INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PPID PELAKSANA PEMBANTU DINAS KESEHATAN PROV. JATIM
UPT. RS KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
TAHUN 2021
 MONITORING DAN EVALUASI
PPID PELAKSANA PEMBANTU DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2021

A DATA BADAN PUBLIK

PPID Pelaksana Pembantu UPT. RS KUSTA
Nama Badan Publik : SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Alamat : dsn Sumberglagah Ds. Tanjungkenongo , Pacet Mojokerto
Telp : (0321)690441
Website : www.rssumberglagah.jatimprov.go.id

B DATA PETUGAS PENANGGUNG JAWAB KUESIONER UPT

Nama Petugas : Lukas, SKM, M.Ap
Kedudukan dalam Struktur PPID : Sekertaris
Kedudukan dalam Badan Publik : Pelaksana Pembantu PPID Dinkes JawaTimur
No. Telp : 82234858431

C DATA PPID / ATASAN PPID

Nama Atasan PPID
Kedudukan dalam Badan Publik
Nama PPID
Kedudukan dalam Badan Publik
No. Telp
: Purwo Atmodjo, SKM, M. Kes
: Ketua
: PPID Pelaksana Pembantu Dinkes Prov Jatim
: Pelaksana Pembantu
: 8113435455

Mojokerto, 6 April 2021

Mengetahui dan Menyetujui
Direktur RSUD Sumberglagah

drg. SHINTA SAWITRI, M. Kes

jokerto
 KOMISI INFORMASI PROVINSI JAWA TIMUR
I. INDIKATOR PENGEMBANGAN WEBSITE
1. Lengkapi pertanyaan berikut dengan jawaban yang sesuai.
2. Berikan penilaian 1 untuk dokumen ada ditambah 1 kalo bisa dibuktikan di web pada salah satu kolom jawaban.
3. Berikan data dukung pada setiap pertanyaan dengan melampirkan Alamat situs/portal dan/atau softfile data dukung.
"Penilaian mandiri terhadap semua jawaban adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan wajib dilampiri dengan data dukung"
Sebutkan alamat situs/portal dan/atau softfile sebagai data dukung yang
No Pertanyaan Ya Tidak dilampirkan dan contoh dokumen dukung
A Aksesabilitas Website

Apakah Badan Publik Saudara memiliki web/laman/menu/direktori khusus PPID ?

1 1 http://rssumberglagah.jatimprov.go.id/ppid/
Apakah web/laman/menu/direktori khusus PPID terhubung dengan website resmi (utama) Badan Publik Saudara?
2 1

Apakah Badan Publik Saudara memiliki aplikasi layanan PPID berbasis mobile (android/linux/apple )/mobile view ?
3 0

Konten
B

Apakah pada web/laman/menu/direktori khusus PPID Badan Publik Saudara mengumumkan Informasi mengenai Profil PPID
4 0 ;

a. Profil Singkat tentang organisasi PPID

0

b. Tugas dan fungsi PPID

0

c. Struktur organisasi PPID

0

d. Visi dan Misi PPID

0
Apakah web/laman/menu/direktori khusus PPID Badan Publik Saudara mengumumkan Informasi mengenai maklumat pelayanan
5 informasi publik ? 0

6 Apakah web/laman/menu/direktori khusus PPID Badan Publik Anda mengumumkan Informasi mengenai:
a. Tata Cara Permohonan Informasi 0
b. Tata Cara Pengajuan Keberatan 0
c. Tata Cara Pengajuan Permohonan Penyelesaian Sengketa Ke Komisi Informasi 0
 Sebutkan alamat situs/portal dan/atau softfile sebagai data dukung yang
No Pertanyaan Ya Tidak dilampirkan dan contoh dokumen dukung

Apakah pada web/laman/menu/direktori khusus PPID memiliki Regulasi berkenaan dengan:

7

a. Peraturan mengenai Keterbukaan Informasi Publik

0

b. Rancangan Peraturan mengenai Keterbukaan Informasi Publik

0

Apakah web/laman/menu/direktori khusus PPID Badan Publik Saudara memiliki aplikasi/tool yang dapat menerima Permohonan
Informasi dan pengajuan Keberatan secara online ?
8 0

Apakah Badan Publik Saudara memiliki saluran media sosial (Twitter/Instagram/Youtube/Facebook) yang memuat konten https://www.instagram.com/rssumberglagah/
keterbukaan informasi public dan mengaktifkan kolom komentar pada setiap konten informasi yang diunggah ?
9 2 https://www.facebook.com/rssumberglagah.rssumberglagah.1

4 0
13.3333333 0
 KOMISI INFORMASI PROVINSI JAWA TIMUR
II. INDIKATOR PENGUMUMAN INFORMASI PUBLIK
1. Lengkapi pertanyaan berikut dengan jawaban yang sesuai.
2. Berikan penilaian 1 untuk dokumen ada ditambah 1 kalo bisa dibuktikan di web pada salah satu kolom jawaban.
3. Berikan data dukung pada setiap pertanyaan dengan melampirkan Alamat situs/portal dan/atau softfile data dukung.
"Penilaian mandiri terhadap semua jawaban adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan wajib dilampiri dengan data dukung"

Sebutkan alamat situs/portal dan/atau softfile sebagai data dukung yang dilampirkan dan Nilai maks
contoh dokumen dukung
No Pertanyaan Ya Tidak
A Diumumkan Berkala
10 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan profil Badan Publik?
a. Alamat lengkap kantor Badan Publik 2 http://rssumberglagah.jatimprov.go.id/profil/ 2

b. Visi Misi
2 http://rssumberglagah.jatimprov.go.id/visi-misi/ 2
c. Tugas Fungsi 1 2

d. Struktur Organisasi
2 http://rssumberglagah.jatimprov.go.id/struktur-organisasi/ 2
11 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan Profil Pimpinan Badan Publik ? 1 2
Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan Laporan harta kekayaan Pejabat Negara Pimpinan Badan Publik yang telah diverifikasi oleh KPK 2018 /
12 2019 ? 1 2
13 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan Rencana Kerja dan Anggaran 2021 ? 1 2
14 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan kalender kegiatan tahun 2020 ? 1 2
15 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan Laporan Kinerja Badan Publik tahun 2020? 1 2
16 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan Laporan Keuangan tahun 2020:
a. Laporan realisasi anggaran 1 2
b. Neraca 1 2
c. Laporan Aliran Kas 1 2
d. Daftar asset dan inventaris 1 2
e. RKA OPD 1 2
f. DPA OPD 1 2
g. Laporan Realisasi Anggaran (LRA) OPD 1 2
Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan informasi tentang peraturan, keputusan, dan/atau kebijakan yang mengikat bagi publik yang dihasilkan
17 Badan Publik ? 1 2
Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan informasi tentang tata cara pengaduan penyalahgunaan wewenang atau pelanggaran yang dilakukan oleh
18 pejabat Badan Publik ? 0 2
19 Apakah Badan Publik Saudara mengumumkan ringkasan laporan layanan informasi yang memuat:
a. Jumlah permohonan informasi publik yang diterima 1 2
b. Waktu yang diperlukan dalam memenuhi setiap permohonan informasi publik, 1 2
c. Jumlah permohonan informasi publik yang dikabulkan sebagian atau seluruhnya 1 2
d. Alasan penolakan permohonan informasi publik. 1 2
24 0 44
54.55 0
 KOMISI INFORMASI PROVINSI JAWA TIMUR

III. INDIKATOR PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

1. Lengkapi pertanyaan berikut dengan jawaban yang sesuai.
2. Berikan penilaian 1 untuk dokumen ada ditambah 1 kalo bisa dibuktikan di web pada salah satu kolom jawaban.
3. Berikan data dukung pada setiap pertanyaan dengan melampirkan Alamat situs/portal dan/atau softfile data dukung.
"Penilaian mandiri terhadap semua jawaban adalah obyektif/sesuai dengan kondisi sebenarnya dari Badan Publik dan wajib dilampiri dengan data dukung"

Sebutkan alamat situs/portal dan/atau softfile sebagai data Nilai

dukung yang dilampirkan dan contoh dokumen dukung maks
No Pertanyaan Ya Tidak
PPID

Apakah Badan Publik Saudara telah menunjuk PPID yang mempunyai tugas dan fungsi mengelola informasi publik (SK/Penetapan PPID) termutahir? 2
1 1
2 Apakah Badan Publik Saudara memiliki Struktur PPID ? 1 2
3 Apakah Badan Publik Saudara memiliki Daftar Informasi Publik yang telah dimutahirkan 2021 ? 1 2
4 Apakah Badan Publik Saudara memiliki laporan layanan informasi publik tahun 2020 ? 1 2
5 Apakah Badan Publik Saudara telah menyampaikan laporan layanan informasi publik tahun 2020 ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur ? 0 2
6 Apakah PPID Badan Publik Saudara telah melakukan koordinasi secara rutin, baik kepada Atasan PPID / PPID Pembantu ? 1 2
7 Apakah Badan Publik Saudara menyediakan fasilitas/kelengkapan layanan informasi publik
a. Meja, kursi, kursi tunggu dan sarana penerimaan (desk information) 2 2
b. Formulir dan Tanda Terima Permohonan Informasi 1 2
c. Formulir Keberatan 0 2
d. Daftar Register Permohonan 0 2
e. Jadwal pelayanan informasi publik http://rssumberglagah.jatimprov.go.id/jadwal-
2 dokter/ 2
Peraturan / Kebijakan / Keputusan

Apakah Badan Publik Saudara memiliki Peraturan/Keputusan mengenai Pelayanan Informasi Publik yang Badan Publik Saudara hasilkan ? 1
8 2
*** Apakah Badan Publik Saudara memiliki Informasi yang ditetapkan sebagai Informasi yang Dikecualikan ? 0 2

Apakah Badan Publik Saudara memiliki regulasi mengenai standar biaya perolehan informasi ?
9 1
Standar Operasional Prosedur Layanan Informasi Publik
10 Apakah Badan Publik Saudara memiliki SOP Pelayanan Permohonan Informasi Publik?
11 Apakah Badan Publik Saudara memiliki SOP Penanganan Keberatan Informasi Publik ?
12 Apakah Badan Publik Saudara memiliki SOP Fasilitasi Sengketa Informasi ?
13 Apakah Badan Publik Saudara memiliki SOP Uji Konsekuensi Informasi Publik ?
14 Apakah Badan Publik Saudara memiliki SOP Penyusunan Daftar Informasi Publik ?
15 Apakah Badan Publik Saudara memiliki penyimpanan dokumentasi informasi publik ;
a. Apakah badan publik anda menyimpan informasi dan dokumentasi dalam bentuk manual? (lampirkan foto bentuk penyimpanan dokumen misalnya
folder, box file, ordner dll)
2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
2 2
 Sebutkan alamat situs/portal dan/atau softfile sebagai data Nilai
dukung yang dilampirkan dan contoh dokumen dukung maks
No Pertanyaan Ya Tidak
b. Apakah badan publik anda menyimpan informasi dan dokumentasi dalam bentuk digital? (Lampirkan foto semisal keping CD, micro film, google
drive atau lainnya) 2 2
c. Apakah penyimpanan informasi dan dokumentasi memiliki Ruang Arsip tersendiri? 2 2
d. Apakah Badan Publik anda memiliki anggaran tetap dalam penatausahaan dan penyimpanan informasi? 0 2
Tersedia Setiap Saat
Apakah Badan Publik Saudara menyediakan dokumen pendukung dalam penyusunan Peraturan/Kebijkan/Keputusan
16 yang telah di tetapkan dalam rentang waktu 2014 - 2019 (misalnya: naskah akademik, masukan masyarakat, kajian, risalah rapat) ? 1 2
Apakah Badan Publik Saudara menyediakan surat-surat perjanjian dengan pihak ketiga mengenai Pengadaan Barang dan Jasa berikut dokumen
17 pendukungnya ? 1 2
18 Apakah Badan Publik Saudara menyediakan rencana strategis Badan Publik yang masih berlaku ? 1 2
19 Apakah Badan Publik Saudara menyediakan SOP tentang;
a. pedoman pengelolaan organisasi 1 2
b. pedoman pengelolaan administrasi 1 2
c. pedoman kepegawaian 1 2
d. pedoman pengelolaan keuangan 1 2
20 Apakah Badan Publik Saudara menyediakan data statistik yang dibuat dan dikelola oleh Badan Publik tentang:
a. Kepegawaian 1 2
b. Keuangan 1 2
21 Apakah Badan Publik Saudara menyediakan informasi data perbendaharaan atau inventaris barang milik negara ? 1 2
28 0 66

42.4242424 0
 REKAPITULASI PENILAIAN
MONITORING DAN EVALUASI
PPID Pelaksana Pembantu UPT. RS KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO

NO INDIKATOR PENILAIAN NILAI PROSENTASE

1 INDIKATOR PENGEMBANGAN WEBSITE 4.0 13.3
2 INDIKATOR PENGUMUMAN INFORMASI PUBLIK 24.0 54.5
3 INDIKATOR PELAYANAN INFORMASI PUBLIK 28.0 42.4
TOTAL NILAI 56.0 110.3
RATA - RATA NILAI & % 18.7 36.8

NB : Mohon perbaikan dokumen dilengkapi sampai dengan tanggal 30 Juni 2021

Surabaya,
Pelaksana Monitoring dan evaluasi PPID UPT : Tanda Tangan
1 Ratna Kartikasari, SKM.,M. Kes 1

2 Devry Berta Irawan, ST 2

3 Dwi Heri Susanto, S. Pd 3