PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEMBALUN
Jalan Raya Peluminggih, Desa Sembalun, Kec. Sembalun Kode Pos 83656 jg

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEMBALUN
Nomor : 445/140/SK/AD/PKMS/XII/2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM GUGUS KENDALI MUTU ( GKM )
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT BLUDPUSKESMAS SEMBALUN,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan di UPT BLUD Puskesmas

Sembalun diperlukan Tim Gugus Kendali Mutu ( GKM ) yang
mengkoordinir serta menyusun perencanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan atau program jaminan mutu;
b. bahwa untuk penugasan tersebut perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala UPT BLUD Puskesmas Sembalun ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 16 Tahun 2006
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kabupaten Lombok Timur;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS SEMBALUN TENTANG TIM
GUGUS KENDALI MUTU ( GKM ) PADA UPT BLUD PUSKESMAS SEMBALUN
TAHUN 2022.
Kesatu : Susunan Keanggotaan Tim Gugus Kendali Mutu ( GKM ) di UPT BLUD Puskesmas
 Sembalun sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Tim yang dimaksud pada Diktum Kedua mempunyai tugas untuk mengkoordinir
serta Menyusun perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan/program jaminan
mutu.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sembalun
Pada tanggal : 03 Desember 2022
KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS SEMBALUN

ASRIHADI
 Lampiran : SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GUGUS KENDALI MUTU ( GKM ) DI UPT BLUD
PUSKESMAS SEMBALUN
Nomor : 445/140/SK/AD/PKMS/XII/2022
Tanggal : 03 Desember 2022

Pelindung/Penasehat : Kepala UPT BLUD Puskesmas Sembalun

Penanggung Jawab : Syamsul Hadi, A. Md Kep
Ketua : Siti Khadijah S, Kep M. Kep
Sekertaris : Mely Ratnsari THIU, SKM
Anggota :
1. Rehanun, A. Md Gz
2. Didi Setiadi, S. Kep Ns
3. Budi Asri, A. Md Kep
4. Ni Wayan Lestari, AMKL
5. M.Hamdan Kasim, S. Kep Ns
6. dr. Witha Septi H
7. drg. Siami Ramadhana
8. Titin Sulastri AS, A. Md Kep
9. Mustiadi, A. Md Kep
10. Bq. Juni Sartika Dewi, A. Md Kes
11. Ramli, S. Kep

Ditetapkan di : Sembalun
Pada tanggal : 03 Desember 2022
KEPALA UPT BLUD PUSKESMAS SEMBALUN

ASRIHADI