ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS

LOKET PENDAFTARAN DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
LOKET PENDAFTARAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
LOKET PENDAFTARAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PEMERIKSAAN UMUM
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LOKET PENDAFTARAN
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
LOKET PENDAFTARAN
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PEMERIKSAAN UMUM
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
ANGKET MUTU PELAYANAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : PEMERIKSAAN UMUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN UMUM
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
LANSIA
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LANSIA
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LANSIA DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
LANSIA
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LANSIA
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LANSIA
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
LANSIA
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LANSIA DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : MTBS
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : MTBS
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LANSIA DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : MTBS
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : MTBS
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
ANGKET MUTU PELAYANAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
MTBS DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : MTBS
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : MTBS
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
MTBS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
KIA / KB
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : KIA / KB
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
MTBS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
KIA / KB
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : KIA / KB
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
KIA / KB DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
KIA / KB
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
KIA / KB DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
RUANG TINDAKAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : RUANG TINDAKAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
KIA / KB BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
RUANG TINDAKAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : RUANG TINDAKAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
KIA / KB BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
RUANG TINDAKAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : RUANG TINDAKAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
RUANG TINDAKAN DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
APOTEK/FARMASI
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : APOTEK/FARMASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
RUANG TINDAKAN
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
APOTEK/FARMASI
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : APOTEK/FARMASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
RUANG TINDAKAN
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
APOTEK/FARMASI
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
APOTEK/FARMASI DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : APOTEK/FARMASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : LABORATORIUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
ANGKET MUTU PELAYANAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
APOTEK/FARMASI DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LABORATORIUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : LABORATORIUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
APOTEK/FARMASI DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LABORATORIUM
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : LABORATORIUM
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LABORATORIUM
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
LABORATORIUM
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LABORATORIUM DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LABORATORIUM
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : TB PARU
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : TB PARU
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
ANGKET MUTU PELAYANAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : TB PARU
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : TB PARU
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
TB PARU
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
TB PARU
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : IMUNISASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
TB PARU
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
TB PARU
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : IMUNISASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
TB PARU DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
IMUNISASI
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
IMUNISASI DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
IMUNISASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
IMUNISASI BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
IMUNISASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
IMUNISASI BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas :
IMUNISASI
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal :
Petugas : PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PERSALINAN DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Hari :
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOK
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PERSALINAN
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal :
Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Saran/masukan: Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN

ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
PERSALINAN
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
Petugas : BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
Hari : DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
Tanggal : ANGKET MUTU PELAYANAN
PERSALINAN
PUAS TIDAK PUAS UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Petugas :
Hari :
 ANGKET MUTU PELAYANAN SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LOKET PENDAFTARAN DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Tanggal : Petugas : LOKET PENDAFTARAN
PUAS TIDAK PUAS Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS
Saran/masukan:

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
ANGKET MUTU PELAYANAN BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
LOKET PENDAFTARAN DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN
BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN
ANGKET MUTU PELAYANAN
LOKET PENDAFTARAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN ANGKET MUTU PELAYANAN
Petugas : LOKET PENDAFTARAN
Hari : UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Tanggal : Petugas :
PUAS TIDAK PUAS Hari :
Tanggal :
PUAS TIDAK PUAS

Saran/masukan:

Saran/masukan:

SILAHKAN CENTANG JIKA ANDA PUAS/TDK PUAS DAN

BERILAH SARAN / MASUKAN JIKA ANDA KURANG PUAS
DENGAN LAYANAN YANG KAMI BERIKAN