PEMERITAH

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN TANA TIDUNG

TANA TIDUNG Berangkat dari : Puskesmas Tana Lia
DINAS KESEHATAN
EHATAN, SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Pada Tanggal
Ke
: 11 Maret 2022
: Desa Sambungan
Alamat : Jl. Tarakan Jaya Jl. Jend.Sudirman
No.021 RT.003 Desa RT.V Tideng
Sambungan, Pale
Kode Pos7715
77661 Selatan
Email: pkm_ tanalia2@yahoo.co.id. Hp.085250763061
beriKALIMANTAN
perintah UTARA: Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tana Lia

Nomor :
Lembar ke :
dr. Nurnazila Hariviska
NIP. 19861011 201402 1 003
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tana Lia I. Tiba di : Desa Sambungan Selatan Berangkat dari : Desa Sambungan
Selatan
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Martina Parubak, SKM / 19870309 201402 2 003 Pada Tanggal : 11 Maret 2022 Ke : Puskesmas Tana Lia
Kepala : Desa Sambungan Selatan Pada Tanggal : 11 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata, III/c Kepala : Desa
b. Jabatan : Penyuluh Kesmas Ahli Muda Sambungan Selatan
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan III

4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksaan Sampel Depo Air Minum
(DAM) HERMANSYAH HERMANSYAH

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Ojek

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Tana Lia. II. Tiba di : Berangkat dari :

b. T u j u a n : Desa Sambungan Selatan Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari Kepala :
b. Tanggal Berangkat : 11 Maret 2022
c. Tanggal Kembali : 11 Maret 2022

8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan

1. : : :
: : : .
: : :
III. Tiba di : Berangkat dari :
9. Pembebanan Anggaran : Pada Tanggal : Ke :
a. Instansi : a. Puskesmas Tana Lia Kepala : Pada Tanggal :
b. Mata Anggaran : b. 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003 Kepala :

10. Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Tana Lia

Pada Tanggal : 10 Maret 2022
IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tana Lia. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kepala Puskesmas Tana Lia Pada Tanggal : 11 Maret 2022 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
dr. Nurnazila Hariviska Pejabat yang memberi perintah
NIP. 19861011 201402 1 003 Kepala Puskesmas Tana Lia Kepala Puskesmas Tana Lia
 dr. Nurnazila Hariviska
dr. Nurnazila Hariviska dr. Nurnazila Hariviska NIP. 19861011 201402 1 003
NIP. 19861011 201402 1 003 NIP. 19861011 201402 1 003

V. Catatan Lain – lain

PEMERITAH
PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN TANA TIDUNG
TANA TIDUNG Berangkat dari : Puskesmas Tana Lia
DINAS KESEHATAN
EHATAN, SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Pada Tanggal
Ke
: 11 Maret 2022
: Desa Tanah Merah
Alamat : Jl. Tarakan Jaya Jl. Jend.Sudirman
No.021 RT.003 Desa RT.V Tideng
Sambungan, Pale
Kode Pos7715
77661 Barat
Email: pkm_ tanalia2@yahoo.co.id. Hp.085250763061
beriKALIMANTAN
perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Tana Lia
UTARA
Nomor :
Lembar ke : dr. Nurnazila Hariviska
NIP. 19861011 201402 1 003
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
I. Tiba di : Desa Tanah Merah Barat Berangkat dari : Desa Tanah Merah
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tana Lia Barat
Pada Tanggal : 11 Maret 2022 Ke : Puskesmas Tana Lia
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Jasri / 19870105 201402 1 002 Kepala : Desa Tanah Merah Barat Pada Tanggal : 11 Maret 2022
Kepala : Desa Tanah Merah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Barat
b. Jabatan : Staf Puskesmas Tana Lia
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan II

4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksaan Sampel Depo Air Minum RADI PUTRA RADI PUTRA
(DAM)

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Ojek II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Tana Lia. Kepala : Pada Tanggal :
b. T u j u a n : Desa Tanah Merah Barat Kepala :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 11 Maret 2022
c. Tanggal Kembali : 11 Maret 2022

8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan .

1. : : :
: : : III. Tiba di : Berangkat dari :
: : : Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi : a. Puskesmas Tana Lia
b. Mata Anggaran : b. 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Tana Lia IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tana Lia. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 10 Maret 2022 Pada Tanggal : 11 Maret 2022 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
Kepala Puskesmas Tana Lia kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Tana Lia Kepala Puskesmas Tana Lia
 Pada Tanggal : 10 Maret 2022

Kepala Puskesmas Tana Lia

dr. Nurnazila Hariviska dr. Nurnazila Hariviska

NIP. 19861011 201402 1 003 NIP. 19861011 201402 1 003
dr. Nurnazila Hariviska
NIP. 19861011 201402 1 003
V. Catatan Lain – lain

PEMERITAH KABUPATEN TANA TIDUNG Berangkat dari : Puskesmas Tana Lia

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG Pada Tanggal : 11 Maret 2022
DINAS KESEHATAN
EHATAN, SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
PUSKESMAS TANA LIA
Ke : Labkesda Tarakan

Alamat : Jl. Tarakan Jaya Jl. Jend.Sudirman

No.021 RT.003 Desa RT.V Tideng
Sambungan, Pale
Kode Pos7715
77661 Kepala Puskesmas Tana Lia
Email: pkm_ tanalia2@yahoo.co.id. Hp.085250763061
beriKALIMANTAN
perintah UTARA: Kepala Dinas Kesehatan

Nomor :
dr. Nurnazila Hariviska
Lembar ke : NIP. 19861011 201402 1 003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
I. Tiba di : Labkesda Tarakan Berangkat dari : Labkesda Tarakan
Pada Tanggal : 11 Maret 2022 Ke : Puskesmas Tana Lia
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tana Lia
Kepala : UPTD. Labkesda Pada Tanggal : 12 Maret 2022
Kepala : UPTD. Labkesda
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Sherly Diana Pertiwi P, A.Md.KL / 19890225 201101 2 002

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda Tk 1, III/b

b. Jabatan : Sanitarian Mahir
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan III
SRI WAHYUNI, S. Si SRI WAHYUNI, S.Si
4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksaan Sampel Depo Air Minum
NIP. 19830322 200902 2 002 NIP. 19830322 200902 2 002
(DAM)
II. Tiba di : Berangkat dari :
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Taxi Air
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Tana Lia.
Kepala :
b. T u j u a n : Labkesda Tarakan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat : 11 Maret 2022
.
c. Tanggal Kembali : 12 Maret 2022
III. Tiba di : Berangkat dari :
8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan
Pada Tanggal : Ke :
1. : : :
Kepala : Pada Tanggal :
: : :
Kepala :
: : :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Puskesmas Tana Lia
b. Mata Anggaran : b. 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain – lain :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tana Lia. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 12 Maret 2022 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
perintahnya dan semata – mata untuk
Dikeluarkan di : Tana Lia
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
 sesingkat – singkatnya. Dikeluarkan di : Tana Lia
Pejabat yang memberi perintah Pada Tanggal : 10 Maret 2022
Kepala Puskesmas Tana Lia Kepala Puskesmas Tana Lia
Kepala Puskesmas Tana Lia

dr. Nurnazila Hariviska

dr. Nurnazila Hariviska dr. Nurnazila Hariviska
NIP. 19861011 201402 1 003
NIP. 19861011 201402 1 003 NIP. 19861011 201402 1 003

V. Catatan Lain – lain

PEMERITAH KABUPATEN TANA TIDUNG

Berangkat dari : Puskesmas Tana Lia
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 11 Maret 2022
PUSKESMAS TANA LIA Ke : Desa Sambungan
Alamat : Jl. Tarakan Jaya No.021 RT.003 Desa Sambungan, Kode Pos 77661
Email: pkm_ tanalia2@yahoo.co.id. Hp.085250763061 Kepala Puskesmas Tana Lia
KALIMANTAN UTARA
Jl. Jend.Sudirman RT.V Tideng Pale 7715
Nomor : dr. Nurnazila Hariviska
Lembar ke : NIP. 19861011 201402 1 003

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD ) I. Tiba di : Desa Sambungan Berangkat dari : Desa Sambungan
Pada Tanggal : 11 Maret 2022 Ke : Puskesmas Tana Lia
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Puskesmas Tana Lia Kepala : Desa Sambungan Pada Tanggal : 11 Maret 2022
Kepala : Desa Sambungan
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan : Vinsensius P, A.Md.Kep / 19840622 201001 1 011

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 : Penata Muda Tk 1, III/b

b. Jabatan : Perawat Mahir
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Golongan III
MULUK SULAIMAN MULUK SULAIMAN
4. Maksud Perjalanan Dinas : Dalam Rangka Kegiatan Pemeriksaan Sampel Depo Air Minum
(DAM)

5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : Ojek II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Tana Lia. Kepala : Pada Tanggal :
b. T u j u a n : Desa Sambungan Kepala :

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat : 11 Maret 2022
c. Tanggal Kembali : 11 Maret 2022 .

8. Pengikut : Nama : Umur : Hubungan Keluarga/Keterangan III. Tiba di : Berangkat dari :

1. : : : Pada Tanggal : Ke :
: : : Kepala : Pada Tanggal :
: : : Kepala :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Puskesmas Tana Lia
b. Mata Anggaran : b. 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan Lain – lain :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tana Lia. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 11 Maret 2022 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
 perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Tana Lia Kepala Puskesmas Tana Lia

dr. Nurnazila Hariviska dr. Nurnazila Hariviska

NIP. 19861011 201402 1 003 NIP. 19861011 201402 1 003

V. Catatan Lain – lain

beri perintah : Kepala Dinas Kesehatan

ERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

EHATAN, SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
Jl. Jend.Sudirman RT.V Tideng Pale 7715

beri perintah : Kepala Dinas Kesehatan

ERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

EHATAN, SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN
Jl. Jend.Sudirman RT.V Tideng Pale 7715

beri perintah : Kepala Dinas Kesehatan