PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

INSPEKTORAT
Jalan Tjilik Riwut No. 318. Telp./Fax. (0536) 3231463
PALANGKA RAYA 73112

Palangka Raya, 19 Juli 2022

Kepada
Nomor : 700/ /INSP/VII.b/2021 Yth Kepala Puskesmas Marina Permai
Sifat : Segera/Penting . Kota Palangka Raya
Lampiran : 1 (satu) Berkas di
Hal : Permintaan Data Pendukung PALANGKA RAYA
Audit Ketaatan Dana JKN Tahun
Anggaran 2021 pada Puskesmas
Marina Permai

Sehubungan dengan Pelaksanaan Audit Ketaatan Dana JKN Tahun 2021 pada
Puskesmas Marina Permai Kota Palangka Raya. Sesuai Surat Tugas Inspektur
Kota Palangka Raya Nomor: 700/88/SPT-A/INSP/VII.b/2022 tanggal 15 Juli 2022,
berikut beberapa dokumen yang perlu dilengkapi (daftar Terlampir).

Berkaitan dengan terbatasnya waktu audit, dokumen tersebut diatas agar

segera disampaikan kepada Inspektorat Kota Palangka Raya up.Tim Audit paling
lambat Kamis tanggal 21 Juli 2022 (berkas lengkap sesuai lampiran). Jika terdapat
pertanyaan bisa melalui WhatsApp di Nomor 0852 4920 3004 (Drs. ADRIS, M.Si.)
dan 0853 9370 0735 (DILOO ,S.T., M.Si)

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian, atas kerjasama yang baik

diucapkan terimakasih.

Pengendali Teknis, Ketua Tim,

Drs. ADRIS, M.Si. DILOO, S.T., M.Si.

NIP. 19640303 198703 1 009 NIP. 19840513 200604 1 004

Tembusan Yth.:
1. Inspektur selaku Penanggung Jawab;
2. Irban Wil.II selaku Wakil Penanggung Jawab;
3. Pengendali Mutu.
DAFTAR PERMINTAAN DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI TERKAIT AUDIT
KETAATAN PENGELOLAAN DANA JKN 2021 PADA PUSKESMAS MARINA
PERMAI KOTA PALANGKA RAYA (TAHUN ANGGARAN 2021) :
(1) SK KPA dan SK Bendahara JKN tahun Anggaran 2021;
(2) Struktur Organisasi Puskesmas;
(3) Profil Puskesmas;
(4) Data SDM Puskesmas;
(5) RKA-FKTP;
(6) DPA-FKTP;
(7) Data peserta yang terdaftar di Puskesmas sesuai data dari BPJS Kesehatan;
(8) Buku Kas Umum dan Buku Pembantu (Buku Pembantu Kas, Buku Pembantu Bank,
Buku Pembantu Panjar, Buku Pembantu Pajak, Buku Pembantu Per Sub Rincian
Objek Belanja);
(9) Rekening Koran Per 1 Januari 2021 sd 31 Desember 2021;
(10) Peraturan Walikota Palangka Raya tentang dana JKN Tahun 2021;
(11) Laporan realisasi pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN per bulan dari Januari
sd Desember 2021;
(12) Laporan realisasi pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN per triwulan beserta
lampiran SPTJM dan Rekapitulasi pembelian barang milik daerah pada tahun 2021;
(13) Data Pembayaran Dana Kapitasi dari BPJS ke Puskesmas Tahun 2021;
(14) Dana Kapitasi Diterima selama tahun 2021, beserta SILPA tahun 2020 (bila ada);
(15) Dokumen pertanggungjawaban keuangan dana Kapitasi JKN tahun anggaran
2021.
(16) Rekapitulasi absensi/daftar hadir per bulan dari Januari sd Desember 2021

Dokumen paling lambat diterima oleh Tim pada hari Kamis tanggal 21 Juli 2022. Apabila
diperlukan dokumen tambahan lainya akan disampaikan kemudian.

Pengendali Teknis, Ketua Tim,

Drs. ADRIS, M.Si. DILOO, S.T., M.Si.

NIP. 19640303 198703 1 009 NIP. 19840513 200604 1 004

Catatan: penyampaian berkas harap diberi nomor urut sesuai urutan data yang diminta,
untuk memudahkan dalam melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan data.
Jika terdapat pertanyaan bisa melalui WhatsApp di Nomor 0852 4920 3004 (Drs. ADRIS,
M.Si.) dan 0853 9370 0735 (DILOO ,S.T., M.Si)