RUMAH SAKIT UMUM BIOKLINIK

KOTA GORONTALO
Jalan Diponegoro Kelurahan Limba B Kec.Kota Selatan
Telp. (0435)823523 Kota Gorontalo 96134

SKRINING
PASIEN MASUK

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :................................................................................................................
b. Tempat / Tanggal Lahir :...........................................................................Umur :........................
c. Jenis Kelamin :................................................................................................................
d. Agama :................................................................................................................
e. Suku :................................................................................................................
f. Bahasa sehari-hari :................................................................................................................
g. Kelengkapan yang dibawa KTP/KK BPJS Rujukan KartuKontrol
Lain-lainnya..................................................
h. Pasien : Baru Lama

II. KLASIFIKASI PASIEN

Pasien Kusta Pasien Pasca Kusta Pasien umum

III. SKRINING AWAL

a. Keluhan masuk :..................................................................................................................................
b. Masuk RS dengan : Datang Sendiri Rujukan Ambulance Telepon
c. Pasien masuk menggunakan alat bantu : Kursi roda Tongkat Tidak
d. Tes diagnositik yang dibawa : Laboratorium Radiologi Tidak
e. Pasien masuk melalui : Instalasi rawat darurat Instalasi rawat jalan
f. Pasiendengangangguanfisik : Bahasa Pendengaran Bicara

IV. KEBUTUHAN PASIEN

PoliKlinikSpesialisNeurologi PoliKlinikKusta
PoliKlinikSpesialisKulitdanKelamin PoliKlinikUmum
PoliKlinikSpesialisBedah PoliKlinik Gigi
PoliKlinikSpesialisPenyakitDalam Laboratorium
PoliKlinikSpesialisAnak Radiologi
PoliKlinikSpesialisKebidanandanKandungan Fisioterapi
PoliKlinikSpesialis THT Apotek
PoliKlinikSpesialis Mata Tidak ada
Kamar Operasi
Rawat Inap
Instalasi Rawat Darurat (Triage)

V. TES SKRINING
Tes diagnostik yang dianjurkan Laboratorium Radiologi Tidak

VI. TINDAK LANJUT SKRINING

a. Diterima :....................................................................................................................................
b. Di rujuk ke :....................................................................................................................................
Membawa tes diagnostik Tidak membawa tes diagnostik

Gorontalo,.................................,......
Petugas,
 RUMAH SAKIT UMUM BIOKLINIK
KOTA GORONTALO
Jalan Diponegoro Kelurahan Limba B Kec.Kota Selatan
Telp. (0435)823523 Kota Gorontalo 96134

(___________________________)
NIP.

KETERANGAN LEMBAR SKRING PASIEN MASUK

I. Identitas pasien
a. Nama adalah nama pasien yang disesuaikan dengan kartu identitas yang masih berlaku
b. Tempat tanggal lahir adalah tempat tanggal lahir pasien yang disesuaikan dengan kartu
identitas yang masih berlaku
c. Umur adalah perhitungan tanggal lahir dan tanggal pasien saat diskrining
d. Jenis kelamin adalah laki-laki atau perempuan
e. Agama adalah kepercayaan yang diyakini oleh pasien
f. Suku aadalah suku asli daerah pasien
g. Bahasa sehari-hari adalah bahasa yang dipergunakan pasien untuk berkomunikasi
dengan keluarganya atau masyarakat sekitar tempat tinggalnya.
h. Kelengkapan yang dibawa adalah kelengkapan yang dibawa serta pada saat di skrining
dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan dan untuk kalimat lain-lainnya diisi
sesuai hasil wawancara petugas dengan pasien

Klasifikasi pasien adalah kriteria pasien masuk di RSU Bioklinik Kota Gaorontalo

a. Pasien penderita adalah pasien yang masih minum obat program pasien kusta, yang
dirujuk dari fasilitas pelayanan kesehatan ke RSU Bioklinik Kota Gaorontalo
b. Pasien pasca kusta adalah yang sudah tidak minum obat program pasien kusta, yang
menimbulkan keluhan fisik, yang dirujuk dari fasilitas pelayanan kesehatan ke RSU
Bioklinik Kota Gaorontalo
c. Pasien umum adalah pasien selain penderita kusta dan pasien pasca kusta yang datang
berobat ke RSU Bioklinik Kota Gaorontalo tanpa rujukan atau dengan rujukan dari
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

II. Skrining awal

a. Keluhan masuk adalah keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat masuk di rumah
sakit
b. Masuk dengan adalah cara masuk pasien ke rumah sakit pada saat di skrining dan di beri
tanda silang pada kotak yang disediakan
c. Pasien masuk menggunakan alat bantu adalah pasien datang ke rumah sakit
menggunakan alat bantu pada saat di skrining dan di beri tanda silang pada kotak yang
disediakan
d. Tes diagnostik yang dibawa adalah tes diagnostik dari fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan
e. Pasien masuk melalui adalah proses masuk pasien pada saat di skrining dan di beri tanda
silang pada kotak yang disediakan
f. Pernah berobat di RSU Bioklinik Kota Gaorontalo adalah pasien pernah terdaftar di
rumah sakit atau tidak pada saat di skrining dan di beri tanda silang pada kotak yang
disediakan

III. Kebutuhan pasien

Jenis pelayanan yang akan dikunjungi pasien yang disesuaikan dengan keluhan masuk
pasien dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan

IV. Tes Skrining

 RUMAH SAKIT UMUM BIOKLINIK
KOTA GORONTALO
Jalan Diponegoro Kelurahan Limba B Kec.Kota Selatan
Telp. (0435)823523 Kota Gorontalo 96134

Tes diagnostik yang dianjurkan adalah tes diagnostik yang disesuaikan dengan keluhan
pasien masuk saat diskrining dan di beri tanda silang pada kotak yang disediakan

V. Tindak lanjut skrining

a. Diterima adalah pasien dinyatakan sesuai dengan kebutuhannya dan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit
b. Dirujuk ke adalah pasien dinyatakan tidak sesuai dengan kebutuhannya dan pelayanan
yang tersedia di rumah sakit dan dipindahkan ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
(1) Membawa tes diagnostik adalah pasien memperoleh hasil tes diagnostik rs yang
dianjurkan
(2) Tidak membawa tes diagnostik adalah pasien tidak memperoleh hasil tes diagnostik
rs yang dianjurkan

VI. Petugas adalah petugas yang melakukan skrining dan membubuhi tanda tangan dan nama
yang jelas, serta tanggal, bulan dan tahun saat skrining.