STATUS COASS BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama :

 Umur :

 Jenis Kelamin :

 Alamat :

 Agama :

 Pekerjaan :

 Tanggal Pemeriksaan :

 Tempat Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

III. VITAL SIGN

Keadaan Umum :

Kesadaran :

TD : mmHg, N : x/m, RR : x/m, S: 0

C

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Telinga

Kanan Kiri

a. Inspeksi/Palpasi
 Pre-aurikular

 Retro-aurikular

 Supra-aurikular

 Infra-aurikular
 Kanan Kiri

b. Otoskopi
 Daun telinga Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

Nyeri tarik ( ) Nyeri tarik ( )

 Liang telinga Lapang/sempit Lapang/sempit

Edema ( ) Edema ( )

Warna ( ) Warna ( )

Sekret ( ) Sekret ( )

Massa ( ) Massa ( )

 Membran timpani Intak / Perforasi Intak / Perforasi

Ref.cahaya ( ) Ref.cahaya ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

c. Tes pendengaran / Tes penala

 Rinne ( ) ( )

 Weber ( ) ( )

 Schwabach ( ) ( )

Kesimpulan :

d. Audiometri

AC : dB dB

BC : dB dB

Kesimpulan :
2. Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasalis

Kanan Kiri

a. Inspeksi/Palpasi Hidung Deformitas ( ) Deformitas ( )

Vulnus Vulnus
laseratum ( ) laseratum ( )

Edema/ Edema/
Hematoma ( ) Hematoma ( )

Krepitasi ( ) Krepitasi ( )

b. Inspeksi/Palpasi
 Sinus Maksilaris Edema ( ) Edema ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

Transiluminasi( ) Transiluminasi( )

 Sinus Frontalis Edema ( ) Edema ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

Transiluminasi( ) Transiluminasi( )

 Sinus Etmoidalis Edema ( ) Edema ( )

Hiperemis ( ) Hiperemis ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan( )

c. Rhinoskopi anterior
 Cavum nasi Lapang/sempit Lapang/sempit

Sekret ( ) Sekret ( )
 Massa ( ) Massa ( )

 Concha Edema ( ) Edema ( )

Warna ( ) Warna ( )

Hipertrofi ( ) Hipertrofi ( )

 Septum Deviasi ( ) Deviasi ( )

 Fenomena palatum ( ) ( )

d. Rhinoskopi posterior
 Nasofaring/coana Cavum ( ) Cavum ( )

Concha ( ) Concha ( )

Septum ( ) Septum ( )

PND ( ) PND ( )

 Tuba eustachius ( ) ( )

3. Pemeriksaan Mulut Trismus ( )

Gigi Missing ( )

Caries gigi ( )

Lidah ( )

Palatum molle ( )

4. Pemeriksaan Tenggorokan

Kanan Kiri

a. Inspeksi
 Tonsil T0,T1,T2,T3,T4 T0,T1,T2,T3,T4

o Permukaan (rata/berbenjol) (rata/berbenjol)

 o Edema ( ) ( )
o Hiperemis ( ) ( )
o Kripta ( ) ( )
o Detritus ( ) ( )
o Membran ( ) ( )

 Orofaring Basah/kering ( )

Hiperemis ( )

Granular ( )

PND ( )

 Uvula Deviasi ( )

Edema ( )

Hiperemis ( )

b. Laringoskop indirek

 Tonsil lingual :

 Valecula :

 Epiglotis : Edema ( ) Hiperemis ( )

 Glotis : Edema ( ) Hiperemis ( )

Mobilitas ( ) Simetris ( )

Massa ( )

 Subglotis :

5. Pemeriksaan Leher

Kanan Kiri
  KGB Teraba ( ) Teraba ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

 Tiroid Gerakan ( ) Gerakan ( )

Permukaan(licin/berbenjol) Permukaan (licin/berbenjol)

 Massa/tumor ( )
Regio :

Soliter/multipel :

Diameter :

Konsistensi : Keras / Lembek / Fluktuatif

Tepi : Berbatas tegas / Tidak tegas, tajam/tumpul

Permukaan : Berbenjol / Licin

Mobile : Ya / Tidak

Nyeri tekan : Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. LAB :

b. Rontgen :
 SPN : Posisi Waters, Cadwell, AP, Lateral

 Servical : AP, Lateral

c. Patologi Anatomi :

d. Audiometri :

VI. RESUME
VII. DIAGNOSIS

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. TERAPI

a. Tindakan : Nasal Toilet / Aural Toilet

Ekstraksi

Ekstirpasi

Spoeling

Incisi/drainase

b. Medikamentosa :
 Parenteral :

 Oral : Antibiotik :

Antiinflamasi :

Penunjang :

Simptomatik :

Roboransia :

 Topikal : Tetes telinga :

 Tetes hidung :

Zalf :

Kumur-kumur :

X. EDUKASI

XI. TINDAK LANJUT

Pembimbing