PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : / / /2019 Padang, Januari 2019

Lampiran : 1 (satu)berkas
Perihal : Pengiriman Usulan Penilian DUPAK
Jabatan Fungsional Dokter Gigi

K e p a d a Yth;
Sdr.Ka. DINAS KESEHATAN
Provinsi Sumatera Barat
Melalui :
Tim Penilai Angka Kridit Jabatan
Fungsional Dokter Gigi
di –
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kepmenpan Nomor 141/KEP/M>PAN/11/2003 tentang Jabatan fungsional

Dokter Gigi & Angka kriditnya,bahwa pejabat Berwenang menetapkan angka kridit Dokter Gigi
adalah Kepala Dinas Provinsi.Bersama ini kami kirimkan Bahan Usulan Penilaiaan DupakJabatan
Fungsional Dokter Gigi Dilingkungan RS.Jiwa Prof.HB.Saanin Padang untuk dapat dinilai sesuai
ketentuan yang berlaku atas nama:
Pangkat / PAK PAK
Golongan Jabatan Terakhir yang
No. Nama / Nip
Sekarang diusulkan
Periode

1. Drg.Lisa Herman Penata Dokter Gigi

19780404 200903 2 001 Tk.I/ Muda
Gol III/d

Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan bahan-bahannya sebagai berikut ;

1. Foto copy SK. CPNS

2. Foto copy SK. Terakhir
3. Foto copy SK Fungsional
4. Foto copy SK. Ijazah Terakhir
5. Foto copy Karpeg
6. Foto Copy PAK Terakhir
7. Laporan DUPAK

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Plt.D i r e k t u r
RS.Jiwa Prof.HB.Saanin Padang

dr.Aklima.MPH
Nip.19680203 200212 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RS. JIWA PROF. HB. SAANIN PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut Padang Telp. (0751) 72001, Fax (0751) 71379

Nomor : / / /2019 Padang, Januari 2019

Lampiran : 1 (satu)berkas
Perihal : Usulan Penilian PAK
Jabatan Fungsional Dokter Gigi

K e p a d a Yth;
Ketua Tim Penilai Angka Kridit Jabatan
Fungsional Dokter Gigi
di –
Padang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Kepmenpan Nomor 141/KEP/M>PAN/11/2003 tentang Jabatan fungsional

Dokter Gigi & Angka kriditnya,bahwa pejabat Berwenang menetapkan angka kridit Dokter Gigi
adalah Kepala Dinas Provinsi.Bersama ini kami kirimkan Bahan Usulan Penilaiaan DupakJabatan
Fungsional Dokter Gigi Dilingkungan RS.Jiwa Prof.HB.Saanin Padang untuk dapat dinilai sesuai
ketentuan yang berlaku atas nama:
Pangkat / PAK PAK
Golongan Jabatan Terakhir yang
No. Nama / Nip
Sekarang diusulkan
Periode

1. Drg.Lisa Herman Penata Dokter Gigi

19780404 200903 2 001 Tk.I/ Muda
Gol III/d

Sebagai kelengkapan administrasi kami kirimkan bahan-bahannya sebagai berikut ;

8. Foto copy SK. CPNS

9. Foto copy SK. Terakhir
10. Foto copy SK Fungsional
11. Foto copy SK. Ijazah Terakhir
12. Foto copy Karpeg
13. Foto Copy PAK Terakhir
14. Laporan DUPAK

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih

Plt.D i r e k t u r
RS.Jiwa Prof.HB.Saanin Padang

dr.Aklima.MPH
Nip.19680203 200212 2 002