FORMAT PEMERIKSAAN FISIK DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

Nama Depot :
Pemilik/pengelola Depot :
Alamat Depot :

NO. URAIAN
NILAI BOBOT
1 Sumber Air
1 Bahan baku 4 4
2 Air minum 5 5
3 Pengangkutan air baku memiliki ijin 3
4 pengangkutan air
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan ynag 4
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam
5 air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air 2
tertentu
6 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam 2
sampai ke depot air minum
2 Pengawasan Proses Pengolahan
7 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar 3 3
matahari
8 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat 4 4
beracun kedalam air
3 Tabung Filter
9 Tabung filter terbuat dari bahan foodgrade dan mudah pemeliharaannya serta 4 4
tahan tekanan tinggi
10 Dimungkinkan dilakukan system backwashing 4 4
4 Micro Filter
11 Bahan microfilter terbuat dari bahan foodgrade 4 4
12 Terdapat lebih dari satu mikrofilter dengan 4 4
ukuran berjenjang
13 Mikrofilter masih sesuai masa pakai 5 5
5
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan 4 4
tinggi
15 Terdapat alat penunjuk tekanan air 3 3
16 Pipa penyalur menggunakan bahan foodgrade 4 4
6
Peralatan Sterilisasi / Desinfeksi
17 Terdapat peralatan sterilisasi, berupa UV/ozonisasi dan atau peralatan 5 5
desinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar
18 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman 5 5
7
Pencucian Botol (gallon)
19 Ada fasilitas pencucian galon 3 3
20 Ada fasilitas pembilasan galon 4 4
8 Pengisian Botol (gallon)
21 Ada fasilitas pengisian galon dalam ruang 3 3
22 tertutup
Tersedia tutup galon yang baru bersih 3 3
23 Tidak ada stock botol(galon) yang telah diisi, lebih dari 1x24 jam di Depot Air 3 3
9 Minum
Operator
24 Berperilaku hidup bersih dan sehat 4 4
25 Operator/penanggungjawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti 3
kursus hygiene sanitasi depot air minum
10
Pengawasan Tikus, lalat dan kecoa
26 Terhindar dari tikus,lalat dan kecoa 2 2
11
Lantai, Dinding dan Langit-Langit
27 Konstruksi lantai,dinding dan langit-langit kokoh, 1 1
kuat
12 Pencahayaan
28 Pencahayaan cukup baik 1 1
13 Lain-Lain Kegiatan
29 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi 1 1
30 Secara umum terlihat bersih, rapi dan 1 1
31 Ada contoh produk air minum sebagai sampel 2 2
JUMLAH 86 100

Pengelola/Penanggung Petugas Pemeriksa

jawab Depot Sanitarian 
   
   
  ……………………..
……………………..