PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

INSPEKTORAT
GabunganDinas-DinasGedung B Lantai II

KABUPATEN NUNUKAN
Jl. UjangDewaSedadapNunukanTelp./Fax (0556) 2027666 KodePos 77482
http://inspektorat.nunukankab.go.id ; email : admin@itkabnnk.com

PENEKINDI DEBAYA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu dilakukan Perhitungan Persediaan Vaksin Covid-19 Dan Peralatan Pendukungnya
pada Puskesmas Aji Kuning KabupatenNunukan, sebagai berikut :

Nomor Nama Barang Jumlah Barang Kondisi Keterangan

Barang
1. Vaksin Corona (Biofarma) 6 Vial Baik 6 Vial dengan suhu
penyimpanan 3,2 °C
EXP…………..

2. Paket APD 2 Set Baik

- Sarung Tangan Pendek 1 Pasang
- Masker Medis 20 Pcs Masker 3Ply Earloop
Hijab10 Pcs
Masker 3Ply Eaerloop
10 Pcs
- Face Shield 1 Pcs Baik
- Hand Sanitizer 1 Pcs Baik
3. Alcohol Swabs 2ply 60 Pcs Baik
4. Epinephrine 0 Ampul Baik
5. Auto Disable Syringe (ADS) 60 Pcs Baik
0,5ml
6. DispasofeSavety Box 5L 1 Pcs Baik

Bantuan Vaksin diantar oleh petugas UPT Gudang Farmasi Kesehatan KabupatenNunukan ke
Puskesmas Aji Kuning dan dilakukan penyimpanan pada Puskesmas Aji Kuning, sesuai
dengan surat bukti barang keluar (SBBK) nomor :
442/213/SBBK.V/UPT-BPFAK/Nnk/III/2021 tanggal 29 Maret 2021, Berita Acara
Pemeriksaan PersediaanVaksin Covid-19 dan peralatan ini di buat dengan sebenarnya dan
telah diteliti serta disetujui oleh pihak-pihak yang menandatangani.
 PIHAK PUSKESMAS AJI KUNING/TIM PELAKSANA VAKSINASI

1. .............................. :............................

2 ............................. :............................

TIM INSPEKTORAT;

1. Muhamad Ramli,S.Sos : ………………

2. Dimas Aditya,S.Hut : ………………

3. Musdalifah,SE : ……………….

4. Fatmah,S.Kom : ……………….

1 I :

2 :

:
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
INSPEKTORAT
GabunganDinas-DinasGedung B Lantai II

KABUPATEN NUNUKAN
Jl. UjangDewaSedadapNunukanTelp./Fax (0556) 2027666 KodePos 77482
http://inspektorat.nunukankab.go.id ; email : admin@itkabnnk.com

PENEKINDI DEBAYA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu dilakukan Perhitungan Persediaan Vaksin Covid-19 Dan Peralatan Pendukungnya
pada Puskesmas Aji Kuning KabupatenNunukan, sebagai berikut :

Nomor Nama Barang Jumlah Barang Kondisi Keterangan

Barang
1. Vaksin Corona (Biofarma) 6 Vial Baik 6 Vial dengan suhu
penyimpanan 3,2°C
EXP………..
Catatan : Pada saat
vaksin tiba,pengukur
suhu kurang jelas
kelihatan angka paling
depan, namun mirip
dengan angka 3 atau
angka 5, sehingga
kesepakatan tim dari
Dinkes dan pihak
Puskesmas sepakat
2. Paket APD 2 Set Baik suhu 3,2 °C
- Sarung Tangan Pendek 1 Pasang
- Masker Medis 20 Pcs
Masker 3Ply Earloop
Hijab10 Pcs
Masker 3Ply Earloop
- Face Shield 1 Pcs Baik 10 Pcs
- Hand Sanitizer 1 Pcs Baik
3. Alcohol Swabs 2ply 60 Pcs Baik
4. Epinephrine 0 Ampul Baik
5. Auto Disable Syringe (ADS) 60 Pcs Baik
0,5ml
6. DispasofeSavety Box 5L 1 Pcs Baik

Bantuan Vaksin diantar oleh petugas UPT Gudang Farmasi Kesehatan KabupatenNunukan ke
Puskesmas Aji Kuning dan dilakukan penyimpanan pada Puskesmas Aji Kuning, sesuai
dengan surat bukti barang keluar (SBBK) nomor :
442/213/SBBK.V/UPT-BPFAK/Nnk/III/2021 tanggal 29 Maret 2021, Berita Acara
Pemeriksaan PersediaanVaksin

Covid-19 dan peralatan ini di buat dengan sebenarnya dan telah diteliti serta disetujui oleh
pihak-pihak yang menandatangani.

PIHAK PUSKESMAS AJI KUNING/TIM PELAKSANA VAKSINASI

1. .............................. :............................

2 ............................. :............................

TIM INSPEKTORAT;

1. Muhamad Ramli,S.Sos : ………………

2. Dimas Aditya,S.Hut : ………………

3. Musdalifah,SE : ……………….

4. Fatmah,S.Kom : ……………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Pada hari ini Jumattanggal DuaPuluh Sembilanbulan JanuariTahun Dua Ribu Dua
Puluh Satudilakukan Perhitungan Persediaan Vaksin Covid-19 Dan
PeralatanPendukungnyapadaDinasKesehatanKabupatenNunukan / UPT.
GudangFarmasiKesehatanKabupatenNunukan, sebagaiberikut :

Nomor Nama Barang Jumlah Barang Kondisi Keterangan

Barang
1. Auto Disable Syringe (ADS) 3.200 vial Baik
32kotak @100vial
0,5ml

BantuanobatKementrianKesehatandiantarolehPetugasDinasKesehatanPropinsi Kalimantan
Utara keDinasKesehatanKabupatenNunukandandilakukanpenyimpananpada UPT
GudangFarmasiKesehatanKabupatenNunukan, sesuaidenganSuratBuktiBarangKeluar
(SBBK) Nomor: 440/005/SBBK-SURVEILANS & IMUNISASI/APBN/I/2021 tanggal 28
Januari 2021. Dari hasilPerhitunganPeralatanPendukungnyadidapatipemenuhankekurangan
3.200 vial atas Auto Disable Syringe (ADS) 0,5ml.

BeritaAcaraPemeriksaanPersediaanVaksin Covid-19 Dan

PeralatanPendukungnyainidibuatdengansebenarnyadantelahditelitisertadisetujuiolehpihak-
pihak yang menandatangani.

PIHAK GFK TIM INSPEKTORAT :

1. Hj. Desy Syahdiana, Apt 1. Muhammad Rifai, SE

2. Masita,S.Farm,A.Pt 2. Muhammad NurRendra, SH

3. ArtiDhannurin, SE

°°