena akan dilakukan
pemeriksaan penunjang, pindah rawat atau kamar, pastikan saat
transfer rahasia pasien pasien terlindungi, contoh pemindahan pasien
diluar jam berkunjung keluarga.
 Pastikan dokumen rekam medis pasien terdapat pada tempatnya.
 Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan hal-hal yang
menyangkut pasien di area umum.
b. Pasien Rawat Jalan
 Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter atau
perawat di ruang konsultasi pastikan rahasia pasien terlindungi dengan
pintu dan tirai ruang konsultasi tertutup.
 Pastikan dokumen rekam medis pasien terdapat pada tempatnya.
142
 Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan hal-hal yang

menyangkut pasien di area umum.
3. Pelepasan Kerahasiaan Informasi Pasien :
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medis sebagai berikut : Informasi tentang identitas pasien, diagnosis, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
e. Untuk kepentingan administrasi BPJS dan Asuransi kesehatan.
f. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan adan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
4. Tata Cara Petugas Menjaga Kerahasiaan Informasi Pasien di Lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang :
 Petugas menyapa pasien.
 Petugas memperkenalkan diri kemudian menjelaskan tugas dan perannya.
 Petugas Admisi yang diberi wewenang melakukan verifikasi mengenai
pelayanan perlindungan kerahasiaan informasi, menanyakan penunjukan
kewenangan penerima informasi perkembangan pasien kepada keluarga
penanggung jawab dan menuliskan dalam formulir general consent
 Memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk bertanya dan
atau pendapat yang berkaitan dengan kebutuhan informasi perkembangan
pasien.
 Pastikan identitas diri pasien/keluarga sudah dicatat.
 Dokter/Perawat memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai
kondisi pasien, rencana pengobatan dan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien kemudian memberitahukan tentang biaya yang mungkin
timbul serta lama perawatan, manfaat dan kekurangan pengobatan,
kemungkinan alternatif, kemungkinan keberhasilan, kemungkinan masalah
selama masa pemulihan dan kemungkinan yang akan terjadi apabila tidak
diobati.
 Dokter/Perawat memberikan informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga
tentang tujuan anamnesis dan pemeriksaan fisik saat ini serta
kemungkinan yang akan terjadi terhadap pasien (diagnosis, tindakan medis
yang akan dilakukan), manfaat, resiko serta efek samping atau komplikasi.
 Informasi dan pendidikan kesehatan terhadap pasien juga diberikan kepada
keluarga pada saat berkunjung atau menjemput pulang pasien.
 Pemberian/pelepasan informasi tentang rahasia pasien boleh diberikan
kepada pihak lain atas persetujuan tertulis dari pasien atau sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku antara lain : keperluan
asuransi dan untuk kesehatan pasien, untuk proses hukum dan undang-
undang wabah/karantina.
V. Panduan Perlindungan Harta Benda Pasien

1. Pengertian Perlindungan Harta Benda Pasien
Perlindungan terhadap barang milik pasien yang tidak didampingi keluarga,
pasien tidak sadar dan tidak mampu bertanggung jawab atas barang miliknya.
Bertujuan memberikan rasa aman terhadap barang milik pasien pada saat
dilakukan tindakan perawatan di Rumah Sakit dan mengurangi kejadian yang
143
berhubungan dengan adanya kecurian dan pihak dalam atau luar pada
pasien / pengunjung / karyawan.
2. Ruang Lingkup Perlindungan Harta Benda Pasien
 Panduan ini diterapkan kepada pasien yang tidak didampingi keluarga,
seperti pasien gelandangan pasien tidak sadar diri saat masuk rumah sakit.
 Untuk pasien baru masuk di IGD yang bertanggung jawab adalah
satpam/petugas keamanan dan di saksikan oleh petugas IGD serta orang
yang mengantar pasien.
 Adapun barang - barang yang disimpan berupa barang berharga dan barang
berharga buat pasien tetapi belum tentu berharga bagi orang lain seperti :
KTP, SIM, Kartu Identitas lainnya, gigi palsu, kaca mata dan alat bantu
pendengaran dll.
 Pelaksana panduan ini adalah semua karyawan yang bekerja di RS. Jiwa
Prof. HB. Saanin Padang (klinis maupun non klinis).
3. Tata Laksana / Prosedur Perlindungan Harta Benda Pasien
a. Pada saat penitipan barang :
 Saat pasien tanpa keluarga masuk IGD RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang untuk rawat inap, petugas IGD didampingi satpam/petugas
keamanan menjelaskan dengan bahasa yang mudah dimengerti mengenai
tata tertib dan prosedur penitipan barang milik pasien berdasarkan
peraturan yang berlaku di RS. Jiwa Prof HB. Saanin Padang.
 Petugas IGD, satpam/ petugas keamanan dan orang yang mengantar
pasien seperti petugas satpol PP, masyarakat (untuk pasien kecelakaan)
memastikan jenis barang serta kondisi barang yang dititip.
 Barang milik pasien dimasukkan dalam kantong plastik, catat jenis
barang, banyaknya serta keadaan / kondisi barang saat dititipkan.
 Catatan barang milik pasien dibuat dalam formulir penitipan barang
milik pasien sebanyak 2 (dua) rangkap, ditandatangani oleh petugas IGD,
satpam/petugas keamanan dan pengantar pasien sebagai saksi.
 Formulir penitipan barang milik pasien satu rangkap dimasukkan
kedalam status pasien dan satunya diletakkan dalam kantong plastik
bersama dengan barang milik pasien.
b. Pada saat penyimpanan barang :
Semua barang berharga milik pasien yang sudah dicatat akan disimpan
oleh satpam/petugas keamanan di lemari penyimpanan barang milik pasien
yang berada di IGD dan kuncinya disimpan oleh satpam/petugas keamanan
untuk menjaga barang supaya aman dan tidak rusak serta menjaga dari
kehilangan atau pencurian.
c. Pada saat pengembalian barang :
 Petugas keamanan memastikan orang yang memegang formulir
penitipan barang ini adalah pasien/mewakili pasien dengan melihat
Kartu Identitas serta dengan mencocokkan tanda tangan pada formulir
penitipan barang,
 Jika sesuai maka barang dikembalikan dan dibuat berita acara serah
terima pengembalian dibuku penitipan barang pasien.
 Pihak yang menertima barang dan yang menyerahkan sama – sama
membuat nama jelas dan tanda tangan di buku penitipan barang.
 Jika pasien pulang dengan cara dropping, petugas ruangan tempat pasien
dirawat membawa formulir penitipan barang milik pasien yang ada di
rekam medis kepada satpam/petugas keamanan di IGD untuk
pengambilan barang milik pasien dan membuat berita acara serah terima
barang milik pasien untuk dibawa dan diserahkan kepada keluarga saat
dropping pasien.
Penyimpanan barang milik pasien di monitor/dipantau oleh

satpam/petugas keamanan setiap 1 bulan sekali, jika dalam waktu 3 bulan
144
setelah pasien pulang barang belum diambil, maka Petugas Admisi/Perawat

menghubungi penanggung jawab pasien untuk pengembalian barang milik
pasien, bila penanggung jawab tidak bisa dihubungi maka barang milik pasien
dimusnahkan.
VI. Panduan Perlindungan Pasien Dari Kekerasan Fisik

1. Pengertian Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
 Kekerasan fisik adalah setiap tindakan yang disengaja atau penganiayaan
secara langsung merusak integritas fisik maupun psikologis korban, ini
mencakup antara lain memukul, menendang, menampar, mendorong,
menggigit, mencubit, pelecehan seksual, dan lain-lain yang dilakukan baik
oleh pasien, staf maupun oleh pengunjung.
 Kekerasan psikologis termasuk ancaman fisik terhadap individu atau
kelompok yang dapat mengakibatkan kerusakan pada fisik, mental,
spiritual, moral atau sosial termasuk pelecehan secara verbal.
 Tindak kekerasan adalah perilaku melukai orang lain, secara verbal (kata-
kata yang sinis, memaki dan membentak) maupun fisik (melukai atau
membunuh) atau merusak harta benda.
 Kekerasan merupakan tindakan agresi dan pelanggaran (penyiksaan,
pemukulan, pemerkosaan, dan lain-lain) yang menyebabkan atau
dimaksudkan untuk menyebabkan penderitaan atau menyakiti orang lain.
 Tujuan dari perlindungan terhadap kekerasan fisik pada usia lanjut,
penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko disakiti adalah melindungi
kelompok pasien berisiko dari kekerasan fisik yang dilakukan oleh
pengunjung, staf rumah sakit dan pasien lain serta menjamin keselamatan
kelompok pasien berisiko yang mendapat pelayanan di RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang.
2. Daftar kelompok pasien berisiko di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang :
1) Kekerasan pada anak (child abuse) adalah perlakuan kasar yang dapat
menimbulkan penderitaan, kesengsaraan, penganiayaan fisik, seksual,
penelantaran (ditinggal oleh orangtuanya di rumah sakit), maupun
emosional, yang diperoleh dari orang dewasa yang ada di lingkungan rumah
sakit. Hal tersebut mungkin dilakukan oleh orang tuanya sendiri, pasien
lain atau pengunjung atau oleh staf rumah sakit. Terjadinya kekerasan fisik
adalah dengan penggunaan kekuasaan atau otoritasnya, terhadap anak
yang tidak berdaya yang seharusnya diberikan perlindungan.
2) Lanjut Usia (Lansia) adalah seseorang yang berusia > 60 tahun yang
menghadapi hambatan atau keterbatasan dan rentan terhadap kekerasan.
Kekerasan fisik pada lansia di rumah sakit, yaitu bisa berupa perkosaan,
pemukulan, dipermalukan/ diancam seperti anak kecil,
diabaikan/diterlantarkan, atau mendapatkan perawatan yang tidak
standar.
3) Kekerasan pada Perempuan
Kekerasan di rumah sakit pada perempuan dapat berupa perkosaan, yaitu
hubungan seksual yang dilakukan seseorang atau lebih tanpa persetujuan
korbannya. Namun perkosaan tidak semata-mata sebuah serangan seksual
akibat pelampiasan dari rasa marah, bisa juga disebabkan karena godaan
yang timbul sesaat seperti melihat bagian tubuh pasien wanita yang tidak
ditutupi pakaian atau selimut, mengintip pasien pada saat mandi dan
sebagainya.
4) Orang Dengan Gangguan Jiwa dalam Keadaan Gaduh Gelisah.
Pasien dengan gangguan jiwa terkadang tidak bisa mengendalikan
perilakunya, sehingga pasien tersebut perlu dilakukan tindakan
pembatasan gerak (restraint) atau menempatkan pasien di kamar isolasi.
Tindakan ini bertujuan agar pasien dibatasi pergerakannya karena dapat
mencederai orang lain atau dicederai orang lain,
145
Bila tindakan isolasi tidak bermanfaat dan perilaku pasien tetap berbahaya,
berpotensi melukai diri sendiri atau orang lain maka alternatif lain adalah
dengan melakukan pengekangan/pengikatan fisik (restraint).
Kekerasan fisik pada pasien jiwa yang dilakukan restrain di rumah sakit,
bisa disebabkan oleh tindakan restrain yang tidak sesuai prosedur atau
menggunakan pengikat yang tidak standar. Selain itu, pasien jiwa yang
dilakukan restrain mudah menerima kekerasan fisik, baik dari pengunjung
lain, sesama pasien jiwa, maupun oleh tenaga medis. Hal ini disebabkan
oleh karena kondisi pasien yang “terikat“ sehingga mudah mendapatkan
serangan.
5) Pasien koma
Kekerasan fisik bagi pasien yang koma di rumah sakit, bisa disebabkan
oleh pemberian asuhan medis yang tidak standar, penelantaran oleh
perawat, diperlakukan secara kasar oleh tenaga kesehatan yang bertugas
sampai pada menghentikan bantuan hidup dasar pada pasien tanpa
persetujuan keluarga/wali.
6) Pasien Cacat Fisik
7) Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga ( KDRT)
8) Pasien Napi, Korban dan Tersangka Tindak Pidana
9) Pasien Pasca Operasai/Bedah yang dirujuk dari Rumah Sakit Lain.
3. Tata Laksana Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
a. Tata Laksana Dari Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik Pada Pasien
Rawat Inap sebagai berikut :
 Petugas melakukan proses mengidentifikasi pasien beresiko melalui
pengkajian secara terperinci.
 Petugas menempatkan pasien sesuai hasil identifikasi pasien beresiko
dengan memberikan perlindungan sesuai dengan kebutuhan masing-
masing pasien.
 Bila tindak kekerasan dilakukan oleh anggota staf rumah sakit, Kepala
unit bertanggung jawab atas keselamatan pasien dan memproses
petugas tersebut sesuai dengan aturan dan perundang-undangan yang
berlaku di rumah sakit.
 RS bertanggung jawab dan memiliki wewenang untuk mengizinkan atau
tidak pengunjung yang melakukan kekerasan untuk memasuki area
rumah sakit.
 RS melakukan monitoring dengan CCTV (Closed Circuit Television) di
Poliklinik, ruang tunggu pasien, koridor, IGD, Unit Intensive Psikiatri
(UPIP), unit rawat inap, area parkir dan lokasi terpencil atau terisolasi,
yang dipantau oleh Petugas Keamanan selama 24 jam.
 Setiap pengunjung rumah sakit diwajibkan melapor kepada petugas
satpam/ petugas keamanan.
 Pemberlakuan jam kunjungan tamu/bezuk :
 Pagi : Jam 10.00 – 12.00 WIB
 Sore : Jam 15.00 – 18.00 WIB
 Petugas keamanan berhak bertanya kepada pengunjung yang dicurigai.
 Seperti pengunjung yang membezuk di luar jam kunjungan
tamu/bezuk, wajib m e l a p o r dan meninggalkan kartu identitas
pada petugas keamanan dan memakai kalung/kartu tanda pengenal
warna Ungu.
 Staf rumah sakit wajib melapor kepada petugas keamanan apabila
menjumpai pengunjung yang mencurigakan atau pasien yang dirawat
membuat keonaran maupun kekerasan.
 Membatasi jumlah tamu pasien yang masuk ke ruang perawatan dengan
menerapkan ketentuan bergantian memasuki ruang perawatan.
 Melindungi pasien dengan kode darurat sebagai berikut :
146
NO KODE KETERANGAN
1. Code Grey Kode berbahaya yang berhubungan dengan

kejahatan yang mengancam fisik, baik bersenjata
maupun tidak
2. Code Pink Kode bahaya untuk Bayi/anak hilang/diculik dari

rumah sakit
3. Code Black Kode bahaya adanya informasi ancaman Bom

lewat telepon atau sms
4 Code Red Kode bahaya untuk kebakaran
5 Code Blue Kode darurat untuk pasien henti jantung baik

dewasa maupun anak-anak
6 Code Orange Kode bahaya untuk pasien melarikan diri
7 Code Green Kode bahaya untuk bencana gempa bumi
8 Code Purple Kode untuk tindakan evakuasi
b. Tatalaksana Perlindungan Terhadap Pasien Usia Lanjut .

1. Pasien Poli Klinik
Petugas satpam mengamati pasien sejak tiba di Poliklinik RS. Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang. Jika pasien lansia, petugas satpam memberikan
kalung identitas berwarna biru dan mengarahkan pasien sesuai dengan
kriteria tersebut. Pasien didampingi keluarga selama pemeriksaan, jika
tidak ada keluarga maka pasien didampingi oleh petugas rumah sakit.
2. Pasien Rawat Inap.
Penempatan pasien di ruangan khusus perawatan pasien lansia, atau
kamar rawat inap sedekat mungkin dengan nurse station. Perawat
memastikan dan memasang pengaman tempat tidur.
c. Pasien cacat atau Disabilitas
Petugas penerima pasien melakukan proses penerimaan pasien disabilitas
baik rawat jalan maupun rawat inap dan wajib membantu serta menolong
sesuai dengan kebutuhan pasien. Bila diperlukan, perawat meminta pihak
keluarga untuk menjaga/mendampingi pasien.
d. Pasien lain yang beresiko disakiti (resiko penyiksaan, Napi, korban dan
tersangka tindak pidana, korban kekerasan dalam rumah tangga)
 Pasien ditempatkan di ruangan isolasi atau kamar rawat perawatan
sedekat mungkin dengan nurse station.
 Pengunjung atau penanggung jawab pasien wajib lapor kepada Perawat
sebelum bertemu pasien.
 Perawat berkoordinasi dengan satuan pengamanan untuk memantau
lokasi perawatan pasien, penjaga maupun pengunjung lain.
 Pasien kasus kepolisian / kejaksaan ( Visum Et Repertum ) wajib
ditunggui polisi atau petugas kejaksaan.
VII. Panduan Pasien Dalam Second Opinion

1. Second opinion di RS. Jiwa HB. Saanin Padang terdiri dari :
1) Second Opinion dalam rumah sakit
 Adalah : meminta pendapat medis kepada dokter lain di dalam rumah
sakit terhadap suatu diagnosa atau terapi maupun rekomendasi
medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.
147
2) Second Opinion di luar rumah sakit

 Adalah : meminta pendapat medis kepada dokter lain di luar rumah
sakit terhadap suatu diagnosa atau terapi maupun rekomendasi
medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.
 Second opinion dilakukan diluar rumah sakit, pasien diberikan
formulir Second Opinion yang telah diisi oleh DPJP, dan semua biaya
akan di tanggung oleh pasien.
2. Pentingnya Second Opinion untuk pasien adalah :

a. Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan dokter sering terjadi di
belahan dunia manapun, termasuk di Indonesia
b. Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal
yang biasa terjadi, dan hal ini mungkin tidak menjadi masalah serius bila
tidak menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan merugikan bagi
pasien
c. Second opinion dianjurkan bila menyangkut ancaman nyawa, kerugian biaya
atau dampak finansial yang besar.
3. Permasalahan kesehatan yang memerlukan Second Opinion:

a. Keputusan dokter tentang diagnosa medis, apalagi yang akan membuat
perubahan keputusan pasien terhadap kehidupan pasien
b. Keputusan dokter tentang pemberian obat jangka panjang lebih dari 2
minggu, misalnya pemberian obat TBC jangka panjang, pemberian
antibiotika jangka panjang dan pemberian obat-obat jangka panjang lannya.
c. Keputusan dokter dalam pemberian obat yang sangat mahal : baik obat
minum, antibiotika, nutrisi parenteral atau pemberian obat lainnya yang
sangat mahal.
d. Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada
kasus yang tidak seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas,
diare, muntah, demam virus, dan sebagainya. Biasanya dokter memberikan
diagnosis infeksi virus tetapi selalu diberi antibiotika.
e. Keputusan dokter dalam pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat
besar
f. Keputusan dokter tentang suatu penyakit yang berulang diderita misalnya :
penyakit tifus berulang,
g. Keputusan diagnosis dokter yang meragukan: biasanya dokter tersebut
menggunakan istilah “gejala” seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam
berdarah, gejala usus buntu. Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan
gangguan perilaku lainnya.
h. Ketika pasien didiagnosa penyakit serius seperti kanker, maka pasien pun
biasanya diizinkan meminta pendapat lain.
i. Keputusan pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh
institusi kesehatan nasional atau internasional : seperti pengobatan dan
terapi bioresonansi, terapi antibiotika yang berlebihan dan tidak sesuai
dengan indikasi
4. Pertimbangan RS dalam membantu pasien dan keluarga dalam

mendapatkan Second Opinion :
a. Second Opinion sebaiknya didapatkan dari dokter yang sesuai
kompetensinya atau keahliannya.
b. Rekomendasi atau pengalaman keberhasilan pengobatan teman atau
keluarga terhadap dokter tertentu dengan kasus yang sama sangat penting
untuk dijadikan referensi. Karena, pengalaman yang sama tersebut
sangatlah penting dijadikan sumber referensi.
c. Carilah informasi sebanyak-banyaknya di internet tentang permasalahan
kesehatan tersebut. Jangan mencari informasi sepotong-sepotong, karena
148
seringkali akurasinya tidak dipertanggung jawabkan. Carilah sumber

informasi internet dari sumber yang kredibel seperti : WHO, CDC, IDAI, IDI
atau organisasi resmi lainnya.
d. Bila keadaan emergensi atau kondisi tertentu maka keputusan second
opinion juga harus dilakukan dalam waktu singkat.
e. Mencari second opinion diutamakan kepada dokter yang dapat menjelaskan
dengan mudah, jelas, lengkap dan dapat diterima dengan logika. Dokter
yang beretika tidak akan pernah menyalahkan keputusan dokter
sebelumnya atau tidak akan pernah menjelekkan pendapat dokter
sebelumnya atau menganggap dirinya paling benar.
f. Bila melakukan second opinion sebaiknya tidak menceritakan pendapat
dokter sebelumnya atau mempertentangkan pendapat dokter sebelumnya,
agar dokter terakhir tersebut dapat obyektif dalam menangani kasusnya,
kecuali dokter tersebut menanyakan pengobatan yang sebelumnya pernah
diberikan atau pemeriksaan yang telah dilakukan.
g. Bila sudah memperoleh informasi tentang kesehatan jangan menggurui
dokter yang anda hadapi karena informasi yang anda dapat belum tentu
benar. Tetapi sebaiknya anda diskusikan informasi yang anda dapat dan
mintakan pendapat dokter tersebut tentang hal itu.
h. Bila pendapat lain dokter tersebut berbeda, maka biasanya penderita
dapat memutuskan salah satu keputusan berdasarkan argumen yang dapat
diterima secara logika. Dalam keadaan tertentu disarankan mengikuti advis
dari dokter yang terbukti terdapat perbaikan bermakna dalam perjalanan
penyakitnya. Bila hal itu masih membingungkan tidak ada salahnya
melakukan pendapat ketiga. Biasanya dengan berbagai pendapat tersebut
pasien/keluarga akan dapat memutuskannya. Bila pendapat ketiga tersebut
masih sulit dipilih biasanya kasus yang dihadapi adalah kasus yang sangat
sulit.
i. Keputusan second opinion terhadap terapi alternatif sebaiknya tidak
dilakukan karena pasti terjadi perbedaan pendapat dengan pemahaman
tentang kasus yang berbeda dan latar belakang ke ilmuan yang berbeda.
j. Kebenaran ilmiah di bidang kedokteran tidak harus berdasarkan senioritas
dokter atau gelar yang disandang. Tetapi berdasarkan kepakaran dan
landasan pertimbangan ilmiah berbasis bukti penelitian di bidang
kedokteran (Evidance Base Medicine).
5. Tata Cara Pelaksanaan mendapatkan Second Opinion di RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang :
a. Apabila pasien dan keluarga meminta untuk mendapatkan second
opinion dari dokter lain di dalam atau luar lingkungan RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang, maka dokter yang merawat memberikan rekomendasi
dan keluarga mengisi formulir second opinion.
b. Dokter yang merawat pasien tersebut memfasilitasi upaya pasien dan
keluarganya untuk mendapatkan second opinion dari dokter lain yang
berkompeten dan mempunyai surat izin praktek baik di lingkungan RS.
Jiwa Prof. HB Saanin Padang ataupun diluar RS. Jiwa Prof. HB Saanin
Padang. Adapun Rumah sakit sudah ditunjuk yaitu Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. M. Djamil Padang.
c. Segala biaya yang ditimbulkan untuk second opinion ke dokter atau
rumah sakit lain, menjadi tanggung jawab pasien dan keluarganya
dimana terlebih dahulu harus dikomunikasikan kepada pasien dan
keluarga tentang perkiraan biaya yang harus ditanggung sendiri.
d. Catat dan dokumentasikan semua data yang diperlukan pada formulir
permintaan second opinion di rekam medis pasien.
VIII. Panduan Pengaduan Pasien
149
1. Pengertian Layanan Pengaduan

 Keluhan adalah suatu bentuk ekspresi formal tentang ketidaksukaan
atau ketidak puasan terhadap beberapa aspek yang diterima seseorang.
 Penanganan keluhan pasien/keluarga adalah penyelesaian
ketidakpuasan yang disampaikan oleh pasien/keluarga ke rumah sakit
mengenai pelayanan yang diterima secara langsung melalui tatap
muka, SMS / WA ke Aplikasi SP4N - LAPOR!
 Media Sosial: Facebook (Jiwa Hospital), Instagram
(@rsjsaaninpadang), twitter : rsjsaaninpadang
 HP : 081363601020
 Email:rsjhbsaanin@yahoo.co.id , dan
rsjhbsaanin@sumbarprov.go.id
 Website : rsjhbsaanin@sumbaprov.go.id, sumbar.lapor.go.id , SP4N
- LAPOR!
 Fax : (0751) 71378
 Kotak saran adalah salah satu fasilitas bagi konsumen untuk
menyampaikan keluhan, kritik dan saran.
2. Prosedur Penyampaian Pengaduan
1) Pasien dan keluarga dapat menyampaikan keluhan melalui :
 Menyampaikan keluhan secara langsung di Unit Pelayanan.
 Menyampaikan keluhan secara langsung ke petugas Unit Layanan
Pengaduan.
 Melalui SMS / WA, dan media sosial lainnya.
 Kotak saran.
2) Keluhan pasien / keluarga dicatat, ditelaah dan digrading.
3) Penyelesaian melibatkan pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian
keluhan.
4) Petugas layanan pengaduan membuat laporan keluhan pasien/keluarga
dan pelanggan.
3. Alur Pengelolaan Pengaduan :
a. Pada jam kerja
 Pengaduan disampaikan ke Unit Layanan Pengaduan (ULP) dengan
mengisi formulir pengaduan
 Pengaduan diselesaikan oleh Petugas Unit Layanan Pengaduan (ULP)
 Jika pasien/keluarga merasa puas, maka pengaduan selesai dan
dicatat di buku laporan pengaduan
 Jika pasien/keluarga merasa tidak puas, maka petugas ULP
meneruskan pengaduan kepada Bidang/Bagian penanggung jawab
pengaduan.
 Jika masih belum puas, maka dilakukan mediasi dengan Direksi RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
b. Diluar jam kerja
 Pengaduan disampaikan ke Perawat Pengawas dengan mengisi
formulir pengaduan yang ada di IGD
 Perawat pengawas menyelesaikan dan menjawab pengaduan
pasien/keluarga
 Jika pasien/keluarga merasa puas, perawat pengawas membuat
laporan dan menyerahkan pada ULP saat jam kerja
 Jika pasien/keluarga merasa tidak puas, pasien/keluarga
dianjurkan untuk datang kembali saat jam kerja ke Unit Layanan
Pengaduan dan prosedur penanganan pengaduan dilakukan seperti
proses dalam jam kerja.
4. Prosedur/Tata Laksana Penanganan Keluhan Pasien / Keluarga
a. Penanganan di Unit Pelayanan/Perawatan:
150
 Pasien dan keluarga yang tidak puas dengan pelayanan rumah sakit
dapat menyampaikan keluhannya kepada petugas yang ada di
ruangan baik perawat, dokter maupun petugas lain.
 Keluhan ditindak lanjuti oleh petugas di unit pelayanan/perawatan
jika memungkinkan untuk diselesaikan. Jika terkait penyelesaian
dengan unit lain maka pasien/keluarga mengisi format pengaduan
dan diteruskan ke petugas layanan pengaduan.
b. Penanganan di Unit Pengaduan:
 Pasien / keluarga yang tidak puas dengan pelayanan rumah sakit
dapat menyampaikan keluhannya dengan datang secara langsung ke
petugas layanan pengaduan dengan mengisi format pengaduan
secara jelas dan lengkap, jika pasien / keluarga tidak bisa datang
langsung maka dapat disampaikan melalui SMS/WA dengan
menghubungi nomor kontak person 081363601020 dengan identitas
yang jelas.
c. Penanganan melalui Kotak Saran:
 Keluhan pasien/keluarga juga bisa disampaikan melalui kotak saran
yang sudah tersedia di tempat-tempat tertentu dengan disertai
identitas, dan dibuka sekali dalam sebulan di minggu pertama,
disaksikan oleh Manajemen dan perwakilan masyarakat. Isi kotak
saran direkap dan dikoordinasikan ke bagian terkait yang
dikeluhkan.
 10 Titik Penempatan Kotak Saran di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang:
1) IGD
2) Wisma Melati
3) Gedung Administrasi
4) Gedung Utama
5) Poliklinik Jiwa
6) Poliklinik Non Jiwa
7) Poliklinik Anak Remaja
8) Wisma Anggrek
9) Bidang Diklat / SDM
10) Instalasi NAPZA
 Petugas layanan pengaduan mencatat keluhan, keluhan direspon
sesuai dengan kategori :
a. Komplain kategori merah ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam. Merah cendrung berhubungan dengan
pengaduan polisi, pengadilan, kematian mengancam
sistim/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material.
b. Komplain kategori kuning ditanggapi dan ditindak lanjuti
maksimal 3 hari. Kuning cendrung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial dan lain-lain.
c. Komplain kategori hijau ditanggapi dan ditindak lanjuti maksimal
7 hari. Hijau tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
d. Tim petugas layanan pengaduan wajib merahasiakan identitas
pasien/keluarga yang mengajukan keluhan bila diminta
pasien/keluarga.
e. Keluhan ditanggapi sesuai hasil grading oleh petugas layanan
pengaduan dan penanganannya akan dilakukan berkoordinasi
dengan unit terkait tempat keluhan pasien/keluarga tersebut.
f. Penyampaian penyelesaian keluhan berdasarkan grading dan
dicatat dalam penyelesaian keluhan :
 Kategoti hijau langsung disampaikan oleh anggota tim
petugas layanan pengaduan.
151
 Kategori kuning disampaikan oleh Ketua atau wakil ketua tim

petugas layanan pengaduan dengan bidang unit terkait.
 Kategori merah disampaikan dengan mengundang
pasien/keluarga ke rumah sakit atau bertatapan muka yang
disampaikan oleh ketua tim petugas layanan pengaduan
didampingi penasehat tim petugas layananan pengaduan.
g. Tim petugas layanan pengaduan membuat laporan pengaduan
secara berkala setiap bulan kepada direktur.
5. Tindak lanjut Penanganan Pengaduan pada Unit Layanan Pengaduan
 Tim petugas layanan pengaduan menerima dan mengumpulkan
keluhan pasien / keluarga yang diperoleh dari pasien/keluarga datang
langsung mengisi format keluhan pasien/ keluarga, melalui kotak saran
dan melalui SMS/WA.
 Tim petugas layanan pengaduan mengumpulkan data dan
memverifikasi keluhan yang masuk dengan unit tempat keluhan
pasien/keluarga.
 Tim petugas layanan pengaduan mencari solusi pemecahan keluhan
pasien /keluarga berkoordinasi dengan bagian unit terkait untuk tindak
lanjut penyelesaian keluhan pasien/ keluarga.
 Tim petugas layanan pengaduan melakukan evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan yang sudah ditanggapi dan melaporkan kepada Ketua
Tim Unit Layanan Pengaduan (ULP) secara berkala.
IX. Panduan Pemberian General Consent

1. Pengertian General Consent :
Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai ; hak dan kewajiban, tata tertib sebagai pasien, pelayanan
kesehatan, melepaskan dari kewajiban terhadap barang milik pasien,
permintaan privasi, kerahasiaan informasi dan pelepasan informasi,
pelayanan kerohanian, keyakinan dan nilai-nilai pribadi, pelayanan oleh
peserta didik dan kegiatan penelitian di RS. Jiwa Prof HB Saanin Padang
sebagai Rumah Sakit afiliasi pendidikan yang akan melibatkan pasien dan
keluarga.
2. Ruang Lingkup General Consent atau persetujuan umum yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat meliputi :
1) Hak dan kewajiban
2) Tata tertib sebagai pasien
3) Pelayanan kesehatan
4) Melepaskan dari kewajiban terhadap barang milik pasien
5) Permintaan privasi
6) Kerahasiaan informasi dan pelepasan informasi
7) Pelayanan kerohanian
8) Keyakinan dan nilai-nilai pribadi
9) Pelayanan oleh peserta didik dan kegiatan penelitian
3. Prosedur Pengisian General Consent

1) Petugas Admisi memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarganya dan
menyampaikan penjelasan tentang informasi yang dibutuhkan.
2) Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah hak dan kewajiban, tata
tertib sebagai pasien, pelayanan kesehatan, melepaskan dari kewajiban
terhadap barang milik pasien, permintaan privasi, kerahasiaan informasi
dan pelepasan informasi, pelayanan kerohanian, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi, pelayanan oleh peserta didik dan kegiatan penelitian di RS.Jiwa
152
Prof HB Saanin Padang sebagai Rumah Sakit pendidikan yang akan

melibatkan pasien dan keluarga.
3) Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
4) Pasien/keluarga/penanggung jawab diberi kesempatan untuk bertanya
atau mendapat penjelasan ulang dari Petugas.
5) Pasien/keluarga/penanggung jawab mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan umum.
6) Petugas pemberi informasi membubuhkan tandatangan.
7) Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/keluarga/penanggung
jawab terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang
pelayanan kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya
serta menyetujuinya.
8) Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dan di
tandatangani diatas materai.
9) Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani, dimasukkan
kedalam berkas Rekam Medis Pasien.
10) Petugas Admisi mendokumentasikan pemberian informasi dan edukasi
pasien/keluarga/penanggung jawab dalam berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan pemberi dan
penerima penjelasan.
4. Pihak Yang Berhak Memberikan Persetujuan

a. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-
anak kandung, saudara-suadara kandung atau pengampunya.
Ayah :
- Ayah Kandung
- Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan
berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Ibu :
- Ibu Kandung
- Termasuk “Ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan
penetapan pengadilan atau berdasarkan hukum adat.
Suami:
- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang
perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Istri :
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan
seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri
persetujuan/ penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari
mereka.
b. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang
belum dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum,
atau orang yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
c. Induk semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta
ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin
asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang
pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
X. Panduan Pemberian Informed Consent

1. Pengertian
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan
informasi dan consent berarti persetujuan (izin). Yang di maksud dengan
153
Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)

atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa
paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran
yang dimaksud
2. Daftar Tindakan – Tindakan Yang Membutuhkan Informed Consent adalah
 Tindakan Khusus :
 Semua Tindakan pembedahan dan tindakan invasif
 Semua tindakan anastesi dan sedasi ( sedang dan sedasi dalam)
 Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah
 Semua tindakan/pengobatan yang beresiko tinggi
 Tindakan yang membutuhkan Informed Consent di Rumah sakit Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang antara lain :
1) Tindakan beresiko tinggi psikiatri
a. Pemeriksaan calon pejabat publik
b. Tindakan terapi elektroconfulsi (ECT)
c. Pemeriksaan kandungan zat narkoba
d. Restraint/Fiksasi mekanik dan psikotropika
2) Gigi dan mulut :
a. Pencabutan gigi
b. Odontectomi kasus ringan
3) Semua tindakan pemberian produk darah dan komponen darah /
Tranfusi darah.
4) Tindakan resulitasi kegawata daruratan
3. Informasi yang diberikan dalam Informed Consent :
1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat
meliputi :
a) Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
b) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka
sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
c) Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya

tindakan kedokteran;
d) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan
tindakan.
2) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
a) Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif,
diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif;
b) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama
dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang
mungkin terjadi;
c) Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya
dibandingkan dengan tindakan yang direncanakan;
d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing
alternatif tindakan;
e) Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan
darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga
lainnya. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi
sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien.
Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter
gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.
3) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah
semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan
kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a) Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
154
b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat
ringan;
c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(unforeseeable).
4) Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
5) Petugas yang Berwenang Memberikan Informed Consent
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam
hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk
memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus
didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga
kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang
ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
6) Pihak (pasien/keluarga/penanggung jawab) yang berhak memberikan
Informed Consent :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent)
atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh:
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang tidak punya orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh :
1) Wali
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh : (menurut urutan hal
tersebut)
1) Suami/Istri
2) Ayah/Ibu Kandung
3) Anak-anak Kandung
4) Saudara-saudara Kandung
4. Proses Pengesahan Informed Consent
 Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral
consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent)
 Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh orang yang
berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent)
155
 Sebelum ditanda tangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir
tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis yang lain diberi
delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya,
atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
 Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak
mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
5. Ketentuan pada situasi khusus
1) Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing
/withholding life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan
keluarga terdekat pasien
2) Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup (Do Not Resusitation/
DNR) oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah keluarga mendapat
penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan
harus diberikan secara tertulis.
6. Penolakan tindakan kedokteran
1) Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga/penanggung jawab setelah menerima panjelasan tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
2) Jika pasien belum dewasa dan atau tidak sehat akalnya maka akan berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan kedokteran
adalah orang tua, keluarga, wali atau penanggung jawab pasien.
3) Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau istri menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran,
4) Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan seluruhnya kepada kebijakan dokter
atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan
medis apapun yang akan dilakukan atau dilakukan dokter gigi
5) Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberi persetujuan maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus
secara tertulis. Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut menjadi
tanggung jawab pasien.
6) Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter-
pasien.
7) Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap
saat, kecuali tindakan kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada
tahap pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan
8) Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang
berhak menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau
anggota keluarga lain yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai
wali.
9) Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus
diberikan secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan.
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi Perlindungan Hak Pasien dan keluarga adalah:
156
1. Formulir Hak Pasien Dan Keluarga pada General Consent

2. Formulir General Consent
3. Formulir Permintaan Rohaniawan
4. Formulir Permintaan Menyimpan Harta Benda
5. Formulir Pelepasan Informasi
6. Formulir Permintaan Privasi, terdapat pada General Consent
7. Formulir Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran
8. Formulir Persetujuan / Menolak Tindakan Kedokteran
9. Formulir DNR
Lampiran 1:
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
RAWAT JALAN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .................................................................................
157
Nomor Rekam Medis : .................................................................................
Tanggal Lahir :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :......................................................................................
No. KTP/SIM : ......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
No Telp/ HP :......................................................................................
Hubungan Keluarga : ......................................................................................
Selaku Wali Hukum Pasien di Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang dengan menyatakan
persetujuan :
A. Selama dalam pelayanan di Poliklinik RS. Jiwa Prof. HB Saanin Padang, pasien bersedia
dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.
B. Di Unit pelayanan Poliklinik di RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang ada keterlibatan peserta didik
dalam memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas rumah sakit, baik dari dokter dan
perawat, maupun tenaga medis lainnya.
C. Selama pelayanan di Poliklinik RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang, pasien yang memerlukan
tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
D. Pasien dan keluarga mengikuti persetujuan dan ketentuan RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
E. Persetujuan pelepasan informasi :
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya/keluarga saya termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnosa yang akan digunakan untuk perawatan medis.RS.
Jiwa Prof. HB. Saanin Padang akan menjamin kerahasiannya.
2. Saya memberi wewenang kepada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin Padang. Untuk memberikan
informasi tentang rahasia kedokteran saya/keluarga bila diperlukan untuk memproses kleim
asuransi dan atau lembaga pemerintah lainnya
3. Saya memberi wewenang (atau tidak memberi wewenang)* kepada RS. Jiwa Prof. HB. Saanin
Padang Untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya/keluarga :
Terbatas kepada ( sebutkan nama)
a. ...............................................
b. ...............................................
Padang,.........................
Pemberi Informasi Yang menyatakan
(Petugas Rekam Medik )
(..................................................) (.........................................)
RM.RI.013
Lampiran 2
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .................................................................................
Nomor Rekam Medis : .................................................................................
Tanggal Lahir :..................................................................................
158
Alamat :..................................................................................
Tempat Pasien Ditemukan : ..................................................................................
(Khususpasienterlantar)
WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :......................................................................................
No. KTP/SIM : ......................................................................................
Alamat :.......................................................................................
No Telp/ HP :......................................................................................
Hubungan Keluarga : ......................................................................................
Instansi Yang Mengirim : ………………………………………………………………(Khususpasienterlantar)
Selaku Wali Hukum Pasien di Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang dengan ini menyatakan
persetujuan :
1. Hak dan Kewajiban pasien : dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada
proses pendaftaran untuk mendapat perawatan di RSJ. HB. Saanin Padang telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya / keluarga saya sebagai pasien/penanggung jawab
pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS Jiwa
Prof HB Saanin Padang dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada setiap tenaga
profesional, dokter , perawat, dan tenaga kesehatan lainnya di RS Jiwa Prof HB Saanin Padang
untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat
dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya/keluarga. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk Fiksasi ( Pengekangan fisik ), x-ray,
pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan prosedur
invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi. Yang dibutukan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya / keluarga untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya/ keluarga kepada tenaga kesehatan
lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis baik untuk kepentingan
perawatan, pengobatan dan pendidikan, maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa.
Saya menginginkan privasi/ khusus berupa :
1) ................................................................................
2) ................................................................................
5. Saya bersedia dalam pelepasan informasi untuk kepentingan menajemen, pendidikan, pelayanan,
asuransi, BPJS, penelitian, kepentingan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku juga saya
memberi wewenang pada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan pasien kepada :
1) ......................................
2) ......................................
3) ......................................
6. Saya akan membezuk / mengunjungi pasien/keluarga saya minimal 1 kali dalam seminggu guna
kelancaran perawatan.
7. Saya mengetahui bahwa RS Jiwa Prof HB Saanin Padang merupakan rumah sakit afiliasi yang
menjadi tempat praktek klinik bagian mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya,
karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya/ keluarga saya.
Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam
perawatan keluarga saya sepanjang dibawah supervisi DPJP.
8. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit keluarga
saya selama dalam perawatan serta mengijinkan/tidak mengijinkan Rumah Sakit memberi akses
bagi keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok keluarga saya (sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diizinkan)................................
9. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan,
elektronik dll) ke RS Jiwa Prof HB Saanin Padang dan jika saya membawanya maka RS Jiwa Prof HB
Saanin Padang tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian. Barang
milik pasien terlantar dan koban kecelakaan yang datang kerumah sakit tidak diantar oleh keluarga
menjadi tanggung jawab rumah sakit untuk penyimpanan dari kerusakan dan kehilangan, akan
diserahkan kepada keluarga jika memenuhi kriteria sesuai peraturan rumah sakit.
10. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan yang dilakukan kepada
keluarga saya, dan saya memahami rumah sakit telah berusahan sabaik mungkin merawat dan
menjaga keluarga saya, namun jika terjadi hal-hal diluar kendali petugas, seperti melarikan diri
dengan merusak fasilitas rumah sakit dan usaha mengakhiri hidup/bunuh diri saya selaku
keluarga tidak akan akan menuntut pihak rumah sakit.
159
11. Saya tidak akan menuntut Rumah Sakit terkait resiko pasien pulang atas permintaan sendiri oleh
pasien atau keluarga ( pulang paksa)
12. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap keluarga saya. Saya setuju
untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada di rumah sakit.
13. Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayai kepada semua tenaga
kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan tarapi kepada keluarga saya
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat ( IGD ), termasuk semua
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
14. Saya tidak akan melibatkan rumah sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada
hubungannya dengan rumah sakit
15. Saya akan menjemput keluarga saya (pasien) setelah diperbolehkan pulang oleh pihak rumah sakit
dalam waktu 2 x 24 jam setelah informasi saya terima. Apabila saya berhalangan untuk menjemput
keluarga saya maka saya memberi kuasa untuk menjemput keluarga saya (pasie) kepada :
1) ............................. hubungan dengan pasien................................
2) ............................. hubungan dengan pasien................................
16. Saya tidak keberatan jika pimpinan rumah sakit memulangkan/mengantar pulang ( keluarga saya)
pasien karena tidak menepati pernyataan ini dan saya akan menerima segala akibatnya.
17. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskab oleh
petugas rumah sakit, maka keluarga saya ( pasien ) dirawat dikelas : ......... (...............) dengan
jaminan pembiayaan : ..................................... Pemegang Kartu BPJS Kesehatan diperbolehkan naik
kelas perawatan lebih tinggi dari haknya dan bersedia membayar selisih tarif yang berlaku untuk
kelas perawatan yang saya minta yaitu : kelas............ (...........)
18. Data yang saya berikan ini adalah data yang sebenarnya / sejujurnya dan diberikan dalam keadaan
sadar apabila saya memberikan informasi yang palsu maka saya bersedia untuk dituntut sesuai
undang-undang kesaksian palsu.
19. Saya bertanggung jawab atas kelengkapan administrasi pasien. (Khususpasienterlantar)
20. Bila kelengkapan administrasi sewaktu mengantar pasien belum lengkap maka dalam waktu 3 x 24
jam saya akan melengkapinya, sebagai jaminan saya bersedia meningalkan KTP / SIM / Pasport dan
lain-lain (Khusus pasien terlantar).
21. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberikan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan Rumah Sakit.
22. Saya sudah dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit tentang ketersediaan kapasitas tempat tidur, saya
menyetujui pasien / keluarga saya ditempatkan dikelas yang ada saat ini sampai tersedianya
tempat tidur sesuai dengan permintaan saya.
23. Saya bersedia apabila kondisi pasien membutuhkan keluarga untuk menunggui sampai kondisi
pasien tidak membutuhkan ditunggui lagi.
24. Apabila dari keluarga tidak bisa menunggui pasien maka kami menerima semua konsekuensi yang
sudah dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tidak akan menuntut Rumah sakit.
25. Saya bersedia dihubungi kembali oleh pihak RS Jiwa Prof HB Saanin Padang untuk pengurusan
kepulangan pasien setelah mendapat informasi dari Rumah Sakit (Khusus pasien terlantar).
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.
Padang,.........................
Pemberi Informasi Yang menyatakan
(Petugas Rekam Medik )
(..................................................) (.........................................)
Saksi :
( ................................................) ( ..........................................)
Lampiran 3
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
FORMULIR PERMINTAAN LAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
160
Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Hubungan dengan pasien: ........................................................................
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian

Agama ...................... kepada Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang terhadap
pasien :
Nama : ......................................................................
MR : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Agama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Demikianlah surat permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas

perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Padang , .......................................
Petugas Yang Meminta
( ................................. ) (...................................)
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
FORMULIR PERMINTAAN LAYANAN KEROHANIAN
161
Fomulir Pemberian Layanan Kerohanian
Sudah diberikan layanan kerohanian kepada :
Nama : ..............................................
No MR : ..............................................
Tanggal Lahir : ................................................
Materi yang diberikan :
..........................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
..........
............................................................................................................,.............
..........
Padang, .....................
Petugas
( )
Lampiran 4
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………………
Pasien …………………………………………........................................
......
Nomor : ……………………………………………………………………………
Rekam …………………………………………........................................
Medis ......
162
Tangga : ……………………………………………………………………………
l Lahir …………………………………………........................................
.......
Kondisi Barang
Jenis Saat dititipkan Saat diserahkan
Harta/Bend Jumla tanggal tanggal
No ………………………… ………………….......
a h
……………… ..................
Baik Buruk Baik Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
Padang, ………………………20….
Saat barang dititipkan :
Yang Menerima Saksi Rumah Sakit Saksi

Pasien/Keluarga Petugas Keamanan Petugas IGD
……………………... …………………... …………………..........
Saat pengembalian barang titipan :
Yang Menyerahkan Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien/Keluarga

Petugas Keamanan Petugas IGD
……………………. …………………….. ……………………….
Lampiran 5
FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................
163
Tanggal Lahir / Umur : .......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .......................................................................................
……………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : .....................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas
rekam medis atas :
Nama : ......................................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ......................................................................................
………………………………………………………………
No Rekam Medis : ………………………………………………………………
Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan
kebijakan Rumah Sakit dan peraturan yang berlaku
Padang , ..........................................
Petugas Rekam Medis Pasien / Keluarga
( …. ................................. ) ( ……................................. )
Saksi I ( Pihak RS ) Saksi II ( Pihak Keluarga )
( ………………….………. ) ( …………………………… )
Lampiran 6
BABADAN LAYANAN UMUM DAERAH No. RM :

RS. JIWA PROF HB SA′ANIN PADANG Nama Pasien :
Jln. Raya Ulu GadutPadang Telp. (0751) 72001, Umur :
Fax. (0751) 71379 Nama ibuKandung
INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN (Mohon diisi atau stempel
(DIISI OLEH DOKTER) stiker jika ada)
Petunjuk : isi dan beritanda ( ) pada kolom
164
yang anda anggap sesuai dengan kondisi

pasien dan tanda ( X ) kolom yang tidak
sesuai dengan kondisi pasien
Ruang Kelas :
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa

saya telah menerangkan hal-hal di atas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau
Berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana Tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
Memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______
tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
________________________________________________________________ , dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
____________________________________ terhadap saya / ___________________saya* bernama
__________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan * Saksi:
(_______________________) (__________________) (________________)
BABADAN LAYANAN UMUM DAERAH No. RM :

Jln. Raya Ulu GadutPadang Telp. (0751) 72001, Fax. Umur :
(0751) 71379 Nama ibuKandung
INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
(Mohon diisi atau
(DIISI OLEH DOKTER)
stempel stiker jika ada)
Petunjuk : isi dan beritanda ( ) pada kolom yang
165
anda anggap sesuai dengan kondisi pasien dan

tanda ( X ) kolom yang tidak sesuai dengan
kondisi pasien
Ruang Kelas :
Pemberi informasi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa

saya telah menerangkan hal-hal di atas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau
Berdiskusi
sebagaimana Tandatangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
Memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______tahun,
laki-laki/ perempuan*,
alamat_____________________________________________________________________ , dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
__________________________________________ terhadap saya / ___________________saya*
bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
______________, tanggal _____________ pukul _____

(_______________________) (__________________) (________________)
Lampiran 8 BABADAN LAYANAN UMUM DAERAH No. RM :

Jln. Raya Ulu GadutPadang Telp. (0751) Tanggal Lahir :
72001, Fax. (0751) 71379 :
INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
(DIISI OLEH DOKTER) (Mohon diisi atau stempel
stiker jika ada)
166
Petunjuk : isi dan beritanda ( ) pada kolom yang

anda anggap sesuai dengan kondisi pasien dan
tanda ( X ) kolom yang tidak sesuai dengan
kondisi pasien

Pemberi Informasi
penolakan*
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
2 Dasar Diagnosis
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______

tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
_____________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan
untuk dilakukannya tindakan RESUSITASI terhadap saya / _________________saya*
bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_____________________________________________ . Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut.
______________, tanggal _____________ pukul _____
(_______________________) (___________________) (_______________)
167
BAB I
DEFINISI
Definisi pemulangan pasien meliputi :

1. Pemulangan pasien rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan pemulangan
pasien setelah pasien mendapatkan pelayanan dirawat jalan.
2. Pemulangan pasien rawat inap adalah:
a. Pemulangan pasien dalam keadaan sehat atau membaik adalah serangkaian
proses kegiatan pemulangan pasien rawat inap dimulai pada saat Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menyatakan pasien diperbolehkan pulang
sampai pasien mendapatkan kartu kontrol, terapi lanjutan di rumah, hasil
168
pemeriksaan penunjang dan kuitansi pembayaran (untuk pasien umum dan

pasien dengan asuransi yang tidak bekerjasama dengan rumah sakit).
b. Pemulangan pasien meninggal dunia adalah serangkaian proses pemulangan
pasien dimulai saat dokter atau perawat menyatakan bahwa pasien meninggal
dunia, dokter mengisi keterangan sebab kematiandan administrasi sudah
diselesaikan oleh keluarga pasien.
c. Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah serangkaian proses
pemulangan pasien atas permintaan pasien atau keluarga setelah menanda
tangani surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri dan menyelesaikan
administrasi
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pemulangan pasien di RSJ Prof HB Saanin Padang meliputi :

A. Pemulangan pasien rawat jalan
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume
semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang
diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit. Ruang lingkupnya meliputi :
1. Ruang poliklinik :
a. Dokter spesialis
b. Perawat poliklinik
169
2. Loket pembayaran
3. Kasir
4. Apotik
5. Petugas penunjang pelayanan medis (fisioterapi, laboratorium, radiologi)
B. Pemulangan pasien rawat inap

1. Ruangan rawat inap
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
b. Perawat Penanggung Jawab Pasien
c. Administrasi rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium, radiologi.
C. Pemulangan pasien Atas Permintaan Sendiri (APS)

Apabila pasien rawat inap memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada
resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat
cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien
menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi yang lebih baik dengan
mereka. Proses disesuaikan dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Ruang
lingkup pemulangan pasien APS meliputi:
b. Dokter ruangan
c. Perawat Penanggung Jawab Pasien
d. Administrasi rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium, radiologi)
3. Loket pembayaran
D. Pemulangan pasien meninggal:

b. Perawat
c. Administrasi rawat inap
2. Petugas penunjang pelayanan medis (gizi, fisioterapi, laboratorium,
radiologi)
3. Loket pembayaran
Kriteria Pasien Pulang

1. Pasien dengan kondisi pulih atau memungkinkan untuk pulang sesuai dengan
pemeriksaan penunjang dan saran dokter.
2. Pasien dan keluarga mampu menggambarkan pembatasan aktivitas di rumah,
mampu menggambarkan penatalaksanaan luka dan nyeri di rumah.
3. Mampu menyebutkan tanda dan gejala yang harus segera dilaporkan pada
tenaga kesehatan.
4. Pasien mampu menggambarkan perawatan lanjutan yang diperlukan
5. Pasien harus mempunyai pengetahuan, ketrampilan dan sumber yang
dibutuhkan untuk perawatan dirinya sendiri.
6. Pasien mengetahui pengobatan, tanda-tanda bahaya, aktivitas yang dilakukan
srerta perawatan lanjutan di rumah.
7. Pasien dan keluarga memahami diagnosa, antisipasi tingkat fungsi, obat-
obatan dan pengobatan untuk kepulangan pasien.
170
BAB III
KEBIJAKAN
 Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 37 tahun 2021 tentang

 SK Direktur Nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022 tentang Perberlakuan Pedoman
171
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Pemulangan Pasien Rawat Jalan

1. Pasien mengakhiri kunjungannya dengan dokter spesialis dan mendapatkan
advice atau terapi berupa resep, rencana tindakan diagnostik maupun
tindakan lainnya , formulir penunjang lainnya (laboratorium, radiologi).
2. Perawat poliklinik mengantar atau mengarahkan kembali pasien untuk
menyelesaikan administrasi di loket pembayaran atau melanjutkan rencana
tindakan diagnostik lainnya bila ada keperluan penunjang medis lainnya.
3. Petugas administrasi menyelesaikan semua keperluan administrasi dengan
pasien atau keluarga pasien.
4. Untuk dibawakan pulang : obat, hasil pemeriksaan penunjang.
172
B. Pemulangan Pasien Rawat Inap

1. Pasien pulang sesuai instruksi DPJP:
2. Semua pasien yang dipulangkan harus berdasarkan kondisi kesehatannya
yang diputuskan oleh DPJP.
3. RSJ Prof HB Saanin Padang memberikan izin kepada pasien rawat inap untuk
meninggalkan rumah sakit jika :
a) Pulang atas izin DPJP sesuai kriteria pemulangan pasien
b) Rujuk ke rumah sakit lain
c) Atas permintaan pasien, dengan menandatangani formulir “pernyataan
pulang atas permintaan sendiri”
4. Kriteria pasien yang diizinkan pulang :

a) Keadaan umum baik
b) Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri (baik personal
maupun dengan bantuan keluarga).
c) Dapat meminum obat yang diberikan secara mandiri (tidak personal
maupun dengan bantuan keluarga).
d) Secara klinis dapat dilakukan perawatan di rumah.
5. Proses rencana pemulangan pasien dibuat sejak awal pasien masuk rumah
sakit serta harus mempertimbangkan kebutuhan akan kelanjutan layanan
medis dan layanan pendukung lainnya.
6. RSJ Prof HB Saanin Padang memfasilitasi izin/cuti bagi pasien rawat inap.
7. Proses pasien pulang dari rawat inap :
a) DPJP mengizinkan pasien pulang.
b) DPJP mengisi ringkasan pasien pulang
c) Perawat menginformasikan ulang kepada pasien bahwa pasien boleh
pulang dan penjelasan proses administrasi pasien pulang.
d) Perawat menyiapkan dokumen pasien, obat-obatan dan hasil
pemeriksaan penunjang.
e) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran
f) Perawat memberikan obat untuk dirumah, hasil pemeriksaan penunjang,
ringkasan pasien pulang dan kuitansi pembayaran sebagai bukti bahwa
telah menyelesaikan administrasi dan pasien bisa pulang.
C. Pasien pulang atas permintaan sendiri

1. Dari ruang rawat inap
a) Saat menerima informasi pasien akan pulang atas permintaan pasien
sendiri, maka DPJP atau perawat melakukan edukasi bahwa pasien
sebenarnya belum diperbolehkan pulang.
b) Pasien / keluarga harus mengisi formulir “pernyataan pulang atas
permintaan sendiri” untuk mengetahui alasan pasien melakukan tindakan
tersebut.
c) DPJP mengisi ringkasan pasien pulang
d) Bila DPJP tidak dapat mengisi ringkasan Pasien pulang dikarenakan alasan
yang jelas, maka pengisiannya dapat didelegasikan kepada dokter jaga
ruangan atau atas izin DPJP.
e) Perawat menjelaskan obat-obatan yang dibawa pulang dan rencana
perawatan di rumah.
f) Ringkaan Pasien pulang diserahkan saat pasien akan pulang.
g) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi di loket pembayaran
h) Pasien diijinkan pulang setelah administrasi selesai.
D. Pasien Pulang Meninggal

a) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) / perawat memberitahukan
bahwa pasien sudah meninggal
b) DPJP mengisi surat keterangan kematian
173
c) Perawat melakukan rawat jenazah sesuai dengan agama yang dianut pasien
d) Perawat melepas semua alat medis yang ada pada pasien dan melepas gelang
identitas pasien
e) Perawat menghubungi petugas Instalasi Pemulasaran Jenazah (bila
diperlukan)
f) Perawat menghubungi petugas ambulan untuk mengantar pasien pulang (bila
pasien menggunakan ambulan)
g) Keluarga pasien menyelesaikan administrasi dan biaya perawatan ke loket
pembayaran
E. Kriteria Pemulangan Pasien

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Pasien hidup :
1) TTV Stabil
2) Keadaan umum baik (GCS 15, tidak ada gangguan pernafasan,
orientasi baik)
3) Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
4) Administrasi selesai
b. Pasien meninggal:
(sesuai dengan kriteria pasien meninggal di rawat inap)
2. Instalasi Rawat Jalan

a. TTV Stabil
b. Keadaan umum baik (GCS 15, tidak ada gangguan pernafasan, orientasi
baik)
c. Hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal
d. Administrasi selesai
3. Instalasi Rawat Inap

a. Keadaan umum baik
b. Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara mandiri (baik personal
maupun dengan bantuan keluarga)
c. Dapat minum obat yang diberikan secara mandiri (tidak personal maupun
dengan bantuan keluarga)
d. Secara klinik dapat dilakukan perawatan di rumah
4. Kriteria pasien pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)

a. Menolak rawat inap
b. Pindah rumah sakit atau alih rawat
c. Merasa sembuh
d. Merasa tidak ada perubahan
e. Merasa tidak ada harapan
f. Alasan ekonomi
g. Tidak puas dengan pelayanan
h. Tidak ada yang menunggu
i. Alasan lain (sesuai dengan keadaan pasien diluar kriteria yang telah
disebutkan).
174
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumen yang diperlukan dalam proses pemulangan pasien adalah:

1. Ringkasan Pasien Pulang
2. Surat istirahat dokter bila perlu
3. Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri
175
176
FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama pasien/keluarga :
Alamat : ......................................................
No KTP : ......................................................
Umur : ......................................................
Selaku wali hukum dari pasien (hubungan dengan

pasien) .................................................
Atas nama pasien :
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
No MR : ......................................................
Nama ibu kandung : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
177
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak
rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri dengan
alasan ...................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak

rumah sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik
sampai terburuk atas keputusan yang saya ambil serta bertanggung jawab
dalam pengambilan keputusan ini.
3. Apabila terjadi suatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka
hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut rumah sakit.
4. Atas keputusan saya ini rumah sakit telah memberikan penjelasan alternatif
pengobatan selanjutnya.
5. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.
Padang,................................, pukul ...........
DPJP saksi Yang menyatakan :
(...............................) (....................................) (....................................)
178
BAB I
PENDAHULUAN
Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dirnana seseorang mengalami

penyakit/sakit yang tidak mernpunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan
kegagalan organ atau multiorgan sehingga sangat dekat proses kematian. Respon
pasien tahap terminal sangat individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial
yang dialami, sehinggan dampak yang ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda.
Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal.
Pasien yang menuju akhir hidupnya dan keluarganya memerlukan asuhan

yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat
mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau
memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah- masalah psikososial,
spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga
dan pemberi asuhan pelayanan pasien terminal dapat memberikan kelonggaran dalam
179
melayani anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan
rasa sedih dan kehilangan.
Tujuan pelayanan pada pasien tahap terminal ini diantaranya adalah

Meringankan pasien dari penderitaannya. baik fisik (misalnya rasa nyen, mual,
muntah, dll), rnaupun psikis (sedih, marah, khawatir, dll) yang berhubungan dengan
penyakitnya sehingga tercapai kenyamanan fisik dan psikis, Memberikan dukungan
moril, spiritual muupun pelatihan praktis dalam hal perawatan pasien bagi keluarga
pasien dan perawat.
Pelayanan pada pasien tahap terminal dilakukan secara terkoordinasi dan

terintegrasi dalam suatu rekam medik agar asuhan yang diterima oleh pasien
terencana dengan baik, terpantau sehingga pelayanan yang diberikan dapat secara
optimal dan sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasien yang menuju akhir hidupnya dan keluarganya memerlukan asuhan

yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat
mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau
memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah- masalah psikososial,
spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga
dan pemberi asuhan pelayanan pasien terminal dapat memberikan kelonggaran dalam
melayani anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan
rasa sedih dan kehilangan. Tujuan pelayanan pada pasien tahap terminal ini adalah:
1. Meringankan pasien dari penderitaannya. baik fisik (misalnya rasa nyen, mual,
muntah, dll), rnaupun psikis (sedih, marah, khawatir, dll) yang berhubungan
dengan penyakitnya sehingga tercapai kenyamanan fisik dan psikis.
2. Memberikan dukungan rnoril, spiritual muupun pelatihan praktis dalarn hal
perawatan pasien bagi keluarga pasien dan perawat
180
3. Menghindarkan atau mengurangi rasa kesepian, takut, depresi dan isolasi

4. Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien tahap terminal
5. Memberikan pelayanan sesuai dengan yang dibutuhkan oleh pasien tahap
terminal dengan segala kebutuhan uniknya
6. Menyiapkan dukungan dan bantuan bagi pasien sehingga pada saat-saat terakhir
dalam hidupnya bisa bermakna dan akhirnya dapat meninggal dengan senang
dan damai.
BAB III
KEBIJAKAN
1. Undang – Undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang RI No 44 tahun 2009 fasal 32 tentang Rumah Sakit.
3. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2018 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Keluarga.
5. Peraturan Presiden RI Nomor 76 tahun 2013 tentang Pengelolaan Pengaduan
Layanan Publik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1128 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit.
7. Pedoman Pemberlakuan Pedoman Pelayanan Unit / Instalasi Pada RS Jiwa Prof.
HB Saanin Padang nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022.
181
BAB IV
TATALAKSANA
Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dirnana seseorang mengalami
penyakit/sakit yang tidak mernpunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan
kegagalan organ atau multiorgan sehingga sangat dekat proses kematian. Respon
pasien tahap terminal sangat individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial
yang dialami, sehinggan dampak yang ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda.
Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal.
1. Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cidera atau penyakit
dimana terjadi kerusakan organ multilpel yang dengan pengetahuan dan teknologi
kesehatan terkini tidak dapat lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat
2. Pasien tahap terminal adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
penyakit / sakit yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh yang diakibatkan
kegagalan multi organ sehingga sangat dekat dengan proses kematian
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam
keadaan sakit maupun dalam keadaan sehat
182
4. Mati klinis adalah henti napas (tidak adanya gerak napas spontan) ditambah henti
jantung (henti sirkulasi) total dengan semua aktivitas otak terhenti
5. Mati biologis adalah proses matinya semua jaringan, dimulai dengan neuron otak
yang menjadi nekrotik setelah kira-kira satu jam setelah tanpa sirkulasi, diikuti
oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nerotik selama beberapa jam atau
hari
6. Mati batang otak adalah keadaan dimana terjadinya kerusakan seluruh saraf
intracranial termasuk batang otak dan serebelum yang tidak dapat pulih kembali
7. Whitholding life support adalah panundaan bantuan hidup
8. Whithdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup
9. Mengelola akhir kehidupan (End Of Life) adalah pelayanan tindakan penghentian
bantuan hidup (Whithdrowing life support) atau penundaan bantuan hidup
(Whitholding life support)
10.Informecocent adalah penyataan setuju atau ijin dari seseorang pasien atau
keluarga yang diberikan secra bebas tanpa paksaan, rasional terhadap suatu
tindakan pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadapnya/ keluarga sesuadah
mendapatkan informasi yang cukup tentang pelayanan kesehatan yang dimaksud
Perawatan paliatif adalah pelayanan medik untuk meningkatkan atau

mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal
Rumah sakit Jiwa Prof. HB Saanin Padang memberikan asuhan pada akhir
kehidupan dengan mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang
diberikan, tipe pelayanan dan kelompok pasien yang dilayani. Pemberian asuhan
pelayanan harus mematikan bahwa gejala-gejala yang akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat, memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani
dengan hormat dan respek, melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala , merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam mengelola , mendidik pasien dan staf tentang
pengelolaan gejala-gejala
1. Doks (1993) menggambarkan respon terhadap penyakit yang mengancam
kehidupan dalam empat fase;
a. Fase Prediagnostik, terjadi ketika diketahui ada gejala atau factor resiko
penyakit
b. Fase akut, berpusat pada kondisi kritis, pasien dihadapkan pada serangkaian
keputusan, termasuk kondisi medis, interpersonal, maupun psikologis
c. Fase Kronis, pasien bertempur dengan penyakit dan pengobatannya
d. Fase terminal, dalam kondisi ini kematian bukan lagi hanya mungkin, tetapi
pasti akan terjadi
2. Prinsip Pelayanan pada tahap terminal (akhir kehidupan)
a. Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan
b. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya
3. Mengenal tanda-tanda klinis menjelang kematian:
183
a. Kehilangan Tonus Otot ditandai:

1) Relaksasi otot muka sehingga dagu rnenjadi turun
2) Kesulitan dalarn berbicara, proses menelan dan hilangnya retlek menelan.
3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah,
perut kembung, obstipasi, dan lainnya.
4) Penurunan kontrol spingter urinari dan rectal.
5) Gerakan tubuh yang terbatas.
b. Kelambatan dalam Sirkulasi ditandai:
1) Kernundurun dalam sensibilitas
2) Sianosis pada daerah eksterrnitas.
3) Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan
hidung.
c. Perubahan-perubahan dalarn tanda-tanda vital:
1) Nadi lambat dan lernah
2) Tekanan darah turun.
3) Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
d. Gangguan Sensori
1) Penglihatan kabur
2) Gangguan penciuman dan perabaan.
4. Mengenal tanda-tanda klinis saat meninggal:
Tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat Melalui perubahan-perubahan nadi,
respirasi dan tekanan durah. Pada tahun I96S. World Medical Assembly,
menetapkan beberapa petunjuk tentang indikasi kematian, yaitu:
a. Tidak ada respon terhadap rangsangan dan luar secara total
b. Tidak adanya gerak dan otot, khususnya pernafasan
c. Tidak ada retlek
d. Gambaran mendatar pada EKG
5. Mengenal macam tingkat kesadaran/pengertian pasien dan keluarganya terhadap

kematian. Strause et all (1970), mernbagi kesadaran ini dalam 3 tipe:
a. Closed Awareness / tidak Mengerti
Pada situasi seperti ini, dokter biasanya memilih untuk tidak memberitahukan
tentang diagnosa dan prognosa kepada pasien dan keluarganya. Tetapi bagi
perawat hal ini sangat menyulitkan karena kontak perawat lebih dekat dan
sering kepada pasien dan keluarganya. Perawat sering kali dihadapkan dengan
pertanyaan-pertanyaan langsung, kapan sembuh, kapan pulang, dan
sebagainya.
b. Matual Pretense/ Kesadaran/Pengertian yang ditutupi
Pada fase ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk ini menentukan
segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun merupakan beban yang berat
baginya.
c. Open Awareness/Sadar akan keadaan dan terbuka
184
Pada situasi ini, pasien dan orang-orang disekitarnya mengetahui akan adanya
ajal yang menjelang dan rnenerimu untuk mendiskusikannya, walaupun
dirasakan getir. Keadaan ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk
berpartisipasi dalam merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi tidak semua
orang dapat rnelaksanaan hal tersebut. Respon pasien terhadap kondisi
terminal sangat individual, tergantung kondisi fisiko psikologis, soaial yang
dialami, sehingga dampak yang ditirnbulkan pada tiap individu juga berbeda
6. Pasien yang dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah baik fidik
maupun psikologis, maupun sosio-spritual, antara lain
a. Problem oksigenasi, napas tidak teratur, cepat atau lambat pernapasan
kusmaul, sirkulasi perifer menurun, perubahan mental, agitasi gelisah, tekanan
darah menurun, hipoksia akulasi secret, nadi ireguler
b. Problem eliminasi; Kontipasi, imobilisasi dan perlambatan peristaltic,
inkontinensia fekal, inkontinensia urin, oligouria yang terjadi seiring dengan
penurunan intake cairan atau kondidi penyakit.
c. Problem nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan menurun, peristaltic
menurun, distensi abdomen, kehilangan berat badan, bibir dan lidah kering
atau membengkak, mual, muntah dan cegukan
d. Problem suhu: ekstremitas dingin atau kedinginan dan menggigil
e. Problem sensori; Penglihatan menjadi kabur, reflex berkedip hilang saat
mendekati kematian, peglihatan kabur, pendengaran berkurang dan sensasi
indra peraba menurun
f. Problem nyeri; ambang nyeri menurun sehingga memerlukan manajemen nyeri
melalui intravena, pasien perlu didampingi untuk menurunkan kecemasan dan
meningkatkan kenyamanan.
g. Problem kulit dan mobilitas; seringkali tirah baring lama menimbulkan masalah
pada kulit sehingga memerlukan perubahan posisi yang lebih sering
h. Problem Psikologis; pasien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami
banyak respon emosi, perasaan marah dan putus asa
7. Bantuan yang dapat diberikan pada tahap terminal
a. Bantuan Emosional
Menurut Elizabeth Kubler-Ross ada 5 fase menjelang kematian yang dapat
diberikan bantuan;
1) Pada fase Denial/Menolak Petugas
Rumah Sakit perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial dengan
cara menanyakan tentang kondisi atau prognosisnya dan pasien dapat
mengekspresikan perasaan perasaannya.
2) Pada fase Anger/ Marah
Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaannya
yang rnarah. Petugas Rumah Sakit perlu mernbantunya agar mengerti
bahwa masih merupakan hal yang normal dalarn merespon perasaan
kehilangan rnenjelang kernatian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan
kepada perawat sebagai orang yang dapat dipercaya, memberikan rasa
185
aman dan akan menerima kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan

sehingga membantu pasien dalam menumbuhkan rasa aman.
3) Pada fase Bergaining / Menawar
Pada fase ini Petugas Rumah Sakit perlu mendengarkan segala keluhannya
dan mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi
rasa bersalah dan takut yang tidak rnasuk akal.
4) Pada fase Depresi
Pada rase ini Petugas Rumah Sakit selalu hadir didekatnya dan
mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan len ill baik jika
berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan tenang disampingnya
dan mengamati reaksi-reaksi non verbal dan pasien sehingga
rnenurnbuhkan rasa arnan bagi pasien.
5) Pada fase Acceptance/ Penerimaan
Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada keluarga
dan teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima
keadaannya dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program
pengobatan dan mampu untuk menolong dirinya sendiri sebatas
kemampuannya.
b. Bantuan memenuhi kebutuhan fisiologis
1) Kebersihan Diri Kebersihan dilibatkan untuk rnampu melakukan
kebersihan diri sebatas kemampuanya dalarn hal kebersihan kulit, rambut,
seluruh badan, dan sebagainya.
2) Mengontrol Rasa Sakit, Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit dapat
digunakan pada pasien dengan sakit terminal, seperti morphin, heroin, dan
lainnya. Pemberian obat ini diberikan sesuai dengan tingkat toleransi nyeri
yang dirasakan pasien. Obat-obatan lebih baik diberikan intravena
dibandingkan melalui intramuskular/subkutan, karena kondisi sistem
sirkulasi sudah menurun.
3) Membebaskan Jalan Natas Untuk pasien dengan kesadaran penuh, posisi
fowler akan lebih baik dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan untuk
mernbebaskan jalan nafas, sedangkan bagi pasien yang tidak sadar, posisi
yang baik adalah dengan dipasang drainase dan mulut dan pemberian oksigen
4) Bergerak Apabila kondisinya mernungkinkan, pasien dapat dibantu untuk
bergerak, seperti: turun dan ternpat tidur, ganti posisi tidur (miring kiri,
miring kanan) untuk rnencegah decubitus dan dilakukan seeara periodik, jika
diperlukan dapat digunakan alat untuk menyokong tubuh pasien, karena
tonus otot sudah menurun.
5) Nutrisi Pasien seringkali anoreksia, nausea karena adanya penurunan
peristaltik. Dapat diberikan anti emetik untuk mengurangi nausea dan
rnerangsang nafsu makan serta pemberian rnakanan tinggi kalori dan protein
serta vitamin. Karena terjadi tonus otot yang berkurang, terjadi disfagia,
dokter perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberikan makanan, kalau
perlu diberikan rnakanan cair atau intravena/infus.
186
6) Eliminasi Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat terjadi
konstipasi, inkontinensia urin dan feses. Obat laxansia perlu diberikan untuk
meneegah konstipasi. Pasien dengan inkontinensia dapat diberikan urinal,
pispot seeara teratur atau dipasang duk yang diganti setiap saat atau
dipasang kateter. Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar perineum,
apabila terjadi leeet, harus diberikan salep
7) Perubahan Sensori Pasien dengan dying, penglihatan menjadi kabur, pasien
biasanya rnenolakirnenghadapkan kepala kearah lampu/tempn] terang.
Pasien rnasih dapat rnendengar. tetapi tidak dapat/marnpu rnerespon,
perawat dan keluarga harus bicara dengan jelus dan tidak berbisik-bisik
c. Bantuan Memenuhi kebutuhan Sosial
Pasien dengan kondisi terminal akan diternpatkan di ruang isolasi, dan untuk
memenuhi kebutuhan kontak sosiulnya, perawat dapat melakukan:
1) Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk berternu
dengan pasien dan didiskusikan dengan keluarganya, rnisalnya: Ternan-
ternan dekat, atau anggota keluarga lain
2) Menggali perasaan-perasaan pasien sehubungan dengan sakitnya dan perlu
diisolasi
3) Menjaga penampilan pasien pada saat-saat menerirna kunjungan
kunjungan ternan-ternan terdekatnya, yaitu dengan rnernberikan pasien
untuk rnembersihkan diri dan merapikan dirinya
4) Meminta saudara ternan-temannya untuk sering rnengunjungi dan
mengajak orang lain dan mernbawa buku-buku bacaan bagi pasien apabila
pasien marnpu membacanya
d. Bantuan Memenuhi kebutuhan Spritual
1) Menanyakan kepada pasien tentang harapan-harapan hidupnya dan
rencana-rencana pasien selanjutnya menjelang kematian.
2) Menanyakan kepada pasien untuk bila ingin mendatangkan pemuka agama
dalam hal untuk mernenuhi kebutuhan spiritual sesuai dengan
keyakinannya.
3) Membantu dan rnendorong pasien untuk rnelaksanakan kebutuhan spiritual
sebatas kemampuannya.
4) Keyakinan spiritual rnencakup praktek ibadah sesuai dengan
keyakinannyaJritual harus diberi dukungan. Petugas kesehatan dan keluarga
harus rnampu mernberikan ketenangan melalui keyakinankeyakinan
spiritualnya. Petugas kesehatan dan keluarga harus sensitif terhadap
kebutuhan ritual pasien yang akan rnenghadapi kernatian sehingga
kebutuhan spiritual klien menjelang kernatian dapat terpenuhi.
8. Asuhan Pelayanan pada pasien tahap terminal
Pelayanan pasien terminal merupakan hal berbeda dengan pelayanan pasien pada
umumnya. Pengobatan yang diberikan tidak dapat menghilangkan penyebab,
namun hanya memberikan rasa nyaman, atau terapi paliatif agar pasien pada
187
kondisi terminal lebih nyaman, gejala yang dirasakan lebih minimal sehingga siap
untuk menghadapi tahap akhir kehidupannya.
Asessmen dan asesmen ulang ang dilakukan di RSJ adalah dengan menilai
kondisi pasien seperti:
a. Gejala mual dan kesulitan pernafasan
b. Factor yang mempengaruhi gejala fisik
c. Manajemen gejala sekarang dan respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok
agama tertentu
e. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti seperti putus asa,
penderitaan dan rasa bersalah
f. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien
keluarganya menghadapi penyakit.
g. Kebutuhan bantuan dan penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
h. Kebutuhan alternative layanan atau tingkat layanan.
i. Factor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atau kesedihan.
Banyak factor yang mempengaruhi keberhasilan pelayanan pasien tahap

terminal, untuk itu pengkajian pasien yang komprehensif sangatlah penting;
a. Alloanamnesis yang lengkap. Informasi yang dicari meliputi keluhan
kesehatan sekarang, dahulu dan riwayat penyakit yang ada pada keluarga.
Dilakukan pada keluarga terdekat yang serumah dengan pasien.
b. Pemeriksaan fisik secara lengkap dari kepala sampai kaki untuk
mengidentifikasi kelainan yang ada, yang dapat membahayakan keselamatan
dan hidup pasien
c. Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi yang diperoleh dari hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik lengkap
d. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya,
mengikut sertakan pihak pasien dan keluarga dalam semua aspek
e. Memberikan respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual
dan budaya dari pasien dan keluarga menghadapi kemetian dan kesedihan
f. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan
keluarga
g. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap
asuhanyang diberikan.
Rumah sakit hb saanin Padang menetapkan proses untuk mengelola asuhan

pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a. Intervensi peayanan pasien untuk mengatasi nyeri
b. Memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien dan keluarga
188
c. Rumah sakit jiwa HB Saanin Padang tidak melakukan pelayanan autopsy atau
donasi organ
d. Menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga
e. Mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan
f. Memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya
pasien dan keluarga
9. Pelayanan pasien dalam kondisi sakaratul maut:
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter yang mewakili
(dokter jaga) melakukan prosedur pemeriksaan ke pasien dan mendapatkan
data hasil pemeriksaan bahwa pasien berada dalam kondisi terminal. Jika
yang melakukan prosedur pemeriksaan ke pasien adalah dokter yang mewakili
yaitu dokter jaga, maka dokter jaga harus melakukan prosedur konsultasi ke
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) tentang kondisi pasien tersebut
b. Dokter Penanggung Jawnb Pclayanun (DPJP) atau dokter yang rnewakili
(dokter jaga) menyampaikan kondisi pasien tersebut kepada keluarga pasien
sesuai dengan prosedur penyampaian berita/kabar buruk kepada pasien
dan/atau keluarga pasien.
c. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter yang mewakili
(dokter jaga) menanyakan kepada pasien dan/atau keluarga pasien apakah
ada hal-hal yang perlu ditanyakan atau ada keinginan dari pasien dan/atau
keluarga pasien tentang keadaannya.
d. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter yang mewakili
(dokter jaga) melaksanakan secara profesional keinginan pasien dan/atau
keluarga pasien selama tidak bertentangan dengan peraturan perundang
undangan dan aturan agarna yang dianut pasien.
e. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atau dokter yang mewakili
(dokter jaga) melakukan koordinasi dengan perawat dan petugas kerohanian.
Perawat untuk rnelaksanakan prosedur asuhan keperawatan pada pasien
terminal. Jika pasien tersebut rnenganut agama Islam, maka petugas bina
rohani melaksanakan prosedur layanan husnul khotimah.
Pelayanan pada pasien tahap terminal dilakukan secara terkoordinasi dan

terintegrasi dalam suatu rekam medik agar asuhan yang diterima oleh pasien
terencana dengan baik , terpantau sehingga pelayanan yang diberikan dapat secara
optimal dan sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien. Semua asuhan tersebut
tercatat dan terintegrasi dalam berkas rekam medik berupa formulir (terlampir)
1. Formulir asesmen tahap terminal
2. Formulir Informed concent
3. Formulir persetujuan tindakan kedokteran
4. Formulir penolakan tindakan kedokteran
5. Formulir pernyataan pemberian informasi kondisi terminal
6. Formulir DNR (Jangan dilakukan resusitasi)
7. Asuhan keperawatan tahap terminal
189
BAB V
DOKUMENTASI
1. Formulir Skrinning dan Pengkajian Pasien Tahap Terminal
190
191
192
193
194
BAB I
DEFENISI
Tranportasi ambulan adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan
menggunakan kendaraan pelayanan medis yang memiliki fasilitas yang
lengkap dan didampingi oleh perawat atau dokter yang mampu menangani
keadaan gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan penunjang, tindakan medis
dan alih rawat ke rumah sakit lain. Ambulan sebagai sarana transportasi di
sebuah rumah sakit sangatlah penting baik itu rumah sakit berskala besar
ataupun rumah sakit kecil. RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang sebagai salah
satu pemberi jasa pelayanan kesehatan pada masyarakat di wilayah Padang
dan sekitarnya juga memiliki ambulan yang digunakan sebagai sarana
transportasi pasien dari dan luar RSJ HB Saanin Padang.
A. TUJUAN
1. Memindahkan pasien gawat darurat dengan aman tanpa memberatkan
keadaan pasien ke sarana kesehatan yang memadai.
2. Sebagai alat transportasi bagi pasien yang memerlukan tindakan medis
atau pemeriksaan penunjang ke rumah sakit lain.
195
3. Memberikan pelayanan bagi masyarakat umum di area lingkungan

Padang dan sekitarnya yang memerlukan pelayanan medis di RSJ HB
Saanin Padang.
BAB II
RUANG LINGKUP
A. RUANG LINGKUP
1. Pasien rawat inap yang memerlukan transportasi ke luar RS Jiwa Prof.
HB. Saanin Padang dengan tujuan untuk pemeriksaan penunjang,
tindakan medis atau rujukan untuk alih rawat.
2. Masyarakat umum yang anggota keluarganya memerlukan pelayanan
ambulan untuk tindakan medis di RSJ HB Saanin Padang.
3. Institusi masyarakat yang memerlukan pelayana ambulan untuk
kegiatan sosial, olah raga atau kegiatan lain.
B. PENGORGANISASIAN
1. Pelayanan ambulan RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang secara
operasional menjadi tanggung jawab Instalasi Gawat Darurat.
2. Pelayanan ambulan RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang secara teknis
menjadi tanggung jawab bagian rumah tangga.
C. JENIS AMBULAN
196
1. Ambulan Transportasi
Tujuan penggunaan :
Pengangkutan pasien yang tidak memerlukan tindakan
khusus/tindakan darurat untuk menyelamatkan nyawa dan
diperikirakan tidak akan timbul kegawatan selama dalam perjalanan.
Persyaratan kendaraan :
a. Teknis
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
2) Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi
3) Tempat duduk pagi petugas di ruang pasien
4) Dilengkapi sabuk pengaman
5) Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2
stretcher
6) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas
tempat pasien
7) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
8) Lampu ruangan secukupnya
9) Lemari obat dan peralatan
10) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
11) Sirine satu nada
12) Lampu rotator warna merah
13) Radio komunikasi
14) Persaratan lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku
15) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang
memantulkan sinar
16) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
b. Medis
1) Tabung oksigen dengan peralatannya
2) Peralatan medis P3K
3) Obatan-obatan sederhana kemampuan, cairan infus
secukupnya
c. Petugas
1) Satu sopir dengan kemampuan P3K dan komunikasi
2) Satu perawat dengan kemampuan PPGD
d. Tata tertib
1) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirine
dan lampu rotator
2) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan
lampu rotator. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
197
3) Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biasa dan 80 km

di jalan bebas hambatan
2. Ambulan Gawat Darurat
Tujuan penggunaan :
Pengangkatan pasien gawat darurat yang sudah distabilkan ke tempat
tindakan definitif/distabilkan rumah sakit.
Persyaratan kendaraan :
a. Teknis
1) Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspense lunak
2) Ruangan pasien mudah dicapai dari tempat pengemudi
3) Tempat duduk pagi petugas di ruang pasien
4) Dilengkapi sabuk pengaman
5) Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang-kurangnya 2
stretcher
6) Gantungan infus terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas
tempat pasien
7) Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
8) Lampu ruangan secukupnya
9) Lemari obat dan peralatan
10) Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
11) Sirine dua nada
12) Lampu rotator warna merah dan biru
13) Radio komunikasi
14) Persyaratan lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku
15) Tanda pengenal ambulan transportasi dari bahan yang
memantulkan sinar
16) Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
17) Peralatan reque
b. Medis
1) Tabung oksigen dengan peralatannya untuk 2 orang
2) Peralatan medis P3K
3) Peralatan resusitasi lengkapa bagi orang dewasa dan anak/bayi
4) Suction pump manual dan listrik 12 volt DC
5) Peralatan EKG dan monitoring lainnya
6) Minor sugery set
7) Obat-obatan gawat darurat dan cairan infus secukupnya
c. Petugas
1) Satu sopir, perawat gawat darurat dengan kemampuan
mengemudi dan komunikasi
198
2) Satu perawat gawat darurat

3) Satu dokter gawat darurat (tergantung keadaan)
d. Tata tertib
1) Sewaktu menuju tempat pasien boleh menggunakan sirine dan
lampu rotator
2) Selama mengangkut pasien hanya boleh menggunakan lampu
rotator. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati
3) Kecepatan kendaraan setinggi 40 km di jalan biaa dan 80 km di
jalan bebas hambatan
BAB III
KEBIJAKAN

Kedudukan,Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
199
BAB IV
TATA LAKSANA
A. TATALAKSANA PENGGUNAAN AMBULAN PASIEN RAWAT INAP

1. Perawat rawat inap menginformasikan pemakian ambulan sesuai
dengan waktu, tujuan dan kondisi pasien yang akan di bawa ke
Instalasi Gawat Darurat.
2. Perawat Instalasi Gawat Darurat menuliskan informasi tersebut pada
fomulir permintaan ambulan RSJ HB Saanin Padang
3. Perawat Instalasi Gawat Darurat menghubungi bagian rumah tangga
untuk menginformasikan waktu dan tujuan transportasi pasien
4. Perawat Instalasi Gawat Darurat menyiapkan fasilitas ambulan sesuai
kondisi pasien yang akan di bawa
B. TATALAKSANA PENGGUNAAN AMBULAN BAGI PASIEN DI LUAR RSJ HB
SAANIN PADANG
1. Petugas Instalasi Gawat Darurat menerima permintaan ambulan dari
keluarga pasien
2. Perawat menanyakan kondisi dan kebutuhan pasien pada keluarga
200
3. Perawat menginformasikan kepada dokter jaga tentang kondisi pasien

4. Perawat menginformasikan rencana penggunaan ambulan pada bagian
rumah tangga, Perawat menyiapkan fasilitas ambulan sesuai dengan
kondisi pasien yang akan dijemput
C. PERSYARATAN TRANSPORTASI PASIEN DENGAN AMBULAN
1. Pasien sudah dalam kondisi hemodinamik yang stabil (sesuai dengan
hasil pemeriksaan DPJP)
2. Bila kondisi pasien sangat lemah dan terpasang alat bantu (ETT,
Trakeostomi) dan lain-lain, harus tersedia monitor, suction, obat-obatan
emergency dan harus didampingi oleh dokter anestesi/dokter jaga.
3. Petugas medis/paramedik yang menyertai pasien harus
duduk/mendampingi pasien.
4. Bila ada keluarga yang ikut dalam ambulan diminta untuk duduk di
bagian depan/samping pengemudi
5. Perawat/dokter harus memonitor keadaan pasien selama dalam
perjalanan sampai ke tempat tujuan dengan mengisi formulir yang
sudah tersedia.
D. PEMELIHARAAN FASILITAS AMBULAN
1. Pemeliharaan dan pengadaan fasilitas medis/non medis di ambulan
menjadi tanggung jawab Bagian Umum
2. Pembersihan mobil ambulan (bagian luar dan dalam) menjadi tanggung
jawab bagian rumah tangga (pengemudi yang sedang bertugas pada
shiftnya). Petugas berkoordinasi dengan Komite PPI RS. Jiwa Prof. HB.
Saanin Padang
3. Untuk kelengkapan alat tenun (laken, boven, selimut, bantal, dll) bagi
pasien yang akan menggunakan ambulan harus disiapkan oleh perawat
ruangan
4. Perawat ruangan yang akan membawa pasien dengan ambulan harus
bertanggung jawab atas penggunaan semua fasilitas medis/non medis
yang ada di ambulan
5. Bila ada kerusakan alat medis/non medis yang ada di ambulan setelah
penggunaan mobil ambulan harus segera dilaporkan pada Kepala
Ruangan IGD dan berkoordinasi dengan Bagian Umum.
201
BAB V
DOKUMENTASI
1. Matrik Persyaratan Ambulan

2. Checklist Perlengkapan Kendaraan / Ambulan
3. Daftar Kelengkapan Kendaraan
4. Lembar Monitoring Pasien
5. Lembar Transfer Pasien
202
Lampiran :
DAFTAR OBAT-OBATAN DI AMBULAN
NO NAMA OBAT JUMLAH TERPAKAI TIDAK KET

TERPAKAI
1. Epinephrin injeksi
2. Asam Tranexamat
Inj
3. Lidocain Inj
4. Aminophyllin Inj
5. Dexamethasone Inj
6. Atropin Inj
7. Ranitidin Inj
8. Spuit 3 cc
203
9. Spuit 5 cc
10. Spuit 10 cc
ALAT KESEHATAN DI AMBULANCE
TIDAK
NO ALAT MEDIS JUMLAH TERPAKAI KETERANGAN
TERPAKAI
1 Kasa Gulung
2 Kasa Steril
3 Slang Sungkup
4 Slang Infus ( Infus set )
5 Spuit 50 CC
6 Spuit 5 CC
7 Spuit 3 CC
8 Slang Kateter + Urine

Bag
9 Slang O2 Binasal
10 Toniquet
11 I V Kateter
204
12 Slang NGT
13 OPA
14 Tongspatel
15 Oxygen
16 Spalk
17 Servical Collar
18 Suction Pump Manual
Perlengkapan Penunjang
1 Masker
2 Hand schun
3 Tisue
4 Sepatu Bots
5 Celemek
6 Helem
7 Safeti Book
8 Hand scrab
9 Hand Shoop
FORMULIR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN
Keadaan Umum Pasien :…………………………………………………………………………….

…
Kesadaran : CM Apatis Somnolen

Soporosus Coma
Pernafasan : Spontan
: Dengan Bantuan O2 : ………… Liter / Menit
Pasien Menggunakan : Ambubag NGT Drain Kateter
: Lain – lain …………………………………………………………
MONITORING TANDA – TANDA VITAL
TD HR RR
JAM SUHU Kali / Kali / KETERANGAN
Mm Hg
Menit Menit
205
Padang,…………………………….
Dokter / Perawat yang Merujuk
(………………………………………)
DAFTAR PUSTAKA
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensity instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
206

PANDUAN Berfokus Pasien Lengkap EDIT SEKRE Siap Prin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN Berfokus Pasien Lengkap EDIT SEKRE Siap Prin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS. Jiwa Prof.HB.

Kami menyadari dalam penyusunan panduan ini masih banyak kekurangan,

LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................................iv

A. PANDUAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI...................................................1

C. PANDUAN MANAJEMEN NYERI............................................................................71

D. PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM (EWS..........................................................96

E. PANDUAN PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH.................................................108

F. PANDUAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)................................................120

G. PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK).................................................132

H. PANDUAN PEMULANGAN PASIEN......................................................................168

I. PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMAL................................................179

J. PANDUAN PELAYANAN TRANSPORTASI AMBULANCE........................................195

Ketua : dr I. Fadhilah, S, Sp.N

Sekretaris : Ns. Gusnita, S. Kep

Anggota : 1. dr. Rozi Yuliandi,Sp.KJ

Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient

Panduan pemberian pelayanan secara terintegrasi untuk semua pasien

 Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin

Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:

Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:

Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan

Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari

I. TATA LAKSANA ASUHAN PASIEN

maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudian tim

1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis dan

F. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien

II. TATA LAKSANA ASUHAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI

d. Asesmen Perawat spesialis keperawatan jiwa dilakukan secara

11. DPJP melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk

1. Formulir Catatan Perkembengan Pasien Terintegrasi (CPPT)

I. RUANG LINGKUP PENGKAJIAN PASIEN:

II. Pengkajian pasien terdiri dari :

III. Kategori Pengkajian Pasien

IV. Pengkajian Awal Pasien :

 Pengkajian awal keperawatan rawat jalan

V. Pengkajian Ulang Pasien

VI. Pengkajian Tambahan

RENCANA TERAPI BERSAMA

MELAKUKAN PENGKAJIAN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

VII. Pengkajian Ulang

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut

1. SK Direktur Nomor 800/001.m/HK-KP/I-2022 tentang Perberlakuan Pedoman

8. Petugas Pengkaji Pasien :

Panduan pelaksanaan pengkajian awal adalah sebagai berikut :

c. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut

II. PENGKAJIAN KEDARURATAN PSIKIATRI

Dalam proses evaluasi, dilakukan:

Adapun indikasi rawat inap antara lain adalah:

Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan perilaku

Pertimbangan Dalam Penegakan Diagnosis Dan Terapi

Obat-obatan yang sering digunakan adalah:

Pasien Rujukan Datang Sendiri Pasien diantar oleh Polisi

Pelayanan gawat-darurat psikiatri

III. PENGKAJIAN MEDIS

Pengkajian awal medis

c. Aktifitas dan istirahat :

Pengkajian Awal keperawatan

V. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

ISI MINIMAL PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

VI. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

ISI MINIMAL PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN