PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PPRA TAHUN 2021

rsudcilincing@jakarta.go.id
 B

FI

NI

SI

A. Latar Belakang

Resistensi mikroba terhadap antimikroba telah menjadi masalah kesehatan

yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan dapat menurunkan mutu
pelayanan kesehatan. Muncul dan berkembangnya resistensi antimikroba terjadi
karena tekanan seleksi yang sangat berhubungan dengan penggunaan antimikroba,
dan penyebaran mikroba resisten, Tekanan seleksi resistensi dapat dihambat dengan
cara menggunakan secara bijak, sedangkan proses penyebaran dapat dihambat
dengan cara mengendalikan infeksi secara optimal.
Resistensi antimikroba yang dimaksud adalah resistensi terhadap antimikroba
yang efektif untuk terapi infeksi yang disebabkan oleh bakteri, jamur, virus, dan
parasit. Pelaksanaannya dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di masing-
masing rumah sakit, sehingga akan diperoleh data resistensi antimikroba, data
penggunaan antibiotik, dan pengendalian infeksi di Indonesia.
Antimikroba di rumah sakit secara nasional belum berlangsung baik, terpadu,
dan menyeluruh sebagaimana yang terjadi di beberapa negara. Berbagai cara perlu
dilakukan untuk menanggulangi masalah resistensi antimikroba ini baik di tingkat
perorangan maupun di tingkat institusi atau lembaga pemerintahan, dalam kerja sama
antar-institusi maupun antar-negara. WHO telah berhasil merumuskan 67
rekomendasi bagi negara anggota untuk melaksanakan pengendalian resistensi
antimikroba.

2
 Di Indonesia rekomendasi ini tampaknya belum terlaksana secara institusional. Padahal,
sudah diketahui bahwa penanggulangan masalah resistensi antimikroba di tingkat internasional
hanya dapat dituntaskan melalui gerakan global yang dilaksanakaan secara serentak, terpadu,
dan bersinambung dari semua negara. Diperlukan pemahaman dan keyakinan tentang adanya
masalah resistensi antimikroba, yang kemudian dilanjutkan dengan gerakan nasional melalui
program terpadu antara rumah sakit, profesi kesehatan, masyarakat, perusahaan farmasi, dan
pemerintah daerah di bawah koordinasi pemerintah pusat melalui kementerian kesehatan.
Gerakan penanggulangan dan pengendalian resistensi antimikroba secara paripurna ini
disebut dengan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA). Dalam rangka
pelaksanaan PPRA di rumah sakit, maka perlu disusun pedoman pelaksanaan agar
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit di seluruh Indonesia berlangsung secara
baku dan data yang diperoleh dapat mewakili data nasional di Indonesia

B. Pengertian
1. Resistensi Antimikroba adalah kemampuan mikroba untuk bertahan hidup terhadap efek
antimikroba sehingga tidak efektif dalam penggunaan klinis.
2. Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah atau
menurunkan adanya kejadian mikroba resisten.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Pelayanan Pengendalian Resistensi Antimikroba di RSUD Cilincing meliputi :

1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam

2. Dokter Spesialis Penyakit Bedah

3. Dokter Spesialis Penyakit Rehab Medik

4. Dokter Spesialis Penyakit Syaraf

5. Dokter Spesialis Penyakit Paru

6. Dokter Spesialis Anak

7. Dokter Spesialis Obgyn

8. Dokter Spesialis Konsevasi Gigi

9. Ruang Rawat Inap

10. Instalasi Laboratorium

11. Instalasi Farmasi

12. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

13. Unit Kamar Operasi

14. Fisioterapi
 BAB III

TATA LAKSANA

A. PELAYANAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

1. Penyelenggaraan
Pelayanan Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah pelayanan kesehatan yang
mengatasi masalah resistensi antimikroba yang dampak muncul dan menyebarnya bakteri
resisten. Setiap rumah sakit harus melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba secara optimal. Program yang dimaksud meliputi :
a. Pembentukan tim pelaksana program pengendalian resistensi antimikroba :
1) Staf medis
2) Staff keperawatan
3) Instansi laboratorium mikrobiologi klinik
4) Instansi farmasi
5) Komite pencegahan pengendalian infeksi (PPI)
6) Komite farmasi dan terapi
b. Penyusunan kebijakan penggunaan antibiotik :
1) Kebijakan umum
(a) Kebijakan penanganan kasus infeksi secara multidisiplin
(b) Kebijakan pemberian antibiotik terapi meliputi antibiotik empirik dan definitif.
Antibiotik empirik adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang diduga
infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya.
Antibiotik definitif adalah penggunaan antibiotik pada kasus infeksi yang sudah
diketahui jenis bakteri penyebabnya.
(c) Kebijakan pemberian antibiotik profilaksis bedah meliputi antibiotik profilaksis
atas indikasi operasi bersih dan bersih terkontaminasi sebagaimana tercantum
dalam ketentuan yang berlaku.
Antibiotik profilaksis bedah adalah penggunaan antibiotik sebelum, selama, dan
paling lama 24 jam pasca operasi pada kasus yang secara klinis tidak
memperlihatkan tanda infeksi dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi luka
daerah operasi.
 (d) Pemberian antibiotik pada prosedur operasi terkontaminasi dan kotor tergolong
dalam pemberian antibiotik terapi sehingga tidak perlu ditambahkan antibiotik
profilaksis.
2) Kebijakan khusus
a) Pengobatan awal
1) Pasien yang secara klinis diduga atau diidentifikasi mengalami infeksi
bakteri diberi antibiotik empirik selama 48-72 jam.
2) Memberikan antibiotik lanjutan harus didukung data hasil pemeriksaan
laboratorium dan mikrobiologi.
3) Sebelum pemberian antibiotik dilakukan pengambilan spesimen untuk
pemeriksaan mikrobiologi.
b) Antibiotik empirik ditetapkan berdasarkan pola mikroba dan kepekaan antibiotik
setempat.
c) Prinsip pemilihan antibiotik
1) Pilihan pertama
2) Pembatasan antibiotik
3) Kelompok antibiotik profilaksis dan terapi
d) Pelayanan laboratorium mikrobiologi
1) Pelaporan pola mikroba dan kepekaan antibiotik dikeluarkan secara berkala
setiap tahun
2) Pelaporan hasil uji kultur dan sentivitas harus cepat dan akurat

2. Prinsip Pencegahan Penyebaran Mikroba Resistensi

Pencegahan penyebaran mikroba sesisten di RSUD Cilincing dilakukan melalui
upaya pencegahan pengendalian infeksi (PPI). Sehingga perlu dilakukan upaya
membatasi terjadinya transmisi mikroba terdiri dari 4 upaya sebagai berikut :
a) Meninggkatkan kewaspadaan standar meliputi :
1) Kebersihan tangan
2) Alat pelindung (APD)
3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
 4) Pengendalian pasien
5) Penatalaksaan linen
6) Perlindungan petugas kesehatan
7) Penempatan pasien
8) Hygiene respirasi
9) Praktek menyuntik yang aman
10) Praktek yang aman untuk lumbal fungsi
b) Melaksanakan kewaspadaan transmisi meliputi :
1) Melakui kontak
2) Melalui droplet
3) Melalui udara
4) Melalui makanan, air, obat, alat, dan peralatan
5) Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus)
c) Dekolonisasi
Dekolonisasi adalah tindakan menghilangkan koloni mikroba multiresisten pada
individu pengidap.
d) Tata laksana kejadian luar biasa apabila ditemukan mikroba multiresisten sebagai
penyebab infeksi, maka laboratorium mikrobiologi segera melaporkan kepada tim
PPI dan dokter penanggung jawab pasien, agar segera dilakukan tindakan untuk
membatasi penyebaran strain mikroba multiresisten tersebut.

3. Pemeriksaan Mikrobiologi Pelaporan Pola Mikroba dan Kepekaannya

Pemeriksaan mikrobiologi bertujuan memberikan informasi tentang ada atau
tidaknya mikroba di dalam bahan pemeriksaan atau spesimen yang mungkin menjadi
penyebab timbulnya proses infeksi. Selanjunya apabila terdapat pertumbuhan dan
mikroba tersebut dipertimbangkan sebagai penyebab infeksi maka pemeriksaan
dilanjutkan dengan uji kepekaan mikroba terhadap antimikroba.
Akurasi hasil pemeriksaan mikrobiologi sangat ditentukan oleh penanganan
spesimen pada fase pra-analitik, pemeriksaan pada fase-analitik, interpretasi , ekspertis,
dan pelaporanya. Kontaminasi merupakan masalah yang sangat mengganggu dalam
pemeriksaan mikrobiologi, sehingga harus dicegah di sepanjang proses pemeriksaan
tersebut.

A. PRINSIP PENGAMBILAN SPESIMEN MIKROBIOLOGI

a) Keamanan
Setiap tindakan yang berkaitan dengan pengelolaan spesimen harus
mengikuti pedoman kewaspadaan standar. Semua spesimen dianggap
sebagai bahan infeksius.
b) Pedoman umum dalam pengambilan spesimen yang tepat adalah sebagai
berikut :
1) Pengambilan spesimen dilakukan sebelum pemberian antibiotik dan
mengacu pada standar prosedur operasional yang berlaku.
2) Pengambilan spesimen dilakukan secara aseptik dengan peralatan
steril sehingga mengurangi terjadinya kontaminasi flora normal
tubuh atau bakteri lingkungan.
3) Spesimen diambil pada saat yang tepat dari tempat yang diduga
sebagai sumber infeksi dengan volume yang cukup.
4) Wadah spesimen harus diberi label identitas pasien (nama, nomer
rekam medis, umur, alamat, dan tempat dirawat), jenis spesimen
tanggal dan jam pengambilan spesimen.
5) Lembar permintaan pemeriksaan hendaknya diisi dengan lengkap
dan jelas meliputi identitas pasien ruang perawatan, jenis dan asal
spesimen, tanggal dan jam pengambilan spesimen pemeriksaan yang
diminta diagnosis klinis, nama antibiotik yang telah diberikan dan
lama pemberian identitas dokter yang meminta pemeriksaan serta
nomer kontak yang bisa dihubungi.
4. Tahapan Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi terdiri dari beberapa tahap yaitu pemeriksaan
secara mikroskopik yang dilanjutkan dengan pembiakan identifikasi mikroba (kultur),
dan uji kepekaan mikroba terhadap antibiotik.
1) Pemeriksaan mikroskopis
Pengecatan mikroskopis mencakup pengecatan Gram, Ziehl Neelsen, dan KOH.
Hasil pemeriksaan ini bertujuan untuk mengarahkan diagnosa awal dan pemilihan
antimikroba.
2) Pemeriksaan kultur
Pemeriksaan kultur menurut metode yang baku dilakukan untuk identifikasi bakteri
atau jamur penyebab infeksi dan kepekaannya terhadap antibiotik. Laboratorium
mikrobiologi hendaknya dapat melakukan pemeriksaan untuk menumbuhkan
mikroba yang sering ditemukan sebagai penyebab infeksi.
3) Uji kepekaan antibiotik
Hasil uji kepekaan antibiotik digunakan sebagai dasar pemilihan terapi antimikroba
definitif. Untuk uji kepekaan ini digunakan metode difusi cakram menurut Kirby
Bauer, sedangkan untuk mengetahui KHM (Konsentrasi Hambat Minimal) dilakukan
secara manual atau dengan mesin otomatik.
Hasil pemeriksaan dikategorikan dalam Sensitiv (S) Intermediate (I), dan Resisten
(R) sesuai dengan kriteria yang ditentukan oleh Clinical Laboratory Standard
Institute (CLSI) revisi terkini. Masing – masing antibiotik memiliki rentang S, I, R
yang berbeda, sehingga antibiotik yang memiliki zona hambatan lebih luas belum
tentu memiliki kepekaan yang lebih baik.
5. Uraian Tugas Masing - Masing Instalasi
1) Staff Medis
a) Menerapkan prinsip penggunaan antibiotik secara bijak dan menerapkan
kewaspadaan standar
b) Melakukan koordinasi program pengendalian resistensi antimikroba di Staff
Medis
c) Melakukan koordinasi dalam penyusunan panduan penggunaan antibiotik di
Staff Medis
2) Bidang keperawatan
a) Menerapkan kewaspadaan standar dalam upaya mencegah penyebaran
mikroba resisten
b) Terlibat dalam cara pemberian antibiotik yang benar
c) Terlibat dalam pengambilan spesimen mikrobiologi secara teknik aseptik
3) Instalasi farmasi
a) Mengelola serta menjamin mutu dan ketersediaan antibiotik yang tercantum
dalam formularium
b) Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam tata laksana
pasien infeksi, melalui pengkajian peresepan pengendalian dan monitoring
penggunaan antibiotik dengan visit ke bangsal pasien bersama tim
c) Memberikan informasi dan edukasi tentang penggunaan antibiotik yang tepat
dan benar
d) Melakukan evaluasi penggunaan antibiotik bersama tim
4) Laboratorium mikrobiologi klinik
a) Melakukan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi
b) Memberikan rekomendasi dan konsultasi serta terlibat dalam tata laksana
pasien infeksi melalui visit ke bangsal pasien bersama tim
c) Memberikan informasi pola mikroba dan pola resistensi secara berkala setiap
tahun
5) Komite/tim pencegahan pengendalian infeksi (KPPI)
a) Penerapan kewaspadaan standar
b) Surveilans kasus infeksi yang disebabkan mikroba multiresisten
 c) Isolasi bagi pasien infeksi yang disebabkan mikroba multiresisten
d) Menyusun pedoman penanganan kejadian luar biasa mikroba multiresisten
6) Komite farmasi dan terapi
a) Berperan dalam menyusun kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik di
Rumah Sakit
b) Memantau kepatuhan penggunaan antibiotik terhadap kebijakan evaluasi
penggunaan antibiotik bersama tim

6. Indikator Mutu Program Pengendalian Resistensi Antimikroba

a) Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
Menurunya konsumsi antibiotik, yaitu berkurangnya jumlah dan jenis
antibiotik yang digunakan sebagai terapi empiris maupun definitif.
b) Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
Meningkatnya penggunaan antibiotik secara rasional dan menurunnya
penggunaan antibiotik tanpa indikasi.
c) Perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba multiresisten
yang tergambar dalam pola kepekaan antibiotik secara periodik setiap tahun.
d) Penurunan angka infeksi Rumah Sakit yang disebabkan oleh mikroba
multiresisten.
e) Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin, melalui
forum kajian kasus infeksi terintegtasi.

7. Evaluasi Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit

Evaluasi penggunaan antibiotik merupakan salah satu indikator mutu program
pengendalian resistensi antimikroba di Rumah Sakit bertujuan memberikan informasi
pola penggunaan antibiotik di Rumah Sakit baik kuantitas maupun kualitas, pelaksanaan
evaluasi penggunaan antibiotik di Rumah Sakit menggunakan sumber data dan metode
secara standar.
A. Sumber data penggunaan antibiotik di Rumah Sakit
1) Rekam medik pasien
Penggunaan antibiotik selama dirawat di Rumah Sakit dapat diukur secara
retrospektif setelah pasien pulang dengan melihat kembali rekam medik pasien,
resep dokter, cacatan perawat, catatan farmasi baik manual atau melalui sistem
informasi managemen Rumah Sakit. Dari penulisan resep antibiotik oleh dokter
yang merawat dapat dicatat beberapa hal berikut ini : jenis antibiotik, dosis harian,
dan lama penggunaan antibiotik sedangkan dalam catatan perawat dapat diketahui
jumlah antibiotik yang diberikan kepada pasien selama dirawat.
2) Pengelolaan antibiotik di instalasi farmasi
Di Rumah Sakit yang sudah melaksanakan kebijakan pelayanan farmasi satu
pintu, kuantitas antibiotik dapat dipeloleh dari data penjualan antibiotik di
instalasi farmasi
Data jumlah penggunaan antibiotik dapat di pakai untuk mengukur besarnya
belanja antibiotik dari waktu ke waktu, khususnya untuk mengevaluasi biaya
sebelum dan sesudah dilaksanakanya program di rumah sakit.

B. Audit Jumlah Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit

Untuk memperoleh data yang baku dan dapat diperbandingkan dengan data di
tempat lain, maka Badan Kesehatan Dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi
penggunaan antibiotik secara Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)
Classification dan pengukuran jumlah penggunaan antibiotik dengan Defined
Daily Dose (DDD) / 100 patient-days.
Defined Daily Dose (DDD) adalah dosis harian rata – rata antibiotik yang
digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya. Perlu ditekankan disini
bahwa DDD adalah unit baku pengukuran, bukan mencerminkan dosis harian
yang sebenarnya diberikan kepada pasien. Dosis untuk masing – masing individu
pasien tergantung pada kondisi pasien tersebut (berat badan dll). Dalam sistem
klasifikasi ATC obat dibagi dalam kelompok menurut sistem organ tubuh,
menurut sifat kimiawi, dan menurut fungsinya dalam farmakoterapi. Terdapat 5
tingkat klasifikasi yaitu :
 a. Tingkat pertama : Kelompok anatomi (saluran pencernaan
dan metabolisme)
b. Tingkat kedua : Kelompok terapi
c. Tingkat ketiga : Subkelompok farmakologi
d. Tingkat keempat : Subkelompok kimiawi obat
e. Tingkat kelima : Substansi kimiawi obat

C. Audit Kualitas Penggunaan Antibiotik di Rumah Sakit

Kualitas penggunaan antibiotik dapat dinilai dengan melihat data dari form
penggunaan antibiotik dan rekam medik pasien untuk melihat perjalanan penyakit.
Setiap kasus dipelajari dengan mempertimbangkan gejala klinis dan melihat hasil
laboratorium apakah sesuai dengan indikasi antibiotik yang tercatat dalam Lembar
Pengumpul Data (LPD).
Penilai (reviewer) sebaiknya lebih dari 1 orang tim PPRA dan digunakan alur
penilaian menurut Gyssens untuk menentukan kategori kualitas penggunaan setiap
antibiotik yang digunakan. Bila terdapat perbedaan yang sangat nyata diantara
reviewer maka dapat dilakukan diskusi panel untuk masing – masing kasus yang
yang berbeda penilaiannya.
Pola penggunaan antibiotik hendaknya dianalisisis dalam hubungannya dengan
laporan pada mikroba dan kepekaan terhadap antibiotik setiap tahun.

Kategori hasil penilaian (Gyssens flowchart) :

1) Kategori 0 : Penggunaan antibiotik tepat dan rasional
2) Kategori I : Tidak tepat saat pemberian antibiotik
3) Kategori II A : Tidak tepat dosis pemberian antibiotik
4) Kategori II B : Tidak tepat interval pemberisn antibiotik
5) Kategori II C : Tidak tepat rute pemberian antibiotik
6) Kategori III A : Pemberian antibiotik terlalu lama
7) Kategori III B : Pemberian antibiotik terlalu singkat
8) Kategori IV A : Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih efektif
 9) Kategori IV B : Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih aman
10) Kategori IV C : Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik lain
yang lebih murah
11) Kategori IV D : Tidak tepat pilihan antibiotik karena ada antibiotik
lain dengan spektrum lebih sempit
12) Kategori V : Tidak ada indikasi pemberian antibiotik
13) Kategori VI : Data tidak lengkap sehingga penggunaan antibiotik
tidak dapat dinilai

8. Alur Pelayanan Antimikroba

APOTEK PULANG

RUJUK
LOKET POLI UMUM

PA SIE LABORATORIUM
N

DA TA
NG
RAWAT INAP
RUJUK

APOTEK
UGD
PULANG
PONEK
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Pencatatan penggunaan antimikroba dengan menggunakan lembar rekam pemberian antimikroba

yang berada di rekam medik.
 BAB V
PENUTUP

Buku Panduan Pelayanan Resistensi Antimikroba ini memberikan gambaran tentang

pengertian pelayanan, ruang lingkup pelayanan, tata laksana pelayanan yang diperlukan dalam
penyelenggaraan Pelayanan Resistensi Antimikroba (PPRA) di RSUD Cilincing.
Panduan Pelayanan Resistensi Antimikroba oleh Tim Pelayanan Resistensi Antimikroba
RSUD Cilincing ini disusun dengan tujuan untuk memberikan acuan yang jelas dalam mengelola
dan melaksanakan Pelayanan Resistensi Antimikroba dalam melaksanakan tugas sesuai prosedur.
Selain itu buku Pedoman pengorganisasian ini juga bermanfaat bagi manajemen RSU PKU
Muhammadiyah dalam mengimplementasikan dan mengevaluasi kemajuan dan perkembangan
Pelayanan Pelayanan Resistensi Antimikroba dengan tujuan akhir mendukung program Nasional.

Jakarta, 2 Februari 2021

Direktur RSUD Cilincing

Drg. Suzy Freud, M.PH.

NIP. 196512071990112001