LAMPIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
Jl.Bp. Isna Desa Sukarema Kec. Lenek, KP: 83653 : pkmkalijaga@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

Nomor : 328 /SK/PKM.K/XII/2022

TENTANG
PENETAPAN TIM GUGUS KENDALI MUTU (GKM)
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kepada masyarakat dan keselamatan pasien di UPT
BLUD Puskesmas Kalijaga, diperlukan Sumber Daya
Manusia (SDM) yang memenuhi persyaratan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas, maka
perlu ditetapkan Tim Gugus Kendali Mutu (GKM)
Puskesmas yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT BLUD Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691
tentang keselamatan pasien.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun
2016 tentang Manajemen Puskemas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal
bidang kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas;
7. Standar Pelayanan Mutu;
8. Pedoman Peningkatan Mutu;
9. Panduan Keselamatan Pasien;
10. Sistem Pencatatan dan Pelaporan IKP

11.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

TENTANG TIM GUGUS KENDALI MUTU (GKM) DI UPT
BLUD PUSKESMAS KALIJAGA TAHUN 2022,
Kesatu : Anggota Tim Gugus Kendali Mutu (GKM) di UPT BLUD
Puskesmas Kalijaga dan Uraian Tugas terlampir yang
merupkan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kalijaga
Pada Tanggal : 05 Desember
2022

KEPALA
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

H. NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

 Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS
KALIJAGA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
: 328 /SK/PKM.K/XII/2022
Nomor : PENETAPAN TIM MENEJEMENT MUTU DI UPT BLUD
Perihal PUSKESMAS KALIJAGA TAHUN 2022

A. NAMA DAN TANGGUNG JAWAB TIM GUGUS KENDALI MUTU (GKM)

UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

N JABATAN NAMA KET.

O

1. Ketua Hipzan Harir, A.md.Kep

2. Sekretaris Sri Wahyuni A.md.Kep.

3. Anggota Lidiawati Sopyan, S.Si

Uswatun Hasanah, A.Md.Kep

Lili Suryani, A.Md.Kep

Ratnawati, A.Md.Keb

Hj. Nurul baeti, A.Md.Keb

Imron Abdul Gani, S.Kep.Ns

Ditetapkan di : Kalijaga
Pada Tanggal : 05 Desember 2022

KEPALA
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA
 H. NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

Alamat : Jln. Bp.Isna, Desa Sukarema, Kec. Lenek, Kab. Lotim Email : pkmkalijaga1@gmail.com

Kepada

Nomor : 445/ 326 /PKM.K/XII/ 2022 Yth.: 1. PJ UKM Esensial Bersama Anggota.
2. PJ. UKM Pengembanan Bersama Anggota
Lampiran : - 3. PJ Mutu Bersama Anggota
4. PJ Jaringan/Jejaring Bersama Anggota
Perihal : Undangan Sosialisasi.
Masing-masing

di-

Tempat

Bismillahirrahmanirrohim

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Menindak lanjuti hasil pertemuan Tim Fasilitator GKM (Gugus Kendali

Mutu) dan tindaklajut dari salah satu RTL (Rencana Tindak Lanjut) yaitu sosialisasi
hasil pertemuan tersebut, maka kami mengundang bapak/ibu/saudara pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 03 Desember 2022

Jam : 10.00 Wita s/d selesai.
Tempat : Aula UPT BLUD Puskesmas Kalijaga.
Karena pentingnya acara tersebut maka kehadiran bapak/ibu/saudara tepat waktu dan
tanpa berwakil sangat kami harapkan.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk maklum, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wabillahitufik wal hidayah

Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh

 Kalijaga, 02 Desember 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Kalijaga,

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim di Selong , sebagai laporan
2. Arsip.
3.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

Alamat : Jln. Bp.Isna, Desa Sukarema, Kec. Lenek, Kab. Lotim Email : pkmkalijaga1@gmail.com

Kepada

Nomor : 445/ 327 /PKM.K/XII/ 2022 Yth.: 1. PJ UKM Esensial Bersama Anggota.
2. PJ. UKM Pengembanan Bersama Anggota
Lampiran : - 3. PJ Mutu Bersama Anggota
4. PJ Jaringan/Jejaring Bersama Anggota
Perihal : Undangan Pembentukan tim
GKM. Masing-masing

di-

Tempat

Bismillahirrahmanirrohim
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Menindak lanjuti hasil pertemuan Tiem Fasilitator GKM (Gugus Kendali
Mutu) dan tidaklajut dari salah satu RTL (Rencana Tindak Lanjut) yaitu
 Pembentukan Tim GKM UPT BLUD Puskesmas Kalijaga, maka kami mengundang
bapak/ibu/saudara pada :

Hari/tanggal : Selasa, 06 Desember 2022

Jam : 10.00 Wita s/d selesai.
Tempat : Aula UPT BLUD Puskesmas Kalijaga.
Karena pentingnya acara tersebut maka kehadiran bapak/ibu/saudara tepat waktu dan
tampa berwakil sangat kami harapkan.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk maklum, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wabillahitufik wal hidayah

Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh

Kalijaga, 05 Desember 2022

Kepala UPT BLUD Puskesmas Kalijaga,

NURSINI JUIBAN HADI, S.Kep.Ns

NIP. 19770202 199803 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lotim di Selong , sebagai laporan
2. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS KALIJAGA

Alamat : Jln. Bp.Isna, Desa Sukarema, Kec. Lenek, Kab. Lotim Email : pkmkalijaga1@gmail.com

Kepada

Nomor : 445/ 329 /PKM.K/XII/ 2022 Yth.: 1. Tim Fasilitator GKM .

2. Sekretaris dan anggota Tim GKM
Lampiran : -
Masing-masing
 Perihal : Undangan Pertemuan tim di-
GKM.
Tempat

Bismillahirrahmanirrohim…

Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh

Menindak lanjuti hasil pertemuan Pembentukan Tim GKM (Gugus Kendali

Mutu) UPT BLUD Puskesmas Kalijaga, sesuai dengan tahapan PDCA TULTA yaitu
Penentuan Tema dan Judul, maka kami mengundang bapak/ibu/saudara pada :

Hari/tanggal : Kamis, 08 Desember 2022

Jam : 10.00 Wita s/d selesai.
Tempat : Aula UPT BLUD Puskesmas Kalijaga.
Karena pentingnya acara tersebut maka kehadiran bapak/ibu/saudara tepat waktu dan
tampa berwakil sangat kami harapkan.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk maklum, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wabillahitufik wal hidayah

Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatuh

Kalijaga, 07 Desember 2022

Ketua GKM UPT BLUD Puskesmas Kalijaga,

HIPZAN HARIR, A.Md.Kep.

NIP. 198512312016061010

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala UPT BLUD Puskesmas Kalijaga di Kalijaga, sebagai laporan
2. Arsip.
NOTULENSI
Kalijaga , 8 Desember 2022
Persetujuan Pimpinan :
Disetujui Komentar Pimpinan
Kepala Puskesmas Kalijaga

Nursini Juiban Hadi,S.Kep, Ners

19770202 199803 1 001

Kalijaga , 8 Desember 2022

Persetujuan Pimpinan :
Disetujui Komentar Pimpinan
Kepala Puskesmas Kalijaga

Nursini Juiban Hadi,S.Kep, Ners

19770202 199803 1 001
DOKUMENTASI SOSIALISASI PDCA