PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARAUW
Jl.Wor Timur, Distrik Oridek, Kode Pos. 98542
e-mail. pkmmarauw@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN BULANAN PENGGUNAAN VITAMIN C 500 MG

PUSKESMAS : MARAUW BULAN : AGUSTUS

KABUPATEN : BIAK TAHUN : 2021
PROPINSI : PAPUA

NO NAMA ALAMAT UMUR JENIS KELAMIN KELOMPOK RENTAN

KET
L P Nakes/ASN/TNI-POLRI Yang LANJUT USIA ORANG DENGAN
Tugasnya Resiko Terpapar KOMORBID
1. FANDI AHMAD YENSAMA 24 THN L √ 20 TABLET

2. AYU NANI HERLINDA MANDIRI 31 THN P √ 20 TABLET

3. YACOBICE MORIN YENSAMA 30 THN P √ 20 TABLET

4. LEA PRAWAR YENSAMA 46 THN P √ 20 TABLET

5. EDY FARWAS YENSAMA 47 THN L √ 20 TABLET

6. MITHA RUMANSARA YENSAMA 21 THN P √ 20 TABLET

7. MONANG TAUFIK MOKMER 25 THN L √ 20 TABLET

8. BENYAMIN SANGGEW MARAUW 29 THN L √ 20 TABLET

9. LOURY LIKUMAHWA BAKRIBO 33 THN P √ 20 TABLET

10. MARTINCE SABAROFEK OPIAREF 28 THN P √ 20 TABLET

11. MIRYAM HAMADI MOKMER 23 THN P √ 20 TABLET

12. SEM KARRE YENURES 28 THN L √ 20 TABLET

13. YUNITA MANGAPPE MANDALA 26 THN P √ 20 TABLET

14 TEDDY PONDAYAR MARAUW 24 THN L √ 20 TABLET

15 YACOBUS BEAY SUMBERKER 23 THN L √ 20 TABLET

16 DIANA BARIAS MARAUW 26 THN P √ 20 TABLET

STOK AWAL : 2.120 TABLET
TOTAL PEMAKAIAN : 320 TABLET ( 20 Tab X 16 Pasien )
PENERIMAAN : 0
SISA STOK : 1.800 TABLET

Marauw, 31 Agustus 2021

Mengetahui, ,
KEPALA PUSKESMAS MARAUW Pengelola Obat PKM Marauw

KRIS H RONSUMBRE, SKM SUHARYANTO, A.Md.Farm

NIP. 19730117 199503 1 005 NIP. 19780313 200502 1 004