Kasus 2 Kep Maternitas Marfia Umagapy 14420212203
Kasus 2 Kep Maternitas Marfia Umagapy 14420212203
A ” DENGAN
INTRANATAL CARE DI RSIA St. Khadijah. I
KOTA MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tegas stase keperawatan Maternitas
OLEH :
NIM : 14420212203
MAKASSAR
2022
PENGKAJIAN INTRANATAL
PENGKAJIAN INTRANATAL
DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A (22th) Nama Suami : Muh. Ilyas (28th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa :Makassar
Status : Kawin
Alamat : GriyaPermai Lestari
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 09November 2019 Jam : 10.00
TD : 120/80 mmHg, N:88 x/mnt, S: 36,7oC , P: 24x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : TFU 34 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bawah dasar panggul (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam (06.00): Pembukaan Serviks 5 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban : Pecah
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Pemeriksaan perineum : Perineum menebal, tegang
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 3x/10menit
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :142x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala
Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 09 November 2019 Pukul 10.00
Tanda dan gejala :Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang dan
terasa seperti tertekan di area perineum disertai dengan pengeluaran
Lendir campur darah, ketuban pecah. Ibu tampak meringis kesakitan
, diaphoresis dan memegang area yang sakit,
Lama Kala I : 10 Jam (10.00 - 20.00)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, tegang dan selalu menanyakan kapan bayinya
lahir dan apakah masih lama
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah (09 November 2019 sebelum ibu tiba di IGD Bersalin)
Warna : Bening
TD : 130/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S: 36,7 oC , P: 26 x/mnt
Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika nyeri timbul,
mengajarkan Latihan pernapasan, menganjurkan keluarga untuk
massage pinggul, menganjurkan klien untuk miring, meganjurkan
klien untuk makan dan minum yang cukup.
Pengobatan : Amoxcilin 500 mg
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
09November 2019
10.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit VT : 2 cm
10.30 2-3x/10’, 30-35”
11.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
11.30 2-3x/10’, 30-35”
12.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
12.30 2-3x/10’, 30-35”
13.00 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit VT : 5 cm
13.30 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit
14.00 2-3x/10’, 30-35” 136x/menit
14.30 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.00 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.30 3-4x/10, 40-55” 138x/menit
16.00 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
16.30 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
17.00 4-5x/10, 65-70” 138x/menit VT : 8 cm
17.30 4-5x/10, 65-75” 138x/menit
18.00 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
18.30 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
19.00 5-5x/10, 80-85” 140x/menit
19.30 5-5x/10, 80-85” 144x/menit VT : 10 cm
Kala II
Kala II dimulai : 09 November 2019 Pukul 20.15
TTV : 130/80 mmHg, N : 96 x/mnt, S: 36,7 oC, P : 26 x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan, semakin
sering datangnya disertai dorongan untuk mengedan, wajah Nampak
meringis, uterus teraba membulat, ketegangan otot meningkat,
diaforesis.
Lama kala II : 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, diaforesis dan meringis kesakitan sambil
meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah lahir
Kebutuhan khusus klien : Cara meneran yang baik dan benar
Tindakan : Memberikan support agar berkuat
Perineum : Perineum Ruptur Tingkat : Derajat 2
Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas dada ibu
TTV bayi : DDJ : 140 x/menit, S :36,3 oC P :36x/mnt
Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 21.55
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 8/10
BB : 2360 gram, PB : 46 cm, Lingkar Kepala : 30 cm
Karakteristik khusus bayi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Di ikat dan dibungkus dengan kasa steril
Kala III
Mulai jam : 22.00
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :24x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan untuk mengedan. Ada semburan darah dan tali pusat
memanjang
Plasenta lahir jam : 22.30
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta
Diameter : ±15cm
Ketebalan : ±2cm
Panjang tali pusat : ±50cm
Insersio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ±200ml
Karakteristik darah : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
Pengobatan : Injeksi Oxytocsin 1amp/IM dan lidokain 2 amp/IM
Kala IV
Mulai jam : 22.30
TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :20x/mnt
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x/10menit
Durasi : 25-30 detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : ±10ml
Karakteristik : Warna merah segar
Tandadangejala : Klien mengeluh lelah dan merasa tidak mempunyai tenaga, tampak lesu dan
Membutuhkan istirahat
Tindakan :Hecting Perineum. Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
20-30 menit selama jam kedua dan Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih,
dan pendarahan setiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua
KLASIFIKASI DATA
kesakitan , diaphoresis
dan memegang area Corteks cerebri
yang sakit,
Nyeri dipresepsikan
TD : 130/80 mmHg,
N : 90 x/mnt,
S: 36,7 oC ,
P: 26 x/mnt
KALA II Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
DS :
Klien mengatakan perut Kontraksi uterus selama
bagian bawah semakin proses persalinan
sakit dan semakin sering
datangnya disertai Impuls saraf afferen dari
dorongan untuk serviks ke uterus
mengedan
DO : Media spinalis
wajah Nampak meringis,
uterus teraba membulat, Corteks selebri
ketegangan otot
meningkat, Nyeri dipresepsikan
diaforesis
KALA III Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
DS :
Klien mengatakan masih Kontraksi uterus selama
nyeri pada perut bagian proses persalinan
bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan Impuls saraf afferen dari
untuk mengedan. Ada serviks ke uterus
semburan darah dan tali
pusat memanjang Media spinalis
DO :
Ibu tampak meringis Corteks selebri
kesakitan , diaphoresis
dan memegang area Nyeri dipresepsikan
yang sakit,
Kontraksi kuat dan cepat Keletihan
Keletihan
Risiko ketidakseimbangan
cairan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
lelah dan merasa Tenaga meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur