PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
JL. NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS
80661, TELP. (0366) 5501071
email: kesmassusut2@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 14 / BASTB / SST.II / 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh lima bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh satu
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anak Agung Dian Kesumasari,Amd.Keb

NIP : 19870531 201704 2 010
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Susut II

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangli Nomor : 032/323/2021 , tanggal 6 April 2021
tentang Penetapan Pengelolaan Barang Milik Daerah Kabupaten Bangli, dengan ini telah mengadakan
penerimaan dan pemeriksaan terhadap barang yang diserahkan pada paket pekerjaan belanja
Pemeliharaan Komputer dan Laptop oleh penyedia :
Nama Perusahaan : UD Jaya Abadi Computer
Alamat : Br. Srokadan, Desa Abuan Kec. Susut

Sebagai realisasi Daftar Pesanan Nomor: 027/ 13 / PPBJ / SST. II /2021 dengan perincian sebagai
berikut:

Keterangan
N0 Nama barang Volume Satuan Baik Tidak baik
1 2 3 4 5 6
1 Ram 4 GB DDR 3 Visipro 3 Buah
2 HDD 500 GB 2 Buah
3 HDD Seagate 1 GB Sata 3 1 Buah
4 Lan card 2 Buah
5 Keyboard + Mouse 3 Buah
6 Beckup data 4 Buah
7 Instal Sistem 3 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang/tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA :

Rekanan, Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas susut II
Kabupaten Bangli,

I Dewa Ayu Putu Puspariati Anak Agung Dian Kesumasari,AMd.Keb

NIP. 19870531 201704 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT II
JL. NAKULA, BANJAR DINAS SULAHAN, KODE POS
80661, TELP. (0366) 5501071
email: kesmassusut2@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / BASTB / SST.II / 2021

Pada hari ini Senin tanggal Enam bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anak Agung Dian Kesumasari,Amd.Keb

NIP : 19870531 201704 2 010
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Susut II

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bangli Nomor : 032/323/2021 , tanggal 6 April 2021
tentang Penetapan Pengelolaan Barang Milik Daerah Kabupaten Bangli, dengan ini telah mengadakan
penerimaan dan pemeriksaan terhadap barang yang diserahkan pada paket pekerjaan belanja
Pemeliharaan Komputer dan Laptop oleh penyedia :
Nama Perusahaan : UD Jaya Abadi Computer
Alamat : Br. Srokadan, Desa Abuan Kec. Susut

Sebagai realisasi Daftar Pesanan Nomor: 027/ 08 / PPBJ / SST. II /2021 dengan perincian sebagai
berikut:

Keterangan
N0 Nama barang Volume Satuan Baik Tidak baik
1 2 3 4 5 6
1 Ram 2 GB DDR 3 Visipro 2 Buah
2 PS Simbada 380 w 1 Buah
3 HDD Seagate 1 GB Sata 3 1 Buah
4 SSD 256 GB 1 Buah
5 Keyboard 1 Buah
6 Mainboard LGA 775 1 Buah
7 Beckup data 5 Buah
8 Instal Sistem 4 Buah
9 Stavolt 500 va 1 Buah

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik
b) Kurang/tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA :

Rekanan, Pengurus Barang Pembantu
Puskesmas susut II
Kabupaten Bangli,

I Dewa Ayu Putu Puspariati Anak Agung Dian Kesumasari,AMd.Keb

NIP. 19870531 201704 2 010