KOMISI INFORMASI PROVINSI BALI

KUISIONER MONEV
KETERBUKAAN INFORMASI
PADA BADAN PUBLIK
KATEGORI
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD)

Tahun 2022
 DATA RESPONDEN
MONITORING DAN EVALUASI KETERBUKAAN INFORMASI
BADAN PUBLIK TAHUN 2022

Data Badan Publik

Nama Badan Publik : ________________________________________________________________________
Alamat Badan Publik : ________________________________________________________________________

No. Telp/Faks : ________________________________________________________________________

Website : ________________________________________________________________________

Data Responden
Nama Responden/PPID : _________________________________________________________________________

Jabatan : _________________________________________________________________________

No. Telp/HP : _________________________________________________________________________

E-mail : _________________________________________________________________________

.......................,..................................................... 2022
Mengetahui dan Menyetujui,

PPID/Responden ATASAN PPID/PIMPINAN BADAN PUBLIK

(..................................................) (...............................................................................)
NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /
(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg) 1 2 3 4 5

I. SARANA PRASARANA (Bobot 10)

1 Badan Publik memiliki web/laman/menu V Isikan link 4 Isikan catatan
/direktori khusus PPID/Keterbukaan /tautan
Informasi Publik/Informasi Publik ?
Website/laman/menu/ direktori khusus
PPID /Keterbukaan Informasi Publik/
Informasi Publik tersebut terhubung
dengan website resmi Badan Publik?
2 Website/laman/menu/ direktori khusus V Isikan link 1
PPID /Keterbukaan Informasi Publik/ /tautan
Informasi Publik dapat menerima
Permohonan Informasi secara online?
3 Website/laman/menu PPID V Isikan link 5
mengumumkan Informasi mengenai Profil /tautan
singkat PPID, struktur, dan tugas PPID ?
4 Menyediakan audio visual yang V Isikan link 3
menayangkan layanan informasi publik/ /tautan
papan informasi elektronik /lainnya ?

5 Menyediakan Ruang Khusus Layanan V Lampirka 5

Informasi/PPID disertai Meja Layanan ? n file
6 Menyediakan Formulir Permohonan V Lampirka
n file 3
Informasi dan Formulir Keberatan ?
7 Menyediakan Daftar Register V Lampirka
n file 4
Permohonan?
8 Mengumumkan Jadwal pelayanan V Lampirka 5
informasi publik ? n file
NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /
(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
II. KUALITAS INFORMASI (Bobot 10)
9 Badan Publik menyusun dan menetapkan
Daftar Informasi Publik (DIP) ?
10 Badan Publik memiliki Informasi
Dikecualikan hasil Uji Konsekuensi ?
11 Badan Publik memiliki SOP untuk
memeriksa akurasi informasi publik yang
akan disampaikan kepada publik ?
12 Menyediakan Informasi secara
Elektronik?
13 Menyediakan Informasi secara Non
Elektronik?

NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /

(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
III. JENIS INFORMASI (Bobot 35)
14 Mengumumkan Informasi tentang Isikan link
kedudukan atau domisili, alamat lengkap, /tautan
ruang lingkup kegiatan, maksud dan
tujuan, tugas dan fungsi Badan Publik
serta kantor / unit-unit di bawahnya ?
15 M e n g u m u m k a n Struktur organisasi, Isikan link
gambaran umum setiap satuan kerja, profil /tautan
singkat pejabat struktural ?
16 Mengumumkan Laporan Harta Kekayaan Isikan link
/tautan
 Pejabat Negara yang telah diperiksa,
diverifikasi, dan telah dikirimkan oleh
KPK?
17 Mengumumkan Nama program dan Isikan link
kegiatan : Sasaran; Target capaian; Jadwal; /tautan
Jumlah dan Sumber Anggaran ?
18 Mengumumkan Agenda penting terkait
pelaksanaan tugas Badan Publik ?
19 Mengumumkan Informasi tentang
penerimaan calon pegawai dan/atau
pejabat Badan Publik ?
20 Ringkasan laporan keuangan yang telah
diaudit Tahun 2021 : LRA, CALK, Neraca,
Daftar Aset dan Investasi ?
21 Dasar Hukum (Perda) Pendirian Badan
Usaha Milik Daerah ?
22 Anggaran Dasar dan Anggaran rumah
Tangga Badan Usaha Milik Daerah ?
23 Rencana Anggaran Tahun 2022 meliputi :
Kebijakan Anggaran Umum (KUA), Prioritas
Pagu Anggaran Sementara (PPAS),
Ringkasan RKA, Ringkasan DPA ?
24 Daftar rancangan dan tahap
pembentukan peraturan, keputusan,
dan/atau kebijakan yang sedang dalam
proses pembuatan ?
25 Daftar peraturan, keputusan, dan/atau
kebijakan yang telah disahkan ?
26 Jumlah Permintaan Informasi Publik yang
diterima ?
27 Rata-rata Waktu yang diperlukan dalam
memenuhi setiap Permintaan Informasi
Publik ?
28 Jumlah Permintaan Informasi Publik yang
dikabulkan baik sebagian atau seluruhnya
dan Permintaan Informasi Publik yang
 ditolak ?
29 Alasan penolakan Permintaan Informasi
Publik ?
30 Mengumumkan Tata cara memperoleh
Informasi Publik ?
31 Mengumumkan Tata cara pengajuan
keberatan dan proses penyelesaian
sengketa Informasi Publik ?
32 Tata cara pengaduan penyalahgunaan
wewenang atau pelanggaran oleh
pegawai/ tenaga kerja dan/atau pejabat
Badan Publik ?
33 Informasi tentang prosedur peringatan
dini dan prosedur evakuasi keadaan
darurat pada kantor Badan Publik ?

34 Memiliki Daftar Informasi Publik yang

telah dimuktahirkan 2022 (format
sesuai PERKI Nomor 1 Tahun 2021
tentang Standar Layanan Informasi
Publik) ?
35 Informasi tentang peraturan,
keputusan, dan/atau kebijakan Badan
Publik (Dokumen pendukung; Masukan-
masukan dari berbagai pihak, Risalah
rapat, Rancangan, Tahap perumusan dari
Peraturan, keputusan dan/atau kebijakan
yang telah diterbitkan. ?
36 Informasi tentang organisasi,
administrasi, kepegawaian, dan
keuangan (Pedoman pengelolaan
organisasi, administrasi, personil dan
keuangan; Anggaran Badan Publik secara
umum maupun anggaran secara khusus
unit pelaksana; Data statistik yang dibuat
dan dikelola oleh Badan Publik ?
37 Surat-surat perjanjian dengan pihak
ketiga berikut dokumen pendukungnya ?
38 Persyaratan perizinan, izin yang
diterbitkan dan/atau dikeluarkan berikut
dokumen pendukungnya, dan laporan
penaatan izin yang diberikan ?
39 Data perbendaharaan atau inventaris ?
40 Rencana strategis dan rencana kerja
Badan Publik ?
41 Jumlah, jenis, dan gambaran umum
pelanggaran yang ditemukan dalam
pengawasan internal serta yang
dilaporkan oleh masyarakat dan laporan
penindakannya ?
42 Daftar serta hasil-hasil penelitian yang
dilakukan ?
43 Informasi dan kebijakan yang
disampaikan pejabat publik dalam
pertemuan yang terbuka untuk umum ?

NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /

(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
IV. KOMITMEN ORGANISASI (Bobot 15)
44 Surat Keputusan Pembentukan dan
Penunjukan PPID yang terdiri dari
Atasan PPID, PPID dan/atau PPID
Pelaksana sebagaimana diatur dalam
Perki 1 Tahun 2021 tentang Standar
Layanan Informasi Publik ?
45 Menetapkan SOP Pelayanan Informasi
Publik :
 SOP Penyusunan Daftar Informasi Publik;
SOP Pelayanan Permohonan Informasi
Publik; SOP Uji Konsekuensi Informasi
Publik; SOP Penanganan Keberatan
Informasi Publik; SOP Fasilitasi Keberatan
Informasi Publik ?
46 Menetapkan dan mengumumkan
Maklumat Pelayanan Informasi Publik
pada tempat yang mudah di akses publik ?

47 Telah melakukan verifikasi dokumen

informasi publik berdasarkan SOP
disertai bukti kegiatan:
Bukti Pelaksanaan Penyusunan Daftar
Informasi Publik (bukan DIP); Bukti
Pelaksanaan Pelayanan Permohonan
Informasi Publik; Bukti Pelaksanaan Uji
Konsekuensi Informasi Publik (Bukan SK
DIK); Bukti Pelaksanaan Penanganan
Keberatan Informasi Publik; Bukti
Pelaksanaan Fasilitasi Keberatan
Informasi Publik ?
48 Membuat kompilasi Laporan Layanan
Informasi Publik di Badan Publik dan
menyampaikan laporan tersebut ke
Komisi Informasi ?
49 Mengalokasikan anggaran PPID yang
mendukung kegiatan Pelayanan Informasi
Publik di PPID; Sosialisasi, Bimtek /
penguatan kapasitas petugas layanan
informasi untuk PPID Pelaksana ?
50 Mengalokasikan anggaran untuk
penguatan ke -PPID-an, dalam hal
peningkatan sarana prasarana IT, rapat-
rapat dan hal lain terkait penguatan
kelembagaan ?
51 Bentuk Badan Usaha Milik Daerah dan
sumber permodalan ?
52 Mengumumkan perubahan tarif layanan,
harga barang dan jasa ?
53 Pertimbangan dan peraturan terkait
perubahan tarif layanan, harga barang dan
jasa ?
54 Mengumumkan Laporan Tahunan dan
Laporan Kinerja Badan Usaha Milik
Daerah ?
55 Kontribusi Badan Usaha Milik Daerah
kepada Pendapatan Asli Daerah ?
56 Program pemberdayaan masyarakat dari
CSR Badan Usaha Milik Daerah ?

NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /

(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
V. INOVASI dan STRATEGI (Bobot 10)
57 Mengumumkan informasi kegiatan
Pengadaan Barang dan Jasa di website dan
media lainnya yang bisa diakses oleh
umum ?
58 Melaksanakan mekanisme pengadaan
barang dan jasa berbasis elektronik ?
59 Memiliki aplikasi berbasis mobile
(android/IOS) untuk layanan publik yang
dapat diakses oleh umum ?
60 Memiliki aplikasi berbasis mobile
(android/IOS) untuk layanan keterbukaan
informasi/PPID yang dapat diakses oleh
umum ?
61 Aksesibilitas bagi Penyandang Disabilitas
dalam pelayanan informasi publik ?
NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /
(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
VI. DIGITALISASI (Bobot 10)
62 Memiliki layanan informasi publik
berbasis website yang berkaitan dengan
Transparansi pengaduan; Transparansi
Bantuan Sosial ?
63 Informasi Program Pemberdayaan
Masyarakat (CSR) berbasis website ?
64 Memiliki Penyelenggara Satu Data (Bali)
Indonesia Tingkat Badan Publik ?
65 Menyediakan data yang terkoneksi dalam
platform Bali Satu Data menuju Satu Data
Indonesia ?

NO PERTANYAAN YA TIDAK BUKTI BUKTI NILAI CATATAN KETERANGAN /

(pilih (pilih LINK FISIK (pilih salah satu PENJELASAN ATAS
nilai nilai (link alamat (lampiran sesuai kondisi JAWABAN
angka angka 1) web / file pelaksanaan pada (isikan keterangan /
selain 1) google drive berupa badan publik) penjelasan jika diperlukan)
/ aplikasi) pdf / jpeg)
VII. MUATAN LOKAL (Bobot 10)
66 Informasi Publik Berkaitan dengan
Informasi Program dan Kegiatan
Mitigasi Penanganan Covid-19 :
Informasi kegiatan berkaitan
pengurangan resiko; Penguatan kapasitas
dan atau pengetahuan masyarakat?
67 Informasi Publik Berkaitan dengan
Penanganan Dampak Sosial dan
Ekonomi (Misal Bantuan sosial BLT,
Bantuan pangan, Bantuan Pendidikan,
Akses Khusus kepada penyandang
Disabilitas) ?
68 Menginformasikan Peraturan Tentang
Pengelolaan Sampah Berbasis Sumber
serta Kebijakan Pembatasan Penggunaan
Plastik Sekali Pakai ?
69 Menginformasikan Peraturan Tentang
Perlindungan dan Penggunaan Bahasa,
Aksara dan Sastra Bali serta Kebijakan
Penggunaan Busana Adat Bali ?
Jumlah Nilai :
Keterangan :

1. Penilaian : Nilai 1 = Jawaban Tidak

Nilai 2 = Jawaban Ya, pelaksanaan kurang, bukti fisik kurang
Nilai 3 = Jawaban Ya, pelaksanaan cukup, bukti fisik tidak lengkap
Nilai 4 = Jawaban Ya, pelaksanaan baik, bukti fisik lengkap
Nilai 5 = Jawaban Ya, pelaksanaan sangat baik, bukti fisik lengkap

2. Jumlah Nilai = Perolehan Nilai dari 69 pertanyaan

3. Predikat :
a. Informatif : Nilai 90 -100
b. Menuju Informatif : Nilai 80 - 89,9
c. Cukup Informatif : Nilai 60 - 79,9
d. Kurang Informatif : Niliai 40 - 59,9
e. Tidak Informatif : Nilai kurang dari 39,9

Pembobotan :
1. Sarana Prasarana : 10%
2. Kualitas Informasi : 10%
3. Jenis Informasi : 35%
4. Komitmen Organisasi : 15%
5. Inovasi dan Strategi : 10%
6. Digitalisasi : 10%
7. Muatan Lokal : 10%