FORMAT PEL

PUSKESMAS : RANCABALI
KECAMATAN : RANCABALI

NAMA USIA
NAMA
TANGGAL BAYI/BALITA/ TANGGAL
NO KEPALA
PELACAKAN ANAK SEKOLAH LAHIR
KELUARGA TAHUN BULAN
DASAR

1 09/04/2022 RIKI SITI W 5/17/2017

2 HENDI ZAQI 6/12/2017
3 SANDI ZAHIRA 01/09/2017
4 ENGKUS RIZQI 11/30/2017
5 ALDES N RESA 12/11/2017
6 CECE ACEP I 1/12/2018
7 ZAELANI NISYA 4/19/2018
8 ELIH M.YASIN 4/29/2018
9 KURNIAWAN SINDI A 7/19/2018
10 AGUS KUSDIANA 06/08/2018
11 CECEP REVAN 8/12/2018
12 RUSTANDI TASYA 07/08/2018
13 AHDIAN ARFAN 10/26/2018
14 RUDI ASKARA 12/24/2018
15 KARTIWA RAVASYA 02/03/2019
16 DIDIN .RIZKI 3/11/2019
17 WAYAN RAZKA 03/06/2019
18 RANGGA PEBIAN 05/01/2019
19 ATEP ZIHAN 1/24/2020
20 ADITIA PAZIA 3/26/2020
21 HERI NAURA 04/04/2020
22 DENI DEPRANS 07/04/2020
23 ACEP K YUSUP 5/26/2020
24 ADRI M.RAFIF 6/27/2020
25 AGUS RAZKA 05/09/2020
26 TUSIMAN SUSI 12/31/2020
27 IKHSAN M.SOPIAN 1/19/2021
28 ASEP ASKARA 2/14/2021
29 UCEP S TIARA 03/03/2021
30 TAOPIK SANIYA 8/13/2021
31 USEP SITI AJENG 8/15/2021
32 KARTIWA M.RAFKA 1/10/2022
33 NANAN SARAH H 3/29/2022
34 YAYAN RASYID 6/16/2020
35
36
37
38
39
40
41

Keterangan :
Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi lanjutan dan BIAS diisi dengan kode
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3 Tidak diimunisasi
FORMAT PELACAKAN BAYI DAN BADUTA BELUM/TIDAK LENGKAP IMUNISAS
DEFAULTER TRACKING

USIA
JENIS
NOMOR TELEPON ALAMAT
KELAMIN
HARI HB0 BCG

P CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 1
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 1
P CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 2
P CIBARIBIS RT 01 RW 21 1 1
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 2
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 1
P CIBARIBIS RT 02 RW 21 1 3
L CIBARIBIS RT 03 RW 21 1 2
NGKAP IMUNISASI DAN ANAK USIA SEKOLAH DASAR
ACKING

STATUS IMUNISASI DASAR

DPT- DPT- DPT-

OPV1 HB- OPV2 HB- OPV3 HB- OPV4 IPV MR1 PCV 1
HiB1 HiB2 HiB3
2 1 1 1 1 1 1 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 1 3
2 2 2 2 2 2 2 3 1 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
1 1 1 1 1 2 2 2 2 3
2 1 1 1 1 2 2 1 2 3
2 1 1 1 1 2 2 2 1 3
2 2 2 2 2 2 2 2 1 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 1 1 1 1 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 1 1 1 1 2 2 2 2 3
2 1 1 1 1 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 1 2 3
2 2 2 2 2 2 2 1 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
2 2 2 2 2 2 2 1 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
1 2 2 2 2 2 2 1 3 1
2 2 2 2 2 2 2 3 3 1
1 1 1 1 1 1 1 3 3 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
 Keterangan : Kolom
lanjutan dan BIAS d
IMUNISASI
BIAS
1 Imunisasi lengkap
LANJUTAN
2 Imunisasi lengkap
DPT-
PCV 2 HB- MR
KELAS KELAS KELAS KELAS 3Tidak diimunisasi
1 DT 1 MR 2 (Td) 5 (Td)
HiB4
3 2 2
3 1 2
3 1 2
3 2 2
3 2 2
3 2 3
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 1 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 3
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 2 2
3 1 1
3 3 3
3 3 3
3 3 3
3 3 3
3 3 3
1 3 3
1 3 3
1 3 3
3 3 3
3 1 3
 terangan : Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi
njutan dan BIAS diisi dengan kode :
munisasi lengkap dan tepat waktu
munisasi lengkap dan tidak tepat waktu
idak diimunisasi