STATUS PASIEN POLIKLINIK MATA

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :

1.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis/Alloanamnesis dilakukan pada tanggal
A. Keluhan utama:

B. Riwayat Penyakit Sekarang

 C. Riwayat Penyakit Dahulu:

D. Riwayat penyakit keluarga :

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : ℃
B. Status Oftalmology

Occuli Dextra Occuli Sinistra

Occuli Dextra Pemeriksaan Occuli Sinistra

VISUS

(+/-) PINHOLE (+/-)

Orthoporia ( ) POSISI BOLA MATA Orthoporia

Esotropia ( ), Exotropia Esotropia ( ), Exotropia

( ), Hipertrofia ( ), ( ), Hipertrofia ( ),
Hipotrofia ( ) Hipotrofia ( )

GERAKAN BOLA
MATA

Gerak bola mata baik ke Gerak bola mata baik ke

segala arah/Tidak segala arah/Tidak

Duksi : 0 Normal/-1/-2/- Duksi : 0 Normal/-1/-2/-

3/-4 3/-4

Versi : ke 2 bola mata Versi : ke 2 bola mata

dapat bergerak ke 6 dapat bergerak ke 6
arah/tidak arah/Tidak

Hiperemis ( ) PALPEBRA Hiperemis ( )

SUPERIOR
Edema ( ) Edema ( )

Nodul ( ) Nodul ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

Entropion ( ),Ektropion Entropion ( ),Ektropion ( )

()
Trichiasis ( ) Ptosis ( )

Disktriasis ( ) Pseudoptosis ( )

Madarosis ( )

Ptosis ( )

Pseudoptosis ( )

Hiperemis ( ) PALPEBRA Hiperemis ( )

INFERIOR
Edema ( ) Edema ( )

Nodul ( ) Nodul ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

Entropion ( ),Ektropion Entropion ( ),Ektropion ( )

()
Ptosis ( )
Ptosis ( )
Pseudoptosis ( )
Pseudoptosis ( )

Trichiasis ( ) SILIA Trichiasis ( )

Districhiasis ( ) Districhiasis ( )

Madarosis ( ) Madarosis ( )

Corpus alineum ( ) KONJUNGTIVA Corpus alineum ( )

Injeksi silliar ( ) Injeksi silliar ( )

Injeksi konjungtiva ( ) Injeksi konjungtiva ( )

Injeksi Episklera ( ) Injeksi Episklera ( )

Edema ( ) Edema ( )
Sekret ( ) Sekret ( )

Perdarahan Perdarahan
subkonjungtiva ( ) subkonjungtiva ( )

Ikterik ( ) SKLERA Ikterik ( )

Injeksi sklera ( ) Injeksi sklera ( )

Jernih/Keruh ( ) KORNEA Jernih/Keruh ( )

Sikatrik ( ) Sikatrik ( )

Ulkus ( ) Ulkus ( )

Arcus Senilis ( ) Arcus Senilis ( )

Infiltrat ( ) Infiltrat ( )

Edema ( ) Edema ( )

Corpus Alienum ( ) Corpus Alienum ( )

Kedalaman cukup / CAMERA OCULI Kedalaman cukup /

Dangkal ANTERIOR Dangkal

Jernih/Keruh ( ) Jernih/Keruh ( )

Hipopion ( ) Hipopion ( )

Hifema ( ) Hifema ( )

Warna coklat ( ) IRIS Warna coklat ( )

Reguler/Irreguler ( ) Reguler/Irreguler ( )
Neovaskularisasi Iris ( ) Neovaskularisasi Iris ( )

Edema ( ) Edema ( )

Sinekia anterior ( ), Sinekia anterior ( ),

Sinekia posterior ( ) Sinekia posterior ( )

Bulat ( ), Sentral ( ), PUPIL Bulat ( ), Sentral ( ),

diameter mm ( ), diameter mm ( ),
RCL( ), RTCL( ) RCL( ), RTCL( )

Jernih/Keruh ( ) LENSA Jernih/Keruh ( )

IOL ( ) IOL ( )

Shadow Test ( ) Shadow Test ( )

FUNDUSKOPI

Kenyal /keras ( ) PALPASI TIO Kenyal /keras ( )

Nyeri tekan ( ) Nyeri tekan ( )

N+… N +…..

LAPANG PANDANG

Lapang pandang pasien Lapang pandang pasien

dalambatasnormal/sempit dalambatas normal/sempit

Penampakan mata kanan dan kiri pasien Penampakan mata kiri pasien

1.4 RESUME
1.5 DIAGNOSIS BANDING
-
-
-

1.6 DIAGNOSIS KERJA

-

1.7 PENATALAKSANAAN

A. Medicamentosa

B. Non Medicamentosa
1.8 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.9 PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad fungsionam :
Quo ad sanationam :