FORM PENGISIAN DATA INDEKS TATA KELO

I. INFORMASI PENELITI
Uraian Peneliti
1 Nama

2 Tanggal
II. KETERANGAN POLRES
1 Polda
2 Polres
3 Nama KASIUM
4 Nomor Telp/ HP KASIUM
5 Nama Staf/ Operator SIUM

6 No Telpon/ HP Staf Operator KASIUM

III. DAFTAR DATA OBJEKTIF
KODE KODE
NO PERTANYAAN KODE
INDIKATOR SATFUNG

PUMPK09A

PUMPK09B
Berapa jumlah SOP Polres yang sesuai dengan tugas
1 PK09 PUMPK09
dan fungsi SIUM?

PUMPK09C

PUMPK09D
 PUMPK01A
Berapa jumlah personel yang memiliki kompetensi
bidang Pengendalian?

Keterangan: PUMPK01B
Jika 1 anggota sudah memiliki sertifikat
2 PK01 PUMPK01
Dikbangspes/Dikjur, maka tidak perlu
dilampirkan Prolat ataupun ijazah. PUMPK01C

Total jumlah orang yang memiliki kompetensi PUMPK01D

tidak boleh melebihi jumlah total personel
PUMPK01E

Berapa jumlah MoU/kerjasama dengan pihak

3 PR13 PUMPR13 Eksternal? (MOU yang dimaksudkan bersifat PUMPR13
strategis bukan yang bersifat transaksional)

Apakah satfung anda sudah menggunakan teknologi

informasi (aplikasi, website, sistem pelaporan
4 PA01 PUMPA01 elektronik) dalam laporan analisa dan monitoring PUMPA01
tugas dan fungsi satfung (misalnya laporan kegiatan
adminsitrasi umum, kegiatan pelayanan fasilitas
kantor, dll)?

Catatan: Mohon periksa kembali seluruh jawaban Anda dan pastikan semua indikator baik data objektif maupun data pendukung uji akses dilampirkan
FORM PENGISIAN DATA INDEKS TATA KELOLA KEPOLISIAN SIUM
I. INFORMASI PENELITI
Peneliti

II. KETERANGAN POLRES

tanda tangan :

tanda tangan :

III. DAFTAR DATA OBJEKTIF

DATA

A. SOP terkait pelayanan administrasi umum dan

ketatausahaan antara lain kesekretariatan dan kearsipan ………… Buah
di lingkungan Polres

B. SOP terkait pelayanan markas antara lain pelayanan

fasilitas kantor, rapat, angkutan, perumahan, protokoler
………… Buah
untuk upacara, pemakaman, dan urusan dalam di
lingkungan Polres

C. SOP inisiatif lainnya ………… Buah

Total jumlah SOP yang dimiliki SIUM ………… Buah

 Jumlah Personel yang bersertifikat Dikbangspes/Dikjur ………… Personel

Jumlah Personel yang bersertifikat Pelatihan Fungsi Teknis ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-3 ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-2 ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-1 ………… Personel

Jumlah MOU ………… Buah

(0) Belum ada sistem pelaporan

(1) Pelaporan dilakukan secara manual

(Mohon pilih
(2) Sudah ada sistem pelaporan elektronik dengan …………
salah satu)
menggunakan aplikasi dari Polres

(3) Sudah ada sistem pelaporan elektronik dengan

menggunakan aplikasi dari Mabes

data objektif maupun data pendukung uji akses dilampirkan

Pemeriksa

BUKTI DUKUNG LAMPIRAN BUKTI DUKUNG

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

["PUMPK09A","PUMPK09B","PUMPK09C"]
Daftar nama personel yang mengikuti dikjur/dikbangspes dan Contoh Daftar &
dilampirkan bukti scan sertifikat Dikbangspes/Dikjur SIUM Sertifikat Dikjur

Daftar nama personel yang mengikuti pelatihan fungsi dan Contoh Daftar &
dilampirkan bukti scan SPRIN pelatihan fungsi teknis SIUM Sertifikat Pelatihan

Daftar nama personel yang berijazah S3 dan dilampirkan bukti

ijazah S3 Contoh Daftar S1

Daftar nama personel yang berijazah S2 dan dilampirkan bukti

ijazah S2 Contoh Daftar S2 Ijazah S2

Daftar nama personel yang berijazah S1 dan dilampirkan bukti

ijazah S1 Contoh Daftar S3 Ijazah S1

Lampirkan dokumen MoU dengan pihak ketiga yang masih

berlaku Contoh MoU SIUM

Lampirkan bukti dukung dengan

keterangan NIHIL Contoh NIHIL

Bukti foto dokumen dan soft file laporan analisa dan monitoring
tugas dan fungsi satfung Contoh Anev SIUm

Bukti foto print screen file laporan analisa dan monitoring tugas
dan fungsi satfung dalam sistem pelaporan. Disertai SPRIN (Indikator Baru)
operator pengelola aplikasi Polres

Bukti foto print screen file laporan analisa dan monitoring tugas
dan fungsi satfung dalam sistem pelaporan. Disertai SPRIN (Indikator Baru)
operator pengelola aplikasi Mabes
 FORM PENGISIAN DATA INDEKS TATA KELO
I. INFORMASI PENELITI
Uraian Peneliti
1 Nama

2 Tanggal
II. KETERANGAN POLRES
1 Polda
2 Polres
3 Nama KASIUM
4 Nomor Telp/ HP KASIUM
5 Nama Staf/ Operator SIUM

6 No Telpon/ HP Staf Operator KASIUM

III. DAFTAR DATA OBJEKTIF
KODE KODE
NO PERTANYAAN KODE
INDIKATOR SATFUNG

UUMPK09A

UUMPK09B
Berapa jumlah SOP Polres yang sesuai dengan tugas
1 PK09 UUMPK09
dan fungsi SIUM?

UUMPK09C

UUMPK09D
 UUMPK01A
Berapa jumlah personel yang memiliki kompetensi
bidang Pengendalian?

Keterangan: UUMPK01B
Jika 1 anggota sudah memiliki sertifikat
2 PK01 UUMPK01
Dikbangspes/Dikjur, maka tidak perlu
dilampirkan Prolat ataupun ijazah. UUMPK01C

Total jumlah orang yang memiliki kompetensi UUMPK01D

tidak boleh melebihi jumlah total personel
UUMPK01E

Berapa jumlah MoU/kerjasama dengan pihak

3 PR13 UUMPR13 Eksternal? (MOU yang dimaksudkan bersifat UUMPR13
strategis bukan yang bersifat transaksional)

Apakah satfung anda sudah menggunakan teknologi

informasi (aplikasi, website, sistem pelaporan
4 PA01 UUMPA01 elektronik) dalam laporan analisa dan monitoring UUMPA01
tugas dan fungsi satfung (misalnya laporan kegiatan
adminsitrasi umum, kegiatan pelayanan fasilitas
kantor, dll)?

Catatan: Mohon periksa kembali seluruh jawaban Anda dan pastikan semua indikator baik data objektif maupun data pendukung uji akses dilampirkan
FORM PENGISIAN DATA INDEKS TATA KELOLA KEPOLISIAN SIUM
I. INFORMASI PENELITI
Peneliti

II. KETERANGAN POLRES

tanda tangan :

tanda tangan :

III. DAFTAR DATA OBJEKTIF

DATA

A. SOP terkait pelayanan administrasi umum dan

ketatausahaan antara lain kesekretariatan dan kearsipan ………… Buah
di lingkungan Polres

B. SOP terkait pelayanan markas antara lain pelayanan

fasilitas kantor, rapat, angkutan, perumahan, protokoler
………… Buah
untuk upacara, pemakaman, dan urusan dalam di
lingkungan Polres

C. SOP inisiatif lainnya ………… Buah

Total jumlah SOP yang dimiliki SIUM ………… Buah

 Jumlah Personel yang bersertifikat Dikbangspes/Dikjur ………… Personel

Jumlah Personel yang bersertifikat Pelatihan Fungsi Teknis ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-3 ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-2 ………… Personel

Jumlah Personel yang berijazah S-1 ………… Personel

Jumlah MOU ………… Buah

(0) Belum ada sistem pelaporan

(1) Pelaporan dilakukan secara manual

(Mohon pilih
(2) Sudah ada sistem pelaporan elektronik dengan …………
salah satu)
menggunakan aplikasi dari Polres

(3) Sudah ada sistem pelaporan elektronik dengan

menggunakan aplikasi dari Mabes

data objektif maupun data pendukung uji akses dilampirkan

Pemeriksa

BUKTI DUKUNG LAMPIRAN BUKTI DUKUNG

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

Scan pdf (soft copy) dokumen SOP Polres (yang ditandatangani Contoh SOP Bagan
Kapolres atau KaSat) Contoh SOP SIUM
Alur

["UUMPK09A","UUMPK09B","UUMPK09C"]
Daftar nama personel yang mengikuti dikjur/dikbangspes dan Contoh Daftar &
dilampirkan bukti scan sertifikat Dikbangspes/Dikjur SIUM Sertifikat Dikjur

Daftar nama personel yang mengikuti pelatihan fungsi dan Contoh Daftar &
dilampirkan bukti scan SPRIN pelatihan fungsi teknis SIUM Sertifikat Pelatihan

Daftar nama personel yang berijazah S3 dan dilampirkan bukti

ijazah S3 Contoh Daftar S1

Daftar nama personel yang berijazah S2 dan dilampirkan bukti

ijazah S2 Contoh Daftar S2 Ijazah S2

Daftar nama personel yang berijazah S1 dan dilampirkan bukti

ijazah S1 Contoh Daftar S3 Ijazah S1

Lampirkan dokumen MoU dengan pihak ketiga yang masih

berlaku Contoh MoU SIUM

Lampirkan bukti dukung dengan

keterangan NIHIL Contoh NIHIL

Bukti foto dokumen dan soft file laporan analisa dan monitoring
tugas dan fungsi satfung Contoh Anev SIUm

Bukti foto print screen file laporan analisa dan monitoring tugas
dan fungsi satfung dalam sistem pelaporan. Disertai SPRIN (Indikator Baru)
operator pengelola aplikasi Polres

Bukti foto print screen file laporan analisa dan monitoring tugas
dan fungsi satfung dalam sistem pelaporan. Disertai SPRIN (Indikator Baru)
operator pengelola aplikasi Mabes