PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

KECAMATAN SIULAK
DESA PELAK GEDANG
Alamat : Desa Pelak Gedang Kode Pos : 37163

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO : 140/ /DDS.BLT-III/KDS-PG/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOMY SAPUTRA, S. Pd

Jabatan : Kepala Desa Pelak Gedang
Alamat : Desa Pelak Gedang
Nomor RKD : 301013876

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa kami akan menerima Pencairan Dana Desa BLT Tahap III (Tiga) Bulan Juli, Agustus dan
September sebesar Rp. 62.100.000,- (Enam Puluh Dua Juta Seratus Ribu Rupiah),-
2. Bahwa dokumen yang kami terima sebagaimana dimaksud pada angka 1, akan kami pergunakan sesuai
dengan APBDes, RPJMDes, RKPDes dan Musyawarah Desa serta akan kami laporkan dan
pertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bahwa kelalaian terhadap kewajiban sebagaiman dimaksud pada angka 2, sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami selaku penerima baik secara administratif maupun dihadapan hukum;
4. Kuasa Pengguna Anggaran bertanggungjawab secara formal dan material atas kebenaran usulan
APBDesa yang diajukan;
5. Bahwa kami telahmelaksanakanhal-halsebagaiberikut :
a. Semua pekerjaan/kegiatan sebelumnya telah dilaksanakan, dilaporkan dan di pertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan;
b. Telah melakukan pemungutan dan penyetoran PBB berdasarkan target kinerja sesuai ketentuan
untuk tahun sebelumnya dan atau tahun berkenaan;
c. Mematuhi kebijakan-bebijakan Pemerintah Kabupaten, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Pusat;
6. Apabila dikemudian hari terjadi penyelewengan dan penyalahgunaan keuangan Desa dan menimbulkan
kerugian Negara dan Daerah, Kami siap mempertanggungjawabkan sepenuhnya kelalaian terhadap
kewajiban saya dihadapan hukum dan/atau amar putusan pengadilan Tata Usaha Negara (PTUN).

Pelak Gedang, 2 Agustus 2022

Kepala Desa,
[
Materai10.000

TOMY SAPUTRA, S. Pd