SP2020-V

RAHASIA

SENSUS PENDUDUK 2020

VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL
SEJAK 1 JANUARI 2017 S.D. SAAT PENCACAHAN
Set dari Set

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT

P1101 – P1106 Salin dari daftar SP2020-DSRT ke dalam kotak yang tersedia

1101. Provinsi : JAWA BARAT 3 2

1102. Kabupaten/Kota*) : BEKASI 7 5

1103. Kecamatan : BEKASI UTARA 0 7 0

1104. Desa/Kelurahan*) : TELUK PUCUNG 0 0 5

1105. Klasifikasi Desa/Kelurahan*) : 1. Perkotaan 2. Perdesaan 1

1106. Nomor Blok Sensus : 0 0 3

BLOK II. PEMBERI INFORMASI

Jika kortim melakukan kunjungan ke rumah tangga untuk melakukan verifikasi kematian maternal, maka tuliskan nama dan nomor urut rumah
tangga pemberi informasi di rumah tangga tersebut.
Nama No. Urut ART Nama No. Urut ART
Rumah Tangga 1: TONI 0 1 Rumah Tangga 9: -

Rumah Tangga 2: - Rumah Tangga 10: -

Rumah Tangga 3: - Rumah Tangga 11: -

Rumah Tangga 4: - Rumah Tangga 12: -

Rumah Tangga 5: - Rumah Tangga 13: -

Rumah Tangga 6: - Rumah Tangga 14: -

Rumah Tangga 7: - Rumah Tangga 15: -

Rumah Tangga 8: - Rumah Tangga 16: -

BLOK III. RINGKASAN

1301. Jumlah Rumah Tangga Sampel : 1 6 1303. Jumlah Peristiwa Kematian di Blok Sensus ini: 0 0 1
(Jumlahkan P1504 dari setiap rumah tangga
sampel)
1302. Jumlah Anggota Rumah Tangga Sampel
0 0 3 1304. Jumlah Kematian yang berhubungan dengan 0 0 1
di Blok Sensus ini : kehamilan di Blok Sensus ini:
(Jumlahkan P1503 dari setiap rumah tangga sampel) (Jumlahkan P1505 dari setiap rumah tangga sampel)

BLOK IV. KETERANGAN PETUGAS

1401. Nama Kortim : LALA 1404. Pernyataan Kortim

Daftar ini saya isi sesuai dengan keadaan di lapangan.
Tanggal : 20 ../ MEI ... ./ 2022
1402. Kode Kortim : 3 2 0 0 5

1403. Tanggal Pelaksanaan : 2 0 / 0 5 / 2 0 2 2

Tanda Tangan : ( LALA .)

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 1
 PENGISIAN SP2020-V

Poin-Poin Penting Terkait Pengisian kuesioner SP2020-V

 Kuesioner SP2020-V bertujuan untuk mendapatkan informasi kejadian kematian maternal.

 Kortim bertugas untuk melakukan identifikasi kejadian kematian dari kuesioner SP2020-C2 yang telah
selesai dicacah oleh PPL.
 Kuesioner SP2020-V diisi oleh kortim, mencakup rumah tangga yang terdapat kematian maternal maupun
yang tidak ada kejadian kematian maternal.
 Jika seluruh rumah tangga sampel tidak ada indikasi kejadian kematian maternal, maka kortim tidak
melakukan kunjungan ke rumah tangga sampel.
 Kematian maternal mencakup kematian yang terjadi pada ibu pada masa hamil/keguguran/pengguguran
atau pada saat melahirkan, atau pada masa dua bulan setelah melahirkan/keguguran/pengguguran (masa
nifas).
 Jika terdapat indikasi terjadinya kematian maternal di suatu rumah tangga sampel maka kortim
melakukan kunjungan ke rumah tangga tersebut untuk melakukan verifikasi kematian maternal dengan
melakukan wawancara dengan kuesioner SP2020-V.
 Keterangan yang diverifikasi adalah informasi mengenai siapa yang meninggal, umur ketika meninggal,
bulan dan tahun lahir, bulan dan tahun meninggal, apakah meninggal pada masa kehamilan, masa
keguguran/pengguguran, saat persalinan, masa dua bulan setelah persalinan/keguguran/pengguguran,
tempat meninggal, dan sebab meninggal perempuan berumur 10-54 tahun. Informasi yang dikumpulkan
tentang kejadian kematian yang terjadi di rumah tangga sejak 1 Januari 2017 s.d. saat pencacahan.
 Satu set kuesioner SP2020-V digunakan untuk mencatat kejadian kematian di seluruh rumah tangga
sampel dalam satu Blok Sensus.
 Data kejadian kematian yang ada di kuesioner SP2020-V harus sama dengan yang ada di kuesioner
SP2020-C2 Blok VI dan Blok VII. Bila terjadi perbedaan, kembalikan kuesioner SP2020-C2 kepada PPL untuk
diperbaiki dan dilengkapi isiannya, jika perlu dilakukan kunjungan ulang.

Halaman 2

1501. Nomor Urut Rumah Tangga Sampel :
1502. Nama KRT : TONI
BLOK V. KETERANGAN RUMAH TANGGA
0 1 1503. Jumlah ART (SP2020-C2 P.301) : 0 3 1505. Jumlah kematian yang
berhubungan dengan kehamilan 0 1
(Lihat P1612a, 1612b, 1612c,
1504. Jumlah Kematian (SP2020-C2 Blok VI) : 0 1 dan P1612d yang salah satu
jawabannya berkode 1) :

BLOK VI. VERIFIKASI KEMATIAN MATERNAL

1601. Lihat daftar SP2020-C2 Blok VII P705a, P705b, P705c, dan P705d
Periksa apakah ada ibu yang meninggal pada masa kehamilan atau masa keguguran/pengguguran atau saat persalinan atau masa dua
bulan setelah persalinan/keguguran/pengguguran (Salah satu dari P705a, P705b, P705c, dan P705d jawabannya berkode 1)
1. Ya 2. Tidak
1602. Lihat daftar SP2020-C2 Blok VI P604 dan P606
Periksa apakah di rumah tangga ini ada kejadian kematian perempuan berumur 10-54 tahun sejak 1 Januari 2017 (P604 berkode 2 dan
P606 berumur 10-54 tahun)
1. Ya 2. Tidak
1603. Lihat daftar SP2020-C2 Blok III P304, P306 dan P307
Periksa apakah di rumah tangga ini ada laki-laki berumur 10 tahun ke atas berstatus cerai mati (P304=1; P306 >=10; P307= 4)
1. Ya Nama laki-laki yang berstatus cerai mati : TONI
2. Tidak
1604. Lihat daftar SP2020-C2 Blok III P306 dan P308
Periksa apakah di rumah tangga ini ada ART berumur 0-5 tahun dan ibu kandungnya tidak tinggal di rumah tangga ini (P306=0-5; P308=00)
1. Ya Nama ART berumur 0-5 tahun :
2. Tidak
Jika P1601=1 lanjutkan ke P1608; Jika P1603=1 lanjutkan ke P1605; Jika P1601, P1602, P1603, dan P1604 berkode 2
Jika P1602=1 lanjutkan ke P1608; Jika P1604=1 lanjutkan ke P1606; maka STOP

1605. Apakah istri (nama pria yang berstatus cerai mati) meninggal sejak 1 Januari 2017?
1. Ya Lanjut ke 1608 2. Tidak STOP
1606. Apakah ibu kandung (nama ART berumur 0-5 tahun) masih hidup?
1. Ya STOP 2. Tidak
1607. Apakah ibu kandung (nama ART berumur 0-5 tahun) meninggal sejak 1 Januari 2017?
1. Ya 2. Tidak STOP
Jika P1601, P1602, P1605, dan P1607 merujuk pada almarhumah yang sama, maka data almarhumah cukup sekali saja ditanyakan.
Jika almarhumah lebih dari satu, maka gunakan kuesioner tambahan

1608. Siapa nama Almarhumah? Nama : TINA

1609. Berapa umur Almarhumah saat meninggal? Umur : 2 8 Jika umur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 54 tahun maka STOP
1610. Pada bulan dan tahun berapa almarhumah lahir? Bulan 0 5 Tahun 1 9 9
0
1611. Pada bulan dan tahun berapa almarhumah meninggal? Bulan 0 7 Tahun 2 0 1
1612. a. Apakah Almarhumah meninggal pada masa kehamilan? 8
1. Ya Umur kehamilan : Bulan Lanjut ke P1613
2. Tidak
b. Apakah Almarhumah meninggal pada masa keguguran/pengguguran?
1. Ya Lanjut ke P1613 2. Tidak
c. Apakah Almarhumah meninggal pada saat persalinan?
1. Ya Lanjut ke P1613 2. Tidak
d. Apakah Almarhumah meninggal pada masa dua bulan setelah persalinan/keguguran/pengguguran?
1. Ya Nifas hari ke : Lanjut ke P1613
2. Tidak STOP
1613. Di manakah Almarhumah meninggal?
1. Fasilitas kesehatan 3. Perjalanan
2. Rumah 4. Lainnya, (tuliskan)
1614. Apa sebab kematian Almarhumah ?
1. Sakit kronis yang diderita sebelum kehamilan/keguguran 3. Kecelakaan
2. Sakit yang diderita pada masa kehamilan/saat keguguran/saat persalinan/masa nifas 4. Lainnya
Halaman 3
BLOK VII. CATATAN

Halaman 19
 DATA
MENCERDASKAN BANGSA

BADAN PUSAT STATISTIK

Jl. dr. Sutomo No. 6-8 Jakarta 10710
Telp. : (021) 3841195, 38442508, 3810291-4 Fax : (021) 3857046
Homepage : http://www.bps.go.id Email : bpshq@bps.go.id