SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

SEBAGAI MITRA PENGABDIAN PRODI MAGISTER KEPERAWATAN UNAND

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ............................................................

umur :.............................................................

Alamat :.............................................................

HP/WA :….……..…….…....................................

Menyatakan bahwa :.

1. Saya telah mendapat penjelasan tentang kegiatan pengabdian berjudul

”Edukasi Pencegahan COVID-19 Melalui Telenursing ”
2. Saya mengerti bahwa pengabdian ini bermanfaat dan tidak membahayakan bagi
keselamatan/kesehatan dan juga keluarga saya
3. Saya setuju untuk mengikuti kegiatan ini secara penuh lebih kurang 12 hari sejak dimulai.
4. Saya mengerti bahwa semua data tentang diri saya yang ada dalam pengabdian ini dijaga
kerahasiaannya oleh peneliti.
5. Saya menyadari bahwa pengabdian ini tidak ada paksaan bagi saya

Dengan pertimbangan diatas, dengan ini saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun
menyatakan BERSEDIA untuk berpartisipasi menjadi mitra pelaksana pengabdian ini sesuai
dengan waktu yang disepakati

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………, ………..2020
Yang membuat pernyataan,
Mitra

____________________