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DAFTAR PENYERAHAN STTB

Tahun Pelajaran : 20 .... / 20 ....

NO. IDENTITAS SISWA Foto dan TTD

Nama : ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Nomor STTB : ...............................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................

Nomor SKHUN : ...............................................................

Nama Orang Tua : ...............................................................

Melanjutkan ke : ...............................................................

Tanggal Penyerahan : ............................................................... ( ....................... )

Nama : ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Nomor STTB : ...............................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................

Nomor SKHUN : ...............................................................

Nama Orang Tua : ...............................................................

Melanjutkan ke : ...............................................................

Tanggal Penyerahan : ............................................................... ( ....................... )

Nama : ...............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Nomor STTB : ...............................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ...............................................................

Nomor SKHUN : ...............................................................

Nama Orang Tua : ...............................................................

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Tanggal Penyerahan : ............................................................... ( ....................... )

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