FOLLOW UP PASIEN

NAMA : Tn. A
TTL/UMUR : 2 juni 1956
NO.RM : 003532
RUANGAN : akut (laki-laki)

Hari/ S O A P Paraf Residen

Tanggal
Selasa, 14 Pasien hari ini kondisi TTD  tekanan Axis 1: skizofrenia Psikofarmako terapi:
september 2021 tenang, saat melakukan darah paranoid: F20.0 DD: resperidon 2mg 2x1
Hari perawatan wawancara pasien tidak Penampilan: seorang skizoafektif tipe manik Clozapine 25mg 1x1
ke-3 terlalu kooperatif, bila laki-laki tampak Depresi berat dengan malam
ditanya mengenai sesuai umur, usia 65 gejala psikotik Dilakukan psikoterapi
kesehatannya pembicaraan tahun memakai kaos Axis 2: belum bisa suportif berupa edukasi
pasien cenderung tidak hitam dan celana diarahkan ke salah satu pasien untuk minum
nyambung, bicara sendiri, pendek, rambut ciri kepribadian obat teratur
sering berteriak. keriting, terdapat tato Axis 3: tidak ada
Saat malam hari pasien ditangan kiri, tampak Axis 4: stressor
tidak tidur selalu mondar lusuh/tidak rapi, psikososial: masalah
mandir didalam kamar perawakan pekerjaan (pasien
bahkan sempat memukul sedang/besar/kurus, diPHK 1 tahun yang
dinding dan tempat tidur. perawatan diri kesan lalu)
Pasien saat ditanya kurang. Axis 5: GRAF SCALE
mengenai bisikan suara Kontak mata: ada 50:41 gejala berat
mengatakan bahwa ada Verbal: ada dengan disabilitas berat
suara-suara setan yang Psikomotor: gelisah
muncul diatas atap dan Afek: hostail
suara perempuan yang Mood: irritable
berdiskusi dengan setan itu Verbalisasi: spontan,
pasien juga melihat lancar, intonasi
bayangan tuyul dikamar meningkat
mandi sehingga pasien Gangguan persepsi:
merasa ketakutan dan terdapat halusinasi
memanggil-manggil suster auditori, pasien
yang ada diruangan. Saat mendengar suara
digalih mengenai setan dan suara
wahamnya pasien perempuan yang dia
meyakini bahwa dia raja dengar setiap malam,
ambon yang menguasai halusinasi visual
lautan dan daratan ambon setiap malam
yang masih pasien yakini Halusinasi visual:
dari 3 bulan lalu hingga pasien melihat
sekarang. Pagi ini pasien bayangan tuyul di
sudah sarapan tidak mau kamar pasien
mandi menurut pasien Arus pikir: kadang
seorang raja tidak perlu irrelevan
mandi. Bentuk pikir: kadang
Gejala EPS tidak asosiasi longgar
ditemukan pada pasien. Gangguan isi pikir:
Pasien masih minum obat terdapat waham
oral walaupun kadang kebesaran: pasien
harus dipaksa oleh suster. meyakini bahwa ia
Saat ditanya mengenai adalah raja ambon
apakah pasien tahu Orientasi waktu: baik
keberadaannya sekarang Orientasi tempat:
pasien mengatakan dia terganggu
berada di hotel ambon. Oriantasi orang: baik
Derialisasi: pasien
merasa berada di
hotel ambon