PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Dr. Soetomo No. 75-77 Telp. / Fax. (0321) 866197
JOMBANG

Jombang, 25 April 2022

Kepada:
Nomor : 441.7/ 2159 /415.17/2022 Yth. Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Provinsi Jawa Timur
Lamp : 1 (Satu) Berkas di -
Hal : Revisi Daftar Usulan Peserta SURABAYA
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Nomor 440/ 6820 /102.5/2022 tentang peserta yang lolos seleksi administrasi
calon peserta uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan untuk kenaikan jenjang
/ alih kategori jabatan fungsional untuk kenaikan periode April 2023 di Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur , didapatkan kesalahan pengusulan peserta
peserta uji kompetensi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang sebagaimana
pada pokok surat, dengan ini disampaikan dengan hormat revisi usulan peserta uji
kompetensi jabatan fungsional kesehatan beserta perbaikannya sebanyak 3
( tiga ) orang sebagaimana terlampir
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM.

Pembina Utama Muda
NIP. 19631213 198903 1 006
 DAFTAR USULAN PERSERTA UJI KOPETENSI PERIODE MEI 2022

JENJANG
NAMA CALON NO DAN TANGGAL SK
N JENJANG JFK JFK YANG PENDIDIKAN KETERANG
KAB/KOTA INSTANSI PERSERTA UJI NIP JABATAN FUNGSIONAL JENIS JFK NO HP
O SAAT INI AKAN DUI TERAKHIR AN REVISI
KOPETENSI TERAKHIR
DUDUKI
1 JOMBANG PUSKESMAS NUTRISIONIS
CITRA NUTRISIONIS 08123461847
TAMBAKREJO 198410182009012003 821.29/226/415.41/2020 GIZI MAHIR S1 ILMU GIZI
RYTIA,Amd.Gz AHLI MUDA 8
JOMBANG
2 JOMBANG PUSKESMAS EKA YUNITA BIDAN
PELAKSANAAN BIDAN 08510297200
TAMBAKREJO KUMALA 198406052010012022 821.29/100/415.42/2016 BIDAN D-IV KEBIDANAN
LANJUTAN PENYELIA 8
JOMBANG SARI ,STr.Keb
3 JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT
NIDA'US SA'ADAH PERAWAT D-III
TAMBAKREJO 199604242019032011 821.29/235/415.41/2020 TERAMPIL 08563516168
,Amd.Kep TERAMPIL KEPERAWATAN
JOMBANG
4 JOMBANG PUSKESMAS FITRI BIDAN
08155474974
TAMBAKREJO UDAMAYANTI 198407162017042006 821.29/235/415.41/2020 BIDAN TERAMPIL BIDAN MAHIR D-III KEBIDANAN
7
JOMBANG A.Md.Keb
5 JOMBANG PUSKESMAS NUR DIAN BIDAN
08121723401
TAMBAKREJO WAHIDAH ,Amd.K 198412292019042007 821.29/234/415.41/2018 BIDAN TERAMPIL BIDAN MAHIR D-III KEBIDANAN
0
JOMBANG eb
6 JOMBANG 821.29/235/415.41/2020 PERAWAT
PUSKESMAS AGUNG PERAWAT D3 08564550083
198405022019031002 TANGGAL 27 OKTOBER PERAWAT TERAMPIL
PLANDAAN RUDIYANTO TERAMPIL KEPERAWATAN 4
2020
7 JOMBANG 821.29/235/415.41/2020
PUSKESMAS DITA LUTFIANA PERAWAT PERAWAT D3 08564988417
199212022019032011 TANGGAL 27 OKTOBER PERAWAT
PLANDAAN SHOLIKHAH TERAMPIL TERAMPIL KEPERAWATAN 0
2020
8 JOMBANG PUSKESMAS 821.29/75/415.41/2018 BIDAN BIDAN 08124920470
199008312015052001 D3 KEBIDANAN
PLANDAAN ASIH SRI UTAMI TANGGAL 25 APRIL 2018 BIDAN PELAKSANA PELAKSANA 3
9 JOMBANG
PUSKESMAS ARIF FARIDA 821.19/7/415.41/2016 08785300740
CAHAYA PUJI 198105122014072001 TANGGAL 5 JANUARI NUTRISIONIS NUTRISIONIS D3 GIZI
PLANDAAN 9
ARINA 2016 NUTRISIONIS PELAKSANA PELAKSANA
10 JOMBANG 188.4.45/801/415.41/2021
PUSKESMAS BIDAN BIDAN 08135762214
IKA AGUSTINA 198708152009012001 TANGGAL 20 DESEMBER BIDAN D3 KEBIDANAN
PLANDAAN PENYELIA PENYELIA 6
2021
11 JOMBANG DIAN
PUSKESMAS BIDAN 08533174751
MILARASWATI,S, 198709132015052000 821.29/196/415.41/2018 BIDAN BIDAN MUDA S-1 KEBIDANAN
MOJOAGUNG PERTAMA 0
Kep TANGGAL 25-09-2018
12 JOMBANG PUSKESMAS
SITI MUNAHAYAH BIDAN 08133576555
MOJOAGUNG 198512062017042005 821.29/74/415.41/2019 BIDAN S-3 KEBIDNAN
,Amd.Keb TERAMPIL 1
TANGGAL 08-03-2019 BIDAN MAHIR
13 JOMBANG PUSKESMAS
NINIEK 821.29/74/415.41/2019 BIDAN 08213996690
MOJOAGUNG 198107272017042004 BIDAN BIDAN MAHIR D-3 KEBIDANAN
YULIATI ,Amd.Keb TANGGAL 08-03-2019 TERAMPIL 8
14 JOMBANG PUSKESMAS ANITA ,A.Md.Keb 198307102010012011 821.29/159/415.42/2016 BIDAN BIDAN MAHIR BIDAN D-3 KEBIDANAN 08155586479
 TAPEN KUDU
TANGGAL 31-10-2016 PENYELIA 8
15 JOMBANG PUSKESMAS DINI AGUSTRIA
BIDAN 08523358141
KESAMBEN WAHYUTRISTANT 198808022015052001 821.29/153/415.41/2017 15 BIDAN BIDAN MAHIR D-3 KEBIDANAN
PELAKSANAAN 4
NGORO I AGUSTUS 2017
16 JOMBANG PUSKESMAS ERNA FARIDATUL
BIDAN 08564650800
KESAMBEN KHUSNA ,A.Md.Ke 198911212015052001 821.29/153/415.41/2017 15 BIDAN D-3 KEBIDANAN
PELAKSANAAN 5
NGORO b AGUSTUS 2017 BIDAN MAHIR
17 JOMBANG PUSKESMAS DARA DESINTA
188.4.45/533/415.41/2021 APOTEKER AHLI APOTEKER S.1 PROFESI 08573267004
KESAMBEN NURMASARI ,S.Fa 199312162019032013 APOTEKER
13 SEPTEMBER 2021 PERTAMA AHLI MUDA APOTEKER 1
NGORO rm.Apt
18 JOMBANG BIDAN
PUSKESMAS DEWI
821.29/131/415.41/2017 19 PELAKSANA BIDAN D4+PROFESI 08133554693
BAWANGAN RETNOASIH,S.Tr. 198311132011012007 BIDAN
JULI 2018 LANJUTAN PENYELIA BIDAN 9
PLOSO Keb.Bd
/BIDAN MAHIR
19 JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT
DEFY PERAWAT PERAWAT 08124933993
BAWANGAN 199308282019032009 821.29/235/415.41/2020 27 D3 PERAWAT
ARLINA ,A.Md.Kep TERAMPIL TERAMPIL 9
PLOSO OKTOBER 2021
20 JOMBANG PUSKESMAS ERNA APOTEKER
188.4.45/533/415.41/2021 APOTEKER AHLI S.1 PROFESI
BAWANGAN PUJININGTYAS,S. 199202052019032008 APOTEKER 08113555139
13 SEPTEMBER 2021 PERTAMA APOTEKER
PLOSO Farm.Apt AHLI MUDA
21 JOMBANG PUSKESMAS DIAH JFT BIDAN BIDAN MAHIR REVISI
821.29/117/415.41/2017 BIDAN D IV ‘082232324
PULO LOR RESTUNING 19840326011012002 DATA
TANGGAL 7 JUNI 2017 PENYELIA KEBIDANAN 528 
JOMBANG LAILIS S.Tr.Keb NAMA
22 JOMBANG PUSKESMAS APOTEKER
RIZKI PUTRI APOTEKER PROFISI 08123461855
GAMBIRAN 199411272019032010 821.29/192/415.41/2020 APOTEKER PERTAMA
AULIA,S.Farm,Apt MUDA APOTEKER 7
JOMBANG TANGGAL 31-08-2020
23 JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT
FEMI HANDAYANI PERAWAT DIII 08135707216
BLIMBING 198411162019032005 821.29/205/415.41/2020 TERAMPIL
A.Md Kep TERAMPIL KEPERAWATAN 6
GUDO 30-09 -2020
24 JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT GIGI PERAWAT
MIA ROSALINA 821.29/205/415.41/2020 DIII PERAWAT 08133397810
BLIMBING 199507212019032006 GIGI TERAMPIL GIGI
A.Md Kep Gi 30-09-2020 GIGI 0
GUDO TERAMP[IL
25 JOMBANG PUSKESMAS NUTRISIONIS NUTRISIONIS
ELMA NUR 821.29/205/415.41/2020 NUTRISIONIS 08579097538
BLIMBING 199007092019032011 TERAMPIL DIII NUTRISIONIS
FARICHA A.Md Gz 30-09-2021 TERAMPIL 2
GUDO
26 JOMBANG BIDAN MAHIR REVISI
PUSKESMAS DIYAH TERININA /LANJUTAN BIDAN D-IV BIDAN 08224543068
JELAKOMBO RUKMI S.Tr.Keb
197901102003122009 821.29/11415.41/2018 DAN BIDAN
PENYELIA PENDIDIKAN 9
DATA
29 JANUARI 2018 NAMA
27 JOMBANG ALFIATUL BIDAN BIDAN BIDAN
PUSKESMAS 08123065328
HUSNIYAH ,A.Md 197312232008012009 821.29/16/415.42/2016 PELAKSANA PELAKSANAA D3 KEBIDANAN
JELAKOMBO 3
Keb DAN 11 JANUARI 2016 N LANJUTAN
28 JOMBANG BIDAN BIDAN BIDAN
PUSKESMAS DIAN OKTAVIA 812.29/196/4154.41/2018 08135707345
196310102017042005 TERAMPIL PELAKSANA D3 KEBIDANAN
JELAKOMBO C.D.A.Md.Keb DAN 25 SEPTEMBER 2018 6
PELAKSANA LANJUTAN
29 JOMBANG FANI AYU BIDAN BIDAN BIDAN
PUSKESMAS 812.29/196/4154.41/2018 08121780202
ANGGRAINI 198807062017042005 TERAMPIL/PELA PELAKSANA D3 KEBIDANAN
JELAKOMBO DAN 25 SEPTEMBER 2019 3
A,Md.Keb KSANA LANJUTAN
30 JOMBANG BIDAN BIDAN BIDAN
PUSKESMAS CHOLIFATIN ,A.M 821.289/161/415.41/2018 08133229384
198506232017042010 TERAMPIL/PELA PELAKSANA D3 KEBIDANAN
JELAKOMBO d.Keb DAN 1 AGUSTUS 2018 8
KSANA LANJUTAN
31 JOMBANG EMI NUR APOTEKER AHLI APOTEKER
PUSKESMAS
WIDYASTUTI,S.Fa 199012132020122007   APOTEKER PERTAMA AHLIH S1 APOTEKER 08561719161
JELAKOMBO
rm Apt PRATAMA
JOMBANG PRANATA LAB PRANATA
PUSKESMAS KAMILA PELAKSANA LAB D3 TEHNOLOGI 08962423457
32 199704092020122007   PRANATA LAB
JELAKOMBO RAHMA ,A.Md.Kes /TERAMPIL PELAKSANA / LAB MEDIS 6
TERAMPIL
JOMBANG HENNI   BIDAN BIDAN
PUSKESMAS 08213955523
33 NURAINI,A.Md 198808102020122003 BIDAN PELAKSANA/TE PELAKSANA / D3 KEBIDANAN
JELAKOMBO 2
Kep RAMPIL TERAMPIL
JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT
PERAWAT D3 08574812413
34 WONOSALAM AFIF AMRULLAH 198510242019031006 821.29/205/415.41/2020 30 TERAMPIL
TERAMPIL KEPERAWATAN 4
SEPTEMBER 2020
JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT
SUNAIFA NUR D3 08135991741
35 WONOSALAM 199308252019032011 821.29/205/415.41/2020 30 TERAMPIL PERAWAT
RUKHOIYAH KEPERAWATAN 6
SEPTEMBER 2021 TERAMPIL
JOMBANG PUSKESMAS NUTRISIONIS NUTRISIONIS
MAHENDRA NUTRISIONIS 08136000612
36 WONOSALAM 199605222019031004 821.29/205/415.41/2020 30 TERAMPIL D3 GIZI
PUTRI AZMI TERAMPIL 1
SEPTEMBER 2022
JOMBANG PUSKESMAS
BANDAR LISTIANA WAHYU BIDAN BIDAN
37 198710102020122005 BIDAN D3 KEBIDANAN  
KEDUNGMULY Amd.Keb TERAMPIL TERAMPIL
O  
JOMBANG PUSKESMAS APOTEKER APOTEKER AHLI APOTEKER
RATNA
BANDAR PERTAMA AHLI S1+PROFESI 08223107462
38 KURNIASARI 199107212019032009
KEDUNGMULY 821.29/192/41.5.41/2020 31 PERTAMA APOTEKER 5
S.Fram.Apt
O Agustus 2020
JOMBANG PUSKESMAS BIDAN BIDAN MAHIR
YENI
BANDAR TERAMPIL 08564596022
39 ARTININGSIH 198005132019052002 BIDAN D3 KEBIDANAN
KEDUNGMULY 821.29/192/41.5.41/2020 31 1
Amd,Keb
O Agustus 2020
JOMBANG PUSKESMAS PERAWAT PERAWAT PERAWAT
GATOT
BANDAR TERAMPIL MAHIR D3 08123059019
40 MANDRUGUNA 199507212019052002
KEDUNGMULY 821.29/192/41.5.41/2020 31 KEPERAWATAN 2
Amd,Keb
O Agustus 2020
JOMBANG PUSKESMAS APOTEKER AHLI
PLUMBON KHOIRUN 821.29/202/415.41/2020 15 PERTAMA APOTEKER S1+PROFESI 08214006888
41 199307082019032019 APOTEKER
GAMBANG NISA',S.Fram.Apt SEPTEMBER 2020 AHLI MUDA APOTEKER 7
GUDO
JOMBANG NUTRISIONIS REVISI
PUSKESMAS LINA YULIA MAHIR NUTRISIONIS 08155327573 JABATAN
42 198307292006042011 821.29/124/415.42/2015 NUTRISIONIS D3 GIZI
SUMOBITO ASTUTI,A.Md,Gz PENYELIA 9 YG AKAN
DIPANGKU
43 JOMBANG PUSKESMAS SITI ERLINA 197605242007012009 821.29/98/415.41/2020 BIDAN BIDAN BIDAN AHLI D3 KEBIDANAN 08155302155 REVISI
SUMOBITO S.Tr.Keb MAHIR/LANJUTA PERTAMA 0 JABATAN
N YG AKAN
 DIPANGKU

JOMBANG PUSKESMAS BIDAN BIDAN 09815240228 TIDAK JADI

ASFIYATI
SUMOBITO TERAMPIL/PELA PENGATUR 00 IKUT KRN
44 NURWANI ,A.md.K 197110122019052001 821.29/192/415.41/2020 BIDAN D3 SANITARIAN
KSANA BLM
eb
WAKTUNYA
JOMBANG PUSKESMAS BIDAN BIDAN 08560453778 TIDAK JADI
YETTI
SUMOBITO TERAMPIL/PELA PENGATUR 3 IKUT KRN
45 SULISTYORINI 197803152019052001 821.29/192/415.41/2020 BIDAN D3 KEBIDANAN
KSANA BLM
A.md.Keb
WAKTUNYA
JOMBANG PUSKESMAS KAMSINI 821.29/120/415.41/2020 BIDAN BIDAN AHLI TIDAK JADI
SUMOBITO A.md.Keb MAHIR/LANJUTA MUDA IKUT KRN
46 197811302008012008 BIDAN D3 KEBIDANAN 08123573875
N BLM
WAKTUNYA
JOMBANG PUSKESMAS HENI YULIA BIDAN BIDAN 08123114284 TIDAK JADI
SUMOBITO A.md.Keb TERAMPIL/PELA PENGATUR 6 IKUT KRN
47 199102192020122005 BIDAN D3 KEBIDANAN
KSANA BLM
  WAKTUNYA
JOMBANG ETTY BIDAN MAHIR REVISI
SUPARTININGSIH /LANJUTAN JABATAN
PUSKESMAS 08564923740
48 R.Z,S.ST 197406112006042019 BIDAN D4 KEBIDANAN YG AKAN
SUMOBITO 0
BIDAN AHLI DIPANGKU
821.29/133/415.41/2018 PERTAMA
JOMBANG BIDAN MAHIR 08585506745 TIDAK JADI
PUSKESMAS
/LANJUTAN 0 IKUT KRN
49 SUMOBITO UMI AZIZAH .S.ST 197303262006042011 BIDAN D3 KEBIDANAN
BIDAN AHLI BLM
821.29/133/415.41/2019 MUDA WAKTUNYA
JOMBANG BIDAN MAHIR 08121639188 TIDAK JADI
PUSKESMAS LILIS
/LANJUTAN 0 IKUT KRN
50 SUMOBITO ZUNIARSIH ,S.Tr. 197406052007012017 BIDAN D3 KEBIDANAN
BIDAN AHLI BLM
Keb
821.29/147/415.41/2020 MUDA WAKTUNYA
JOMBANG PUSKESMAS 197701152008011008 SANITARIAN SANITARIN SANITARIAT D3 KEBIDANAN
YANUAR ANDRA 08138944147
51 SUMOBITO MAHIR PENYELIA
A.Md 0
821.29/159/415.42/2016
JOMBANG 197808142008012017 821.29/98/415.41/2020 BIDAN BIDAN BIDAN AHLI D3 KEBIDANAN
PUSKESMAS AGUSTINAH .S.Tr. 08510013127
52 MAHIR/LANJUTA MUDA
SUMOBITO Keb 5
N
JOMBANG PUSKESMAS PRIYA BIDAN BIDAN D3 KEBIDANAN 08562573545
53 MAYANGAN PRESTANTI, AM.d TERAMPIL
Keb 198812042015052001 821.29/92/415.41/2017 BIDAN MAHIR
JOMBANG 199408012019031008 821.29/205/415.41/2020 APOTEKER APOTEKER AHLI APOTEKER
PUSKESMAS RIKO ANDRE S1+PROFESI 08155653274
54 TANGGAL 30 PERTAMA AHLI MUDA
TEMBELANG SATRIAWAN APOTEKER 4
SEPTEMBER 2020
55 JOMBANG PUSKESMAS YULIANI ULFAH 197706292009012003 821.29/18/415.42/2016 BIDAN BIDAN BIDAN D3 KEBIDANAN 08121710160
TEMBELANG TANGGAL 23 PELAKSANA PENYELIA
SEPTEMBER 2015 LANJUTAN
/BIDAN MAHIR
56 JOMBANG PUSKESMAS RISTA KUSNIA 1999206142015052002 821.29/153/415.41/2017 BIDAN BIDAN BIDAN D3 KEBIDANAN 08573339871
TEMBELANG DEWI TANGGAL 15 AGUSTUS PELAKSANA PELAKSANA 0
2017 LANJUTAN
/BIDAN MAHIR
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG

drg. BUDI NUGROHO, MPPM

NIP. 19631213 198903 1 006
 NOMOR &
JENJANG
TANGGAL SK UNIT
JABATAN
JABFUNG KERJA
SAAT INI
TERAKHIR
RSUD
KAB.
Perawat 821.29/126/415.41/2 JOMBAN
Muda 018 G