KORPS BRIMOB POLRI

RUMKIT BHAYANGKARA BRIMOB

CEKLIS RUJUKAN LABORATORIUM

EDUKASI DAN VERIFIKASI SPESIMEN
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Nomor HP :
Tanggal lahir : Ket. Klinis :
Nomor RM :

DAFTAR MATERI EDUKASI ✓ CATATAN

Edukasi Pasien dan Keluarga tentang alasan di rujuk ke Lab Luar
 Reagen habis ❒
 Reagen tidak tersedia ❒
 Fasilitas rusak ❒
 Fasilitas tidak tersedia ❒

Alasan memilih dan hubungan Laboratorium Rujukan

 Fasilitas tersedia ❒
 Mutu laboratorium telah teruji ❒
 Hubungan : Kerjasama dengan laboratorium ❒
rujukan

SPESIMEN
Kelengkapan Identitas Spesimen
 Nama ❒
 Tanggal lahir ❒
 No RM ❒

Kelengkapan Rujukan
 Tanggal dan Waktu permintaan ❒
 Nama DPJP yang meminta ❒
 Tanda tangan DPJP ❒
 Verifikasi Bag. JKN & dr.SP.PK ❒

Spesimen
 Kesesuaian Bahan yang diminta ❒
 Kesuaian packing ❒

Lembar Disposisi dari Petugas Laboratorium yang ditunjuk

 Nama dari Petugas Laboratorium yang ditunjuk ❒
 Tanda Tangan dari Petugas Laboratorium yang ❒
ditunjuk
 Tanggal dan waktu disetujui ❒