Depok, 03 Oktober 2022

Nomor : 019/MDS-SPPSH/X/2022
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Permohonan Pendaftaran Sertifikat Halal

Yth. Kepala BPJPH

di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Neni Sukarti

Pekerjaan/ Jabatan : Wiraswasta - Direktur Utama CV Mutiara Dwi Sejahtera

Nomor KTP : 3276044302670003

Alamat : Perumahan Villa Mutiara Cinere Blok B9 No. 7 RT 001 RW 011,

Grogol – Limo, Depok, Jawa Barat, 16512

Nomor Kontak : 0812 8756 042

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan dokumen sebagai berikut:

Formulir pendaftaran;
1. Salinan surat izin usaha / NIB;
2. Salinan surat penetapan penyelia halal;
3. Nama dan jenis produk;
4. Daftar nama produk dan bahan yang digunakan;
5. Proses pengolahan produk berupa alir proses proses produksi;
6. Dokumen Sistem Jaminan Halal (SJH).

Seluruh dokumen ini adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari ditemukan terdapat hal–hal yang dinyatakan
tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari tindakan tersebut.

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan Sertifikat Halal dalam pengakuan
kehalalan suatu produk. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

( NENI SUKARTI )
Direktur Utama
 MANUAL SJH
CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA

MDS CATERING
JALAN. PULO MANGGA NO. 25 RT 003 RW 004 GROGOL – LIMO
DEPOK – JAWA BARAT 16512
+62 812 875 60 42

DEPOK – 2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Manual Sistem Jaminan Halal Perusahaan CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA (MDS CATERING) ini
merupakan dokumen perusahaan terhadap pemenuhan persyaratan Sertifikasi Halal LPPOM MUI
(HAS 23000).

Manual Sistem Jaminan Halal Perusahaan CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA (MDS CATERING) ini
disusun sesuai dengan kondisi perusahaan dan dilarang untuk merubah atau memperbanyak tanpa
izin dari pihak perusahaan.

Pimpinan Perusahaan CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA (MDS CATERING) mengesahkan manual SJH
ini sebagai pedoman dalam menerapan Sistem Jaminan Halal dan dijadikan pedoman dalam proses
produksi halal di perusahaan.
















Tanggal Pengesahan : 01 Desember 2022
Disiapkan Oleh, Disahkan Oleh,









NENI SUKARTI
(……………………………………)
 Daftar Distribusi Dokumen

1. Copy Terkontrol:

Manual Sistem Jaminan Halal Perusahaan CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA (MDS CATERING) ini
merupakan dokumen terkontrol. Penerima copy terkontrol yang tercantum di bawah ini akan selalu
mendapat pembaharuan (up date) jika ada perubahan.

Copy No. Divisi / Bagian Personel Tandatangan Tanggal

MASTER Arsip

1 Pengiriman
2 Produksi

3 Pembelian

4 Keuangan

6


2. Copy Tidak Terkontrol:

Penerima copy tidak terkontrol yang tercantum dibawah ini tidak selalu mendapat tidak akan selalu
mendapat pembaharuannya. Apabila dokumen ini diperbanyak/dicopy lagi oleh penerima, maka hasil
perbanyakan tersebut akan terkontrol oleh pemilik dan menjadi tanggung jawab yang memperbanyak.

Copy
Divisi / Bagian Personel Tandatangan Tanggal
No.
1
2
3

6

 Daftar Revisi Dokumen

Perubahan Dokumen yang direvisi Dokumen Hasil Revisi

Keterangan
No. Tanggal Edisi Bab Halaman Edisi Bab Halaman

 DAFTAR ISI

Halaman Pengesahan ............................................................................................................................................................. 1
Daftar Distribusi Dokumen ................................................................................................................................................. 2
Daftar Revisi Dokumen ......................................................................................................................................................... 3
Daftar Isi ....................................................................................................................................................................................... 4
1. Pendahuluan ....................................................................................................................................................................... 5
1.1 Informasi Umum Perusahaan .......................................................................................................................... 5
1.2 Tujuan ........................................................................................................................................................................ 6
1.3 Ruang Lingkup ......................................................................................................................................................... 6
2. Sistem Jaminan Halal ..................................................................................................................................................... 7
2.1 Kebijakan Halal ....................................................................................................................................................... 7
2.2 Tim Manajemen Halal .......................................................................................................................................... 8
2.3 Pelatihan dan Edukasi .......................................................................................................................................... 9
2.4 Bahan .......................................................................................................................................................................... 9
2.5 Produk ....................................................................................................................................................................... 10
2.6 Fasilitas Produksi ................................................................................................................................................. 10
2.7 Prosedur Tertulis untuk Aktivitas Kritis .................................................................................................... 11
2.8 Kemampuan Telusur ............................................................................................................................................ 11
2.9 Penanganan Produk Yang Tidak Memenuhi Kriteria .......................................................................... 12
2.10 Audit Internal ........................................................................................................................................................ 12
2.11 Kaji Ulang Manajemen ....................................................................................................................................... 13
Lampiran ................................................................................................................................................................................... 14
Lampiran 1. Surat Keputusan Tim Manajemen Halal
Lampiran 2. Perencanaan Pelatihan
Lampiran 3. Format Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi halal
Lampiran 4. Format Matriks Bahan vs Produk
Lampiran 5. Diagram Alir Proses Produksi
Lampiran 6. surat pengantar permohonan ijin bahan baku
Lampiran 7. surat permintaan persetujuan penambahan fasilitas baru
Lampiran 8. Form Administrasi
Lampiran 9. Daftar Pertanyaan untuk Audit Internal Halal
Lampiran 10. Format Laporan Berkala ke LPPOM MUI
Lampiran 11. Format Notulen Kaji Ulang Manajemen

1. Pendahuluan
1.1. Informasi Umum Perusahaan
Nama Perusahaan : CV MUTIARA DWI SEJAHTERA

Penjelasan Perusahaan : Badan Usaha berbentuk Persekutuan Komanditer /
Commanditaire Vennootschap/ CV yang memiliki
Nomor Induk Berusaha 2010210006523 dengan
KBLI 56290 & 56210 sebagai usaha utama nya.

Alamat Perusahaan : Jl. Pulo Mangga No. 25, RT 003 RW 004 Kel. Grogol
Kec. Limo, Kota Depok, Jawa Barat, 16512

No. HP : 0812 8756 042

E-mail : mdscatering25@gmail.com

Nama Pabrik : MDS Catering

Alamat Tempat Produksi : Jl. Pulo Mangga No. 25, RT 003 RW 004 Kel. Grogol
Kec. Limo, Kota Depok, Jawa Barat, 16512

E-mail : infoprojectmds@gmail.com

Fasilitas Produksi : _____________________________________________________________

Kelompok Produk : Katering
Jenis Produk : Katering
Merk Produk : MDS25
Nama Produk :
1. Sayur Asem 8. Gulai Nangka
2. Sayur Lodeh 9. Tumisan Toge Kacang
3. Ikan Laut Goreng 10. Ayam Kecap
4. Ikan Lele Goreng 11. Capcay
 5. Sambal Tahu Tempe 12. Telur Sambal
6. Telur Dadar 13. Lalapan Timun & Kemangi
7. Sayur Sop 14. Buah Jeruk & Pisang

Jumlah Karyawan : 6 orang Karyawan Tetap
4 orang Karyawan Tidak Tetap (per project)

Daerah Pemasaran : Provinsi / nasional / internasional *)

Sistem Pemasaran : Retail / non retail *)

1.2. Tujuan
Manual SJH disusun untuk menjadi pedoman dalam penerapan SJH di perusahaan, dalam rangka
menjaga kesinambungan proses produksi halal sesuai dengan persyaratan LPPOM MUI.


1.3. Ruang Lingkup
Manual SJH adalah dokumen yang menjadi panduan implementasi SJH di Perusahaan yang dibuat
berdasarkan HAS 23000 Persyaratan Sertifikasi Halal dan HAS 23301 Pedoman Penyusunan
Manual SJH di Industri Pengolahan. Manual SJH ini berlaku untuk seluruh unit Perusahaan yang
terkait dengan proses produksi halal, termasuk maklon dan gudang sewa. Penerapan SJH berlaku
untuk semua produk Perusahaan yang beredar di Indonesia baik produk-produk yang diproduksi
oleh pabrik sendiri maupun yang diproduksi oleh pabrik maklon.
 2. Sistem Jaminan Halal
2.1. Kebijakan Halal


KEBIJAKAN HALAL PERUSAHAAN
CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA [MDS CATERING]


CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA [MDS CATERING] bertekad untuk hanya
memproduksi dan memasarkan produk halal secara konsisten dalam rangka memenuhi
kebutuhan konsumen serta mengutamakan kepuasan pelanggan melalui inovasi.

Kami akan mencapainya melalui penerapan langkah-langkah berikut :
1) Menjamin seluruh produk yang dibuat disertifikasi oleh LPPOM MUI.
2) Menjamin seluruh bahan yang digunakan dalam pembuatan produk-produk kami adalah halal.
3) Menjamin sistem produksi adalah bersih dan bebas dari bahan yang tidak halal dan najis.
4) Melatih, mengembangkan dan melibatkan seluruh stakeholder perusahaan guna memahami
Sistem Jaminan Halal.
5) Menyediakan sumberdaya yang diperlukan untuk penyusunan, penerapan dan perbaikan
berkelanjutan Sistem Jaminan Halal.
6) Melakukan Sosialisasi kebijakan halal ke seluruh pemangku kepentingan (stake
holders)perusahaan melalui media sosialisasi seperti pelatihan, briefing, memo internal,
spanduk, poster, atau bentuk sosialisasi lain yang sesuai dengan kebutuhan perusahaan.


Depok, 01 Oktober 2022
Pimpinan Perusahaan,



( NENI SUKARTI)

Lampiran poster kebijakan halal dan edukasi halal
A. Poster Kebijakan Halal

KEBIJAKAN HALAL


“Kami berkomitmen tinggi untuk hanya menghasilkan produk halal, dengan hanya menggunakan bahan yang

telah disetujui oleh LPPOM MUI dan diproduksi dengan menggunakan peralatan yang bebas dari bahan haram

dan najis. Kami akan mencapainya dengan membentuk tim manajemen halal dan melaksanakan dengan

sungguh-sungguh semua prosedur operasional”


Depok, 01 Oktober 2022

Pimpinan Perusahaan,



( NENI SUKARTI)

B. Poster Halal Haram

PENGERTIAN HALAL HARAM

• Mengkonsumsi makanan dan minuman yang halal adalah wajib hukumnya bagi orang Islam.
• Pengertian halal haram : (i) Halal adalah Boleh. (ii) Haram adalah sesuatu yang dilarang oleh Allah

SWT dengan larangan yang tegas.

• Contoh bahan haram : (i) Babi, termasuk seluruh bagian tubuhnya dan produk turunannya (segar
atau olahan), (ii) Khamr (minuman beralkohol), (iii) Hasil samping khamr yang diperoleh hanya
dengan pemisahan secara fisik, (iv) Darah, (v) Bangkai, (vi) Bagian dari tubuh manusia, binatang
buas, anjing.

C. Poster Praktek Penerapan SJH

PRAKTEK PENERAPAN SJH

• Menjaga semua fasilitas produksi dan peralatan dalam keadaan bersih sebelum dan sesudah

digunakan.
• Menjaga kebersihan diri sebelum dan selama bekerja sehingga tidak mengotori produk yang
dihasilkan.
• Tidak boleh membawa produk tidak halal di area produksi.

• Tidak boleh membawa/memelihara hewan peliharaan di area produksi.
• Tidak boleh menggunakan peralatan produksi untuk kepentingan lain.
• Menyimpan bahan dan produk di tempat yang bersih dan menjaganya supaya terhindar dari bahan
haram dan najis.

• Memastikan kendaraan yang digunakan untuk mengangkut produk halal dalam kondisi baik dan
tidak digunakan untuk mengangkut produk lain yang diragukan kehalalannya.
2.1. Tim Manajemen Halal
2.2.1. Anggota Tim Manajemen Halal
Untuk menjalankan Sistem Jaminan Halal di perusahaan, dengan ini kami menunjuk anggota
dibawah ini sebagai Tim Manajemen Halal perusahaan. Contoh surat keputusan Tim Manajemen
Halal dapat dilihat pada lampiran 1 :
1) _______________________________________
2) _______________________________________
3) _______________________________________
4) _______________________________________
5) _______________________________________

2.2.2. Persyaratan dari Tim Manajemen Halal adalah sebagai berikut :
a) Pegawai tetap perusahaan.
b) Ketua Tim Manajemen Halal diutamakan seorang muslim.
c) Tim Manajemen Halal mencakup semua bagian yang terlibat dalam aktivitas kritis.
d) Tim Manajemen Halal harus mengerti dan memahami persyaratan sertifikasi halal (Kriteria,
Kebijakan dan Prosedur pada HAS 23000) sesuai dengan tugas, tanggungjawab dan
wewenangnya masing-masing.
e) Diangkat melalui surat penunjukan dari manajemen puncak atau bentuk penunjukkan lain
yang berlaku di perusahaan dan diberi kewenangan untuk melakukan tindakan yang
diperlukan dalam melaksanakan proses produksi halal.

2.2.3. Tugas Tim Manajemen Halal secara umum adalah sebagai berikut :
a) Menyusun, mengelola, dan mengevaluasi Sistem Jaminan Halal.
b) Melakukan tindakan yang diperlukan dalam melaksanakan SJH termasuk tindakan perbaikan
terhadap kesalahan sampai pada penghentian produksi atau penolakan bahan baku, sesuai
dengan persyaratan sertifikasi halal HAS 23000.
c) Menyusun dan melaksanakan prosedur tertulis dalam aktivitas kritis untuk memproduksi
produk halal secara konsisten.
d) Membuat laporan berkala pelaksanaan Sistem Jaminan Halal kepada Manajemen Puncak dan
LPPOM MUI.
e) Melakukan komunikasi kepada LPPOM MUI.

2.3. Pelatihan dan Edukasi

2.3.1. Semua pemangku kepentingan (stake holders) perusahaan yang terkait dengan aktifitas kritis
akan mendapat pelatihan tentang Sistem Jaminan Halal, baik internal maupun eksternal.

 2.3.2. Tujuan pelatihan Sistem Jaminan Halal :

a) Meningkatkan pemahaman Tim Manajemen Halal tentang persyaratan sertifikasi halal

LPPOM MUI (HAS 23000).
b) Meningkatkan pemahaman Tim Manajemen Halal dan karyawan terhadap hukum-hukum
Islam tentang pentingnya kehalalan suatu produk.
c) Menjadikan karyawan peduli terhadap proses produksi halal dan mampu menerapkannya di
tingkat operasional.

2.3.3. Pelatihan (internal atau eksternal) dilaksanakan secara terjadwal minimal setahun sekali atau
lebih sering jika diperlukan. Contoh perencanaan pelatihan dapat dilihat pada lampiran 2.

2.3.4. Evaluasi Pelatihan (internal atau eksternal) dilakukan melalui pre test dan post test.

2.3.5. Edukasi tentang Sistem Jaminan Halal yang akan kami laksanakan di perusahaan diantaranya
dalam bentuk :

a) Briefing
b) Penerbitan Memo Internal
c) pembuatan spanduk, poster atau leaflet, slogan, stiker atau tulisan dan artikel-artikel tentang
peduli halal di lingkungan perusahaan
d) Pemasangan Majalah Dinding (Mading)
e) Berlangganan Majalah Jurnal Halal LPPOM MUI

2.4. Bahan
2.4.1. Kami hanya akan menggunakan bahan yang disetujui oleh LPPOM MUI untuk menghasilkan
produk yang disertifikasi.

2.4.2. Kami akan membuat Daftar Bahan (bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong) yang
digunakan untuk menghasilkan produk yang disertifikasi, ditandatangani oleh Ketua Tim
Manajemen Halal, pimpinan perusahaan dan dikirimkan ke LPPOM MUI untuk ditandatangani
oleh LPPOM MUI. Format Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi
halal dapat dilihat pada lampiran 3.

2.4.3. Status kehalalan bahan yang digunakan untuk proses produksi mengacu pada Daftar Bahan yang
disetujui oleh LPPOM MUI. Daftar Bahan ini didistribusikan ke bagian yang terkait dengan
aktivitas kritis.

2.4.4. Perbaikan Daftar bahan dilakukan bila terjadi perubahan bahan atau produsen bahan. Perbaikan
Daftar bahan (jika ada) dikirimkan ke LPPOM MUI untuk ditandatangani oleh LPPOM MUI setiap
enam bulan sekali.

2.5. Produk
2.5.1. Kami hanya akan memproduksi produk halal dengan nama produk yang tidak menggunakan
nama yang mengarah pada sesuatu yang diharamkan atau ibadah yang tidak sesuai dengan
syariah Islam, dan karakteristik/profil sensori, serta tidak memiliki kecenderungan bau atau rasa
yang mengarah kepada produk haram atau yang telah dinyatakan haram berdasarkan fatwa MUI.

2.5.2. Kami akan membuat Daftar Produk dan Matriks Bahan vs Produk untuk semua produk yang
disertifikasi halal. Format Matriks Bahan vs Produk dapat dilihat pada lampiran 4.

2.5.4. Kami akan mendaftarkan seluruh Produk pangan eceran (retail) dengan merk sama yang beredar
di Indonesia. Untuk produk pangan bukan eceran (non retail) yang mempunyai merk/brand dan
hanya didaftarkan sebagian, maka kami akan mencantumkan logo halal MUI untuk produk yang
disertifikasi.

2.6. Fasilitas Produksi

2.6.1. Fasilitas produksi yang kami pakai untuk menghasilkan produk halal tidak digunakan secara
bergantian untuk produk yang mengandung babi atau turunannya.

2.6.2. Fasilitas produksi yang pernah digunakan untuk menghasilkan produk yang mengandung babi
atau turunannya, jika akan digunakan untuk menghasilkan produk halal, maka dicuci tujuh kali
dengan air dan salah satunya dengan tanah atau bahan lain yang mempunyai kemampuan
menghilangkan rasa, bau dan warna.

2.6.3. Fasilitas produksi yang digunakan secara bersama untuk menghasilkan produk yang
disertifikasi dan produk yang tidak disertifikasi (tetapi bahannya tidak berasal dari
babi/turunannya) akan dicuci/dibersihkan sedemikian rupa sehingga menjamin tidak terjadi
kontaminasi silang.

2.6.4. Penyimpanan material dan produk di gudang atau di gudang antara (temporary warehouse)
akan menjamin tidak adanya kontaminasi silang dengan bahan atau produk haram atau najis.

2.6.5. Pengambilan sampel (bahan dan produk) akan menjamin tidak adanya kontaminasi silang
dengan bahan/produk yang haram atau najis.

2.6.6. Tempat/fasilitas pencucian peralatan tidak boleh digunakan bersama atau bergantian dengan
peralatan yang kontak dengan bahan yang berasal dari babi atau turunannya.

2.6.7. Semua fasilitas produksi yang digunakan untuk menghasilkan produk, baik milik perusahaan
sendiri maupun yang disewa dari pihak lain maka akan kami daftarkan dan menjadi ruang
lingkup implementasi Sistem Jaminan Halal.

2.6.8. Kami akan membuat diagram alir proses produksi untuk produk yang disertifikasi halal.
Diagram alir proses produksi dapat dilihat pada lampiran 5.

2.6.9. Kami akan meminta persetujuan dari LPPOM MUI setiap penambahan fasilitas produksi baru
untuk produk yang sudah disertifikasi.
2.7. Prosedur Tertulis untuk Aktivitas Kritis
Dalam rangka menjaga kehalalan produk secara konsisten, kami akan menerapkan prosedur sebagai
berikut adalah :
1) Dalam pembuatan produk baru, Tim Manajemen Halal akan memilih bahan yang telah ada pada
daftar bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI.
2) Jika harus menggunakan bahan diluar daftar bahan tersebut (bahan baru/bahan lama dengan
produsen baru), maka Tim Manajemen Halal akan meminta persetujuan tertulis dari LPPOM
sebelum menggunakan bahan tersebut. Contoh surat pengantar permohonan ijin bahan baku dapat
dilihat pada lampiran 6.
3) Melaksanakan pembelian bahan yang sesuai dengan daftar bahan yang telah disetujui oleh LPPOM
MUI.
4) Pembelian bahan baru/bahan lama dengan produsen baru dilaksanakan setelah ada bukti tertulis
persetujuan dari LPPOM MUI.
5) Mencatat semua transaksi pembelian dan menyimpan bukti-bukti pembelian lengkap dengan merk
serta kodenya.
6) Setiap bahan datang sebelum digunakan produksi diperiksa kesesuaian antara informasi pada label
kemasan bahan dengan informasi yang tercantum dalam dokumen pendukung bahan. Informasi
yang diperiksa mencakup nama bahan, nama produsen, negara produsen dan adanya logo halal bila
dipersyaratkan.
7) Menjalankan kegiatan produksi sesuai dengan daftar bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI.
8) Melakukan proses produksi yang bersih dan bebas dari bahan haram dan najis.
9) Meminta persetujuan tertulis dari LPPOM setiap penambahan fasilitas produksi. Contoh surat
permintaan persetujuan penambahan fasilitas baru dapat dilihat pada lampiran 7.
10) Melakukan penyimpanan bahan dan produk yang dapat menjamin bebas dari kontaminasi segala
sesuatu yang haram dan najis.
11) Memastikan produk halal perusahaan terdistribusi dengan baik yaitu tidak terkontaminasi silang
dengan produk lain yang diragukan kehalalannya.
12) Mendaftarkan produk baru dengan merk yang sama untuk disertifikasi halal sebelum dijual di
pasaran.

2.8. Kemampuan telusur
2.8.1. Kami harus menjamin produk yang disertifikasi berasal dari bahan yang disetujui dan dibuat
pada fasilitas produksi yang memenuhi kriteria fasilitas produksi.
2.8.2. Penggunaan bahan untuk setiap jenis produk hanya mengacu kepada daftar bahan yang telah
disetujui oleh LPPOM MUI.
2.8.3. Kami akan membuat sistem administrasi dan dokumentasi yang rapi, sehingga akan
mempermudah penelusuran kembali jika terjadi permasalahan dalam pelaksanaan produksi
halal. Contoh Form Administrasi dapat dilihat pada lampiran 8.

2.9. Penanganan Produk Yang Tidak Memenuhi Kriteria
2.9.1. Produk yang berasal dari bahan dan fasilitas produksi yang tidak memenuhi kriteria dipisahkan
untuk menghindari terjadi kontaminasi pada saat proses produksi.
 2.9.2. Pengananan produk yang berasal dari bahan dan fasilitas produksi yang tidak memenuhi
kriteria dikeluarkan dari area proses untuk menghindari terjadi kontaminasi dan produk
terkirim ke konsumen.
2.9.3. Bila produk yang tidak memenuhi kriteria sudah terlanjur dijual, maka produk tersebut harus
ditarik dari pasaran.

2.10. Audit Internal

Dalam rangka pemantauan dan evaluasi pelaksanaan SJH di perusahaan, maka kami akan melakukan
audit internal halal. Audit Internal Halal bertujuan untuk menilai secara mandiri pelaksanaan Sistem
Jaminan Halal di Perusahaan sehingga diharapkan kami dapat mengetahui kekurangan pelaksanaan
SJH.
Ketentuan Audit Internal Halal :
1) Audit internal dilakukan secara terjadwal setidaknya enam bulan sekali atau lebih sering jika
diperlukan.
2) Ruang lingkup audit internal adalah implementasi seluruh aspek Sistem Jaminan Halal (11
kriteria) dan bukti pelaksanaannya.
3) Pelaksanaan audit internal dengan menggunakan daftar pertanyaan/check list audit (sesuai
Lampiran 9).
4) Hasil audit internal disampaikan ke pihak yang bertanggung jawab terhadap setiap kegiatan yang
diaudit.
5) Jika dalam audit internal ditemukan kelemahan/ketidaksesuaian pelaksanaan SJH di perusahaan
dengan persyaratan sertifikasi halal (kebijakan, prosedur dan kriteria), maka akan segera
dilakukan tindakan koreksi.
6) Kami akan melaporkan hasil audit internal halal dalam bentuk laporan berkala kepada LPPOM
MUI setiap enam bulan sekali (sesuai Lampiran 10).

2.11. Kaji Ulang Manajemen
2.11.1. Kaji ulang manajemen atas pelaksanaan Sistem Jaminan Halal secara menyeluruh dilakukan
setidaknya sekali dalam setahun atau lebih sering jika diperlukan.

2.11.2. Kaji ulang manajemen dilakukan dengan melibatkan seluruh bagian yang terlibat dalam
Sistem Jamina Halal termasuk manajemen puncak atau perwakilan manajemen.

2.11.3. Hasil evaluasi atas pelaksanaan Sistem Jaminan Halal disampaikan kepada pihak yang
bertanggung jawab untuk setiap aktivitas.
2.11.4. Bukti Kaji Ulang Manajemen dipelihara. Format Notulen Kaji Ulang Manajemen dapat dilihat
pada lampiran 11.
3. Lampiran Manual SJH

Lampiran 1. Surat Keputusan Tim Manajemen Halal

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NENI SUKARTI
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Dengan ini menetapkan bahwa nama-nama di bawah ini adalah sebagai Tim Manajemen Halal CV Mutiara
Dwi Sejahtera, dengan susunan sebagai berikut :
Ketua : NENI SUKARTI (Pimpinan Perusahaan)

Anggota :

1. NETTY (Audit Internal Halal)

2. JUMIKAN (CHEF)
3. TUMI RAHAYU (ASSISTANT CHEF)
4. KABUL SUSANTO (OPERATIONAL)
5. ALIFIA (NUTRISIONIST)

Tim Manajemen Halal bertugas untuk merancang, menerapkan dan mengevaluasi sistem jaminan halal di
perusahaan.
Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan perusahaan,
CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA



( NENI SUKARTI )
DIREKTUR UTAMA






Lampiran 2. Perencanaan Pelatihan

Waktu Peserta Pelatihan Tema Pelatihan

Ketua dan Seluruh Tim

Oktober 2022 Pelatihan Eksternal SJH dari LPPOM MUI
Manajemen Halal

Pelatihan Internal tentang Implementasi

Nopember 2022 Tim Manajemen Halal
SJH di Perusahaan

Pelatihan Internal tentang Prinsip Halal

Desember 2022 Staf dan Operator dan Haram dalam Islam serta Tindakan
pencegahannya di pabrik

Pelatihan Internal tentang Implementasi

SJH di level Operator (Penerapan prosedur
Januari 2022 Staf dan Operator tertulis bagian seleksi bahan, pembelian,
penerimaan bahan datang, penyimpanan
dan produksi, dll)

Materi Pelatihan Internal

A. Pengetahuan Halal Haram

1. Mengkonsumsi makanan dan minuman yang halal adalah wajib hukumnya bagi orang Islam.
2. Pengertian halal haram : (i) Halal adalah Boleh. (ii) Haram adalah sesuatu yang dilarang oleh Allah
SWT dengan larangan yang tegas.
3. Contoh bahan haram : (i) Babi, termasuk seluruh bagian tubuhnya dan produk turunannya (segar
atau olahan), (ii) Khamr (minuman beralkohol), (iii) Hasil samping khamr yang diperoleh hanya
dengan pemisahan secara fisik, (iv) Darah, (v) Bangkai, (vi) Bagian dari tubuh manusia, binatang
buas, anjing.

B. Pengetahuan Benda Najis

1. Pengertian najis : (i) Menurut bahasa adalah “setiap yang kotor”, (ii) Menurut istilah adalah segala
sesuatu yang kotor atau dianggap kotor menurut syara’ yang menghalangi keabsahan
melaksanakan sholat.
2. Najis ada tiga: (1) Najis mukhaffafah (najis ringan), yaitu air seni bayi laki-laki sebelum usia dua
tahun yang hanya mengonsumsi ASI, (2) Najis mughallazhah (najis berat), yaitu najis babi, anjing
atau turunan keduanya, dan (3) Najis mutawassithah (najis sedang), yaitu najis kotoran hewan,
 khamr (minuman keras)
3. Mutanajjis adalah benda suci yang terkena najis, dapat berupa bahan, produk atau peralatan
produksi. Benda mutanajjis dapat menjadi suci kembali setelah dicuci secara syar’i.
4. Benda najis dan benda mutanajjis yang belum disucikan hukumnya haram dikonsumsi.
5. Pencucian benda padat mutanajjis yang terkena najis mutawassithah secara syar’i yaitu dengan
mengucurinya dengan air atau mencucinya di dalam air yang banyak (direndam) hingga hilang rasa,
bau dan warna dari bahan najisnya.
6. Pencucian benda padat mutanajjis yang terkena najis mughallazhah secara syar’i yaitu
dicuci tujuh kali dengan air dan salah satunya dengan tanah.

C. Pengetahuan Sertifikasi Halal

1. Sertifikat halal produk di Indonesia dikeluarkan oleh Majelis Ulama Indonesia (MUI) Provinsisetelah
audit dilakukan oleh Lembaga Pengkajian Makanan, Obat dan Kosmetika (LPPOM) MUI Provinsi.
2. Perusahaan yang telah mendapatkan sertifikat halal dari MUI Provinsi harus menjaga kehalalan
produknya dengan cara menerapkan Sistem Jaminan Halal (SJH).
3. Logo halal tidak boleh digunakan oleh perusahaan jika tidak memiliki sertifikat halal MUI Provinsi.

D. Penerapan Sistem Jaminan Halal (SJH)

1. Inti dari penerapan SJH adalah membuat kebijakan halal, membentuk tim manajemen halal dan
melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua prosedur operasional yang tercantum dalam
Manual SJH.
2. Kebijakan halal adalah komitmen perusahaan untuk menghasilkan produk halal, dengan hanya
menggunakan bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI Provinsi dan diproduksi dengan
menggunakan peralatan yang bebas dari bahan haram dan najis.
3. Bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI Provinsi tercantum dalam Daftar Bahan Halal.
4. Membeli bahan dengan nama/merk dan produsen sesuai dengan yang tercantum dalamDaftar
Bahan Halal.
5. Jika akan menggunakan bahan baru di luar Daftar Bahan Halal (termasuk bahan lama dengan
produsen baru), akan meminta persetujuan penggunaan bahan tersebut ke LPPOM MUI Provinsi.
6. Memeriksa label bahan pada setiap pembelian bahan atau penerimaan bahan untuk memastikan
kesesuaian nama bahan, nama produsen dan negara produsen dengan yang tercantum dalam
Daftar Bahan Halal. Bahan yang boleh digunakan hanya bahan yang namanya, nama produsen dan
negara produsennya sesuai dengan Daftar Bahan Halal.
7. Dalam proses produksi hanya menggunakan bahan dengan nama/merk dan produsen seperti yang
tercantum dalam Daftar Bahan Halal.
8. Menjaga semua fasilitas produksi dan peralatan dalam keadaan bersih (bebas dari bahan haram
dan najis) sebelum dan sesudah digunakan.
9. Setiap pekerja menjaga kebersihan diri sebelum dan selama bekerja sehingga tidak mengotori
 produk yang dihasilkan.
10. Setiap pekerja tidak boleh membawa produk tidak halal di area produksi.
11. Setiap pekerja tidak boleh membawa/memelihara hewan peliharaan di area produksi.
12. Setiap pekerja tidak boleh menggunakan peralatan produksi untuk kepentingan lain,misalnya
untuk memasak karyawan atau menyimpan produk tidak halal milik karyawan.
13. Menyimpan bahan dan produk di tempat yang bersih dan menjaganya supaya terhindar dari
bahan haram dan najis.
14. Memastikan kendaraan yang digunakan untuk mengangkut produk halal dalam kondisi baik dan
tidak digunakan untuk mengangkut produk lain yang diragukan kehalalannya.
15. Mendaftarkan setiap ada produk baru untuk disertifikasi halal sebelum dipasarkan.
16. Mendaftarkan setiap ada penambahan fasilitas produksi baru untuk disertifikasi halal.

 Lampiran 3. Format Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi halal

Nama Perusahaan : CV MUTIARA DWI SEJAHTERA
Jenis Produk : CATERING

Nama dan Dokumen Sertifikat Halal

Nama/Merk/ Dokumen
N Lokasi Suplier
Kode Bahan Lembaga Masa Lain Keterangan
o Produsen Nomor*
Penerbit Berlaku*

BAHAN BAKU DAN BAHAN TAMBAHAN

LPPOM-
Minyak Goreng PT. Salim Ivomas
1 Pasar MUI 0008000417 07-Apr-2025 - -
Bimoli Pratama Tbk
0399

LPPOM-
PT. AJINOMOTO MASAKO Chicken
2 Masako Rasa Ayam Pasar MUI 00060008910 - -
INDONESIA No MSG
908

LPPOM-
3 Vetsin PT. SASA INTI Pasar MUI 00060007870 21 Juli 2025 - -
398

LPPOM-
Kecap Manis PT. Unilever
4 Pasar MUI 0006004673 14-Apr-24 - -
Bango Indonesia Tbk
0108

PT. Sweet 23009638061

5 Gulaku Premium Pasar MUI 15 Juni 2023 - -
Indolampung 9

Garam Segitiga
UNIChemCandi 600/SPKP/VI/
6 Emas Pasar MUI 01 Juni 2025 - -
Indonesia, PT. 2021

7 Ayam - Pasar - - - - -

8 Bawang Putih - Pasar - - - - Alami

9 Bawang Merah - Pasar - - - - Alami

-
10 Ketumbar Pasar - - - - Alami
-
11 Lada Pasar - - - - Alami
-
12 Kemiri Pasar - - - - Alami
-
13 Santan Kelapa Pasar - - - - Alami
-
14 Cabe Pasar - - - - Alami
-
15 Tomat Pasar - - - - Alami
 Nama dan Dokumen Sertifikat Halal
Nama/Merk/ Dokumen
N Lokasi Suplier
Kode Bahan Lembaga Masa Lain Keterangan
o Produsen Nomor*
Penerbit Berlaku*
16 Jahe - Pasar - - - - Alami
-
17 Kunyit Pasar - - - - Alami
-
18 Laos Pasar - - - - Alami
-
19 Serreh Pasar - - - - Alami
-
20 Air Pasar - - - - Alami
-
21 Ikan Laut Pasar - - - - Alami
-
22 Tahu Pasar - - - - Alami
-
23 Tempe Pasar - - - - Alami
-
24 Telur Pasar - - - - Alami
-
25 Kentang Pasar - - - - Alami
-
26 Wortel Pasar - - - - Alami
-
27 Buncis Pasar - - - - Alami
-
28 Kol Pasar - - - - Alami
-
29 Kacang Panjang Pasar - - - - Alami
-
30 Terong Pasar - - - - Alami
-
31 Labu Siam Pasar - - - - Alami
-
32 Nangka Muda Pasar - - - - Alami
-
33 Toge Pasar - - - - Alami
-
34 Asam Kandis Pasar - - - - Alami
-
35 Daun Seledri Pasar - - - - Alami
-
36 Daun Bawang Pasar - - - - Alami
-
37 Daun Kemangi Pasar - - - - Alami
-
38 Timun Pasar - - - - Alami
-
39 Jeruk & Pisang Pasar - - - - Alami
 BAHAN PENOLONG

1 Air Sumur

2 Peralatan Masak

Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh
Ketua Tim Managemen Pimpinan Perusahaan Direktur LPPOM MUI
Halal






(….....................................) (….....................................) (….....................................)





Penjelasan pengisian Daftar Bahan untuk Seluruh Produk yang Disertifikasi Halal:
1. Nama/Merk/Kode Bahan : cantumkan seluruh bahan, meliputi bahan baku dan bahan tambahan serta
bahan penolong (termasuk bahan-bahan alternatif) dalam bentuk nama, merk atau kode bahan
(misalnya tepung terigu cap xxx; flavor lychee xxxx, dll).
Pengertian bahan baku dan bahan tambahan serta bahan penolong adalah sebagai berikut :
a) Bahan baku dan bahan tambahan adalah seluruh bahan yang digunakan dalam proses pembuatan
produk.
b) Bahan penolong adalah bahan yang digunakan untuk membantu proses produksi, tetapi bahan
tersebut tidak menjadi bagian dari komposisi produk (ingredient).
2. Nama dan Lokasi Produsen : cantumkan nama pabrik, termasuk kode pabrik (jika ada) dan lokasi tempat
memproduksi bahan (misalnya PT ABCDE Indonesia, Shugoi Co. Ltd., Tokyo Jepang, dll).
3. Pemasok : cantumkan seluruh supplier yang memasok bahan.
4. Lembaga Penerbit Sertifikat Halal : cantumkan MUI atau lembaga sertifikasi halal lain yang diakui MUI.
5. Nomor SH : cantumkan nomor sertifikat halal.
6. Masa berlaku SH : cantumkan waktu berlakunya Sertifikat halal.
7. Dokumen Lain (Spesifikasi/Diagram Alir) : isikan jenis dokumen yang dilampirkan.
8. Keterangan : cantumkan nomor surat persetujuan penggunaan bahan dari LPPOM MUI untuk produk
pengembangan/perpanjangan (bila ada) atau untuk menjelaskan bahan yang tidak memerlukan SH.
(misalnya bahan kimia dari petroleum atau dari tambang, atau bahan murni dari tanaman, dll)










Lampiran 4. Format Matriks Bahan vs Produk
MATRIKS REKAPITULASI PRODUK DAN SELURUH BAHAN UNTUK SETIAP JENIS PRODUK
Nama Perusahaan : CV MUTIARA DWI SEJAHTERA
Jenis Produk : CATERING

Nama Produk
No Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Minyak Goreng ─ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ─ ─
2 Masako ─ ─ √ ─ √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
3 Vetsin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ─
4 Kecap Manis ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
5 Gula Putih √ √ √ √ √ √ √ ─ ─ ─ √ √ ─ ─
6 Garam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ─ ─
7 Bawang Putih √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ─ ─
8 Bawang Merah √ √ √ √ √ √ √ ─ ─ ─ √ √ ─ ─
9 Ketumbar ─ √ √ ─ √ ─ √ √ √ √ ─ ─ ─ ─
10 Lada ─ ─ √ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
11 Kemiri ─ √ √ ─ √ ─ √ ─ √ √ ─ ─ ─ ─
12 Santan Kelapa ─ √ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
13 Cabe ─ √ ─ √ √ √ ─ ─ ─ √ √ √ ─ ─
14 Tomat ─ √ √ √ √ √ √ ─ ─ ─ √ √ ─ ─
15 Jahe ─ √ √ ─ √ ─ √ √ √ ─ ─ ─ ─ ─
16 Kunyit ─ √ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
17 Laos √ √ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
18 Serreh ─ √ √ ─ √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
19 Air √ √ √ √ √ ─ ─ ─ ─ ─ √ √ ─ ─
20 Ikan Laut ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─
21 Ikan Lele ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─
22 Ayam ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
23 Tahu ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
24 Tempe ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
25 Telur ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ √ ─ ─
26 Kentang ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
27 Wortel ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
28 Buncis √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
29 Kol √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
30 Kacang Panjang √ √ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
31 Terong √ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
 Nama Produk
No Nama Bahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
32 Labu Siam √ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
33 Nangka Muda ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
34 Toge ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
35 Asam Kandis √ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
36 Daun Seledri ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
37 Daun Bawang ─ ─ √ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
38 Daun Kemangi ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
39 Timun ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √ ─ ─ ─
40 Jeruk & Pisang ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ √

Keterangan :
1. Angka 1, 2, 3 dan seterusnya merupakan nama produk yang disertifikasi dan dapat dituliskan pada
lembaran terpisah.
2. Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan jika bahan digunakan pada produk yang bersangkutan.
3. Bila nama produk yang disertifikasi lebih dari 10 nama produk atau yang mempunyai
kode-kode khusus harus menyerahkan matriks bahan dalam bentuk soft copy.

Depok, 01 Oktober 2022

Dibuat Oleh Disahkan Oleh
Ketua Tim Managemen Halal Pimpinan Perusahaan

(…..........................................) ( NENI SUKARTI )

Keterangan Nama Produk

1. Sayur Asem 8. Gulai Nangka

2. Sayur Lodeh 9. Tumisan Toge Kacang

3. Ikan Laut Goreng 10. Ayam Kecap

4. Ikan Lele Goreng 11. Capcay

5. Sambal Tahu Tempe 12. Telur Sambal

6. Telur Dadar 13. Lalapan Timun & Kemangi

7. Sayur Sop 14. Buah Jeruk & Pisang

Lampiran 5. Diagram Alir Proses Produksi
DIAGRAM ALIR PROSES PRODUKSI
Uraian Kegiatan Proses Produksi Halal CV MUTIARA DWI SEJAHTERA

No. Nama Produk Uraian Proses Kegiatan

Sayuran dicuci “Merebus air untuk kuah secukup nya” mempersiapkan bumbu jika
1 SAYUR ASEM air sudah mendidih ‘Masukan Sayuran” memastikan sayuran
sudah matang dan rasa sudah sesuai “Persenase/Penyajian”.
Sayuran dicuci “Mempersiapkan bumbu sayur lodeh” mempersiapkan
2 SAYUR LODEH bumbu tumisan “Pencampuran Sayuran” memberi santan kelapa” memastikan
sayuran sudah matang dan rasa sudah sesuai “Persenase/Penyajian”.
Sayuran dicuci “merebus air bersih untuk kuah sayur sop secukupnya” mempersiapkan
bumbu sayur sop “Penumisan bumbu” memasukan bumbu
3 SAYUR SOP
jika air sudah mendidih” Masukan sayuran” memastikan sayuran sudah matang dan
rasa sudah sesuai “Persenase/Penyajian”.
Nangka muda dikupas, dipotong sesuai ukuran lalu di cuci, direbus dan ditiriskan,
penyiapan bumbu gulai dan penumisan, Pencampuran nangka
4 GULAI NANGKA
muda dan rebus dengan bumbu, Pemberian santan kelapa, memastikan Nangka
Muda sudah masak dan rasa sudah sesuai “Persenase/Penyajian”.
Sayuran dicuci, mempersiapkan bumbu tumisan, penumisan bumbu, memasak
TUMISAN KACANG
5 sayuran, memastikan sayuran sudah matang dan rasa sudahsesuai
TOGE
“Persenase/Penyajian”.
Sayuran dicuci, mempersiapkan bumbu Capcay, Penumisan bumbu, Memasukan
6 CAPCAY bumbu, memastikan sayuran sudah matang dan rasa sudahsesuai
“Persenase/Penyajian”.
Tahu dan Tempe dipotong sesuai ukuran, Penggorengan, Penirisan, Pencampuran
7 SAMBAL TAHU TEMPE tahu dan tempe, memastikan sudah matang dan rasa sudahsesuai
“Persenase/Penyajian”.
Ayam dipotong sesuai ukuran dan dicuci bersih, Penyiapan bumbu ayam,Penirisan,
8 AYAM KECAP Memasukan ayan dan Pengungkepan, Menambahkan Kecap Manis, memastikan
sudah matang dan rasa sudah sesuai “Persenase/Penyajian”.

Ikan dibersihkan dan dicuci, Persiapan bumbu, Pencampuran bumbu dan

9 IKAN LAUT GORENG
Ikan, Penggorengan, Penirisan, “Persenase/Penyajian”.
Ikan dibersihkan dan dicuci, Persiapan bumbu, Pencampuran bumbu dan
10 IKAN LELE GORENG
Ikan, Penggorengan, Penirisan, “Persenase/Penyajian”.

Telur diceplok, Pemberian bumbu, Pengocokan, Penggorengan, Penirisan,

11 TELUR DADAR
Pemotongan telur sesuai ukuran, “Persenase/Penyajian”.

Telur direbus, Pembersihan telur, Penggorengan, Penirisan, Persiapan

12 TELUR SAMBAL
bumbu sambal, Pencampuran, “Persenase/Penyajian”.
 No. Nama Produk Uraian Proses Kegiatan

LALAPAN TIMUN dan Timun dan Kemangi dicuci hingga bersih, Timun dipotong dan Kemangi
13
DAUN KEMANGI dipetik ujungnya yang segar sesuai ukuran, “Persenase/Penyajian”.

BUAH JERUK dan Pemilihan Buah JERUK dan Pisang yang masih bagus dan matang, dilap hingga
14
PISANG bersih, “Persenase/Penyajian”.

Lampiran 6. Contoh surat pengantar permohonan ijin bahan baku
Kepada :
Yth. Kepala Bidang Pengkajian LPPOM MUI
di Tempat

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungan dengan rencana penggunanaan
bahan baru, yaitu :
Nama bahan :

Nama produsen :

Asal Negara produsen :

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen pendukung dari bahan yang dimaksud (sertifikat
halal, spesifikasi bahan, diagram alir)*.

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima kasih.

Pimpinan perusahaan,
CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA




( NENI SUKARTI )
DIREKTUR UTAMA







*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 7. Contoh surat permintaan persetujuan penambahan fasilitas baru

Kepada :
Yth. Kepala Bidang Sistem Jaminan Halal LPPOM MUI
di Tempat

Bersama ini disampaikan permohonan persetujuan LPPOM MUI sehubungan dengan rencana penambahan
fasilitas baru untuk produk yang sudah disertifikasi, yaitu :

Nama pabrik/fasilitas produksi : MDS CATERING MASTER KITCHEN

Alamat : Jalan Pulo Mangga No. 25 RT 003 RW 004
Kelurahan Grogol – Kecamatan Limo
Kota Depok, 16512

Status pabrik/fasilitas produksi : milik sendiri, milik orang lain*

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, disampaikan terima kasih.


Pimpinan perusahaan,
CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA





( NENI SUKARTI )
DIREKTUR UTAMA




*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 8. Contoh Form Administrasi
a. Buku catatan pembelian bahan

No Nama Bahan Merk Bahan Produsen/Pabrik Tanggal Pembelian

1 Minyak Goreng BIMOLI PT. Salim Ivomas Pratama Tbk 15-Sep-22
2 Masako MASAKO PT. AJINOMOTO INDONESIA 15-Sep-22
3 Vetsin SASA PT. SASA INTI 15-Sep-22
4 Kecap Manis BANGO PT. Unilever Indonesia Tbk 15-Sep-22
5 Gula Putih GULAKU PT. Sweet Indolampung 15-Sep-22
Garam SEGITIGA
6 Garam UNIChemCandi Indonesia, PT. 15-Sep-22
EMAS
7 Bawang Putih ─ Pasar 19-Sep-22
8 Bawang Merah ─ Pasar 19-Sep-22
9 Ketumbar ─ Pasar 19-Sep-22
10 Lada ─ Pasar 19-Sep-22
11 Kemiri ─ Pasar 19-Sep-22
12 Santan Kelapa ─ Pasar 19-Sep-22
13 Cabe ─ Pasar 19-Sep-22
14 Tomat ─ Pasar 19-Sep-22
15 Jahe ─ Pasar 19-Sep-22
16 Kunyit ─ Pasar 19-Sep-22
17 Laos ─ Pasar 19-Sep-22
18 Serreh ─ Pasar 19-Sep-22
19 Air ─ Pasar 19-Sep-22
20 Telur ─ Pasar 19-Sep-22
21 Kentang ─ Pasar 19-Sep-22
22 Wortel ─ Pasar 23-Sep-22
23 Buncis ─ Pasar 23-Sep-22
24 Kol ─ Pasar 23-Sep-22
25 Kacang Panjang ─ Pasar 23-Sep-22
26 Terong ─ Pasar 23-Sep-22
27 Labu Siam ─ Pasar 23-Sep-22
28 Nangka Muda ─ Pasar 23-Sep-22
29 Toge ─ Pasar 23-Sep-22
30 Asam Kandis ─ Pasar 23-Sep-22
31 Daun Seledri ─ Pasar 23-Sep-22
32 Daun Bawang ─ Pasar 23-Sep-22
33 Timun ─ Pasar 23-Sep-22
34 Ikan Laut ─ Pasar 24-Sep-22
35 Ikan Lele ─ Pasar 24-Sep-22
36 Ayam ─ Pasar 24-Sep-22
 No Nama Bahan Merk Bahan Produsen/Pabrik Tanggal Pembelian
37 Daun Kemangi ─ Pasar 24-Sep-22
38 Tahu ─ Pasar 25-Sep-22
39 Tempe ─ Pasar 25-Sep-22
40 Jeruk & Pisang ─ Pasar 25-Sep-22





























b. Form Pemeriksaan Bahan datang

Ada pada
Sertifikat Daftar
Tanggal
Halal / Logo bahan yang
No. Nama/Merk Bahan Produsen & Negara Produksi di Paraf KAHI
Halal - disetujui
kemasan
(Ada/Tidak) LPPOM MUI
(Ya/Tidak)

1 Minyak Goreng PT.Salim Ivomas Pratama Tbk Ya Ya

2 Masako PT.Ajinomoto Indonesia Ya Ya
3 Vetsin CV.Samara Micron Saleronell Ya Ya
4 Kecap Manis PT.Uniliver Indonesia Tbk Ya Ya
5 Gula Putih PT.Sweet Indo Lampung Ya Ya
6 Garam CV.Jelajah Alam Ya Ya
7 Bawang Putih Pasar Ya
8 Bawang Merah Pasar Ya
9 Ketumbar Pasar Ya
10 Lada Pasar Ya
11 Kemiri Pasar Ya
12 Santan Kelapa Pasar Ya
13 Cabe Pasar Ya
14 Tomat Pasar Ya
15 Jahe Pasar Ya
16 Kunyit Pasar Ya
17 Laos Pasar Ya
18 Serreh Pasar Ya
19 Air Pasar Ya
20 Telur Pasar Ya
21 Kentang Pasar Ya
22 Wortel Pasar Ya
23 Buncis Pasar Ya
24 Kol Pasar Ya
25 Kacang Panjang Pasar Ya
26 Terong Pasar Ya
27 Labu Siam Pasar Ya
28 Nangka Muda Pasar Ya
29 Toge Pasar Ya
30 Asam Kandis Pasar Ya
31 Daun Seledri Pasar Ya
 Ada pada
Sertifikat Daftar
Tanggal
Halal / Logo bahan yang
No. Nama/Merk Bahan Produsen & Negara Produksi di Paraf KAHI
Halal - disetujui
kemasan
(Ada/Tidak) LPPOM MUI
(Ya/Tidak)
32 Daun Bawang Pasar Ya
33 Timun Pasar Ya
34 Ikan Laut Pasar Ya
35 Ikan Lele Pasar Ya
36 Ayam Pasar Ya
37 Daun Kemangi Pasar Ya
38 Tahu Pasar Ya
39 Tempe Pasar Ya
40 Jeruk & Pisang Pasar Ya





















Lampiran 9. Daftar Pertanyaan untuk Audit Internal Halal
Hasil Audit
No. PERTANYAAN
YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah kebijakan halal telah ditetapkan ?
2. Apakah kebijakan halal telah disosialisasikan ?
3. Apakah ada bukti sosialisasi kebijakan halal ?
Apakah ada kegiatan pelatihan yang
4.
terjadwal/setidaknya dua tahun sekali ?
5. Apakah ada bukti pelaksanaan pelatihan ?

Apakah setiap bahan baru/supplier baru/bahan

6. lama dengan produsen baru sebelum digunakan
selalu dimintakan persetujuan dari LPPOM MUI ?

Apakah pembelian bahan baru dilaksanakan setelah

7.
ada bukti tertulis persetujuan dari LPPOM MUI ?

Apakah setiap bahan datang diperiksa kesesuaian

antara informasi dalam label bahan dengan
8.
informasi yang tercantum dalam dokumen
pendukung bahan ?

Apakah ada persetujuan tertulis dari LPPOM setiap

9.
penambahan fasilitas produksi ?

Apakah setiap produk baru yang mempunyai merk

10. yang sama dengan produk yang sudah disertifikasi
sudah didaftarkan untuk sertifikasi ?

11. Apakah ada formula/resep tertulis ?

Apakah formula/resep yang digunakan dalam
12. kegiatan produksi mengikuti formula/resep tertulis
?

Apakah produk yang dihasilkan disimpan di gudang

13.
yang bersih dan terhindar dari najis ?

Dalam hal terlanjur dibuat produk dari bahan yang

14. belum mendapatkan persetujuan tertulis dari
LPPOM MUI, apakah produk tersebut dijual ?
 Hasil Audit
No. PERTANYAAN
YA TIDAK KETERANGAN

Apakah hasil audit internal telah disampaikan ke

15.
LPPOM MUI ?
Catatan khusus Auditor :

Lampiran 10. Format Laporan Berkala ke LPPOM MUI

Form Laporan Berkala
Nama Perusahaan :
Jenis Produk :
No.SH & Masa berlaku :

Status SJH & Masa berlaku :

Sertifikat SJH :

1. Ringkasan Hasil Audit Internal :

1a. Waktu Audit Internal

1b. Auditor

1c. Auditee

1d. Temuan

1e. Tindakan Koreksi

2. Ringkasan Perubahan dalam 6 bulan terakhir : Ya Tidak

2a. Perubahan Manajemen Halal yang berpengaruh terhadap Kebijakan Halal
Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

2b. Perubahan komponen Manual SJH (SOP, dokumen, personal, dll)

Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2c. Perubahan Lokasi Pabrik atau penambahan fasilitas

Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Form Laporan Berkala
Nama Perusahaan :
Jenis Produk :
No.SH & Masa berlaku :

Status SJH & Masa berlaku :

Sertifikat SJH :

2d. Perubahan bahan (produsen/pemasok, tipe bahan, dll)

Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2e. Perubahan formula dan Pengembangan Produk Baru

Penjelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Lampiran :

3a. Berita Acara Tindakan Koreksi atas Temuan dalam Audit Internal

3b. Daftar Bahan yang digunakan untuk seluruh produk yang disertifikasi terakhir dan Dokumen
pendukung

3c. Manual SJH terakhir (jika ada revisi)

Lampiran 11. Format Notulen Kaji Ulang Manajemen

Daftar Nama & Tanda Tangan

No. Hasil pembahasan
Kehadiran

10

11

12

13

14

15

NOMOR INDUK BERUSAHA CV MUTIARA DWI SEJAHTERA
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor : 002/SP/MDS/IX/2022 Depok,
Perihal : Permohonan SPPL Kepada :
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kota Depok
di
Depok
______________________________________________________________________________________________________

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pemohon : Neni Sukarti

2. NIK : 3276044302670003
3. Alamat Pemohon :
- Jalan : Perumahan Villa Mutiara Cinere Blok B9 No. 7
- RT / RW : 001 / 011
- Kelurahan / Kecamatan : Grogol / Limo
- Kota : Depok
- Propinsi : Jawa Barat
- Kode Pos : 16512

4. No. HP Pemohon : +62812 8756 042

5. Nama Perusahaan : Mutiara Dwi Sejahtera
6. Bentuk Badan Usaha : Persekutuan Komanditer/ Commanditaire Vennootschap/ CV
7. NIB : 2010210006523
8. Nama Penanggung Jawab : Neni Sukarti
9. Jabatan : Direktur Utama
10. Email : mdscatering25@gmail.com
11. Alamat Perusahaan :
- Jalan : Jl. Pulo Mangga No. 25
- RT / RW : 003 / 004
- Kelurahan / Kecamatan : Grogol / Limo
- Kota : Depok
- Propinsi : Jawa Barat
- Kode Pos : 16512

12. KBLI - Bidang Usaha : 56210 - Jasa Boga Untuk Suatu Event Tertentu (Event Catering)
13. Luas Tanah : 400 m2
14. Luas Bangunan : 300 m2
15. Kapasitas Usaha : 5.000.000 Pax (Lima Juta) per tahun
Menyatakan kesanggupan:

1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata
ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang
dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai
dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang
dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek
transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia melakukan perubahan persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan
menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-
UPL dan SPPL berdasarkan besaran multisektor; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan
apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun
ketidak akuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Depok, 27 September 2022

CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA

PENANGGUNG JAWAB

( NENI SUKARTI )
Direktur Utama

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk
Berusaha yang dimaksud.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nomor : 001/SP/MDS/IX/2022 Depok,
Perihal : Permohonan SPPL Kepada :
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kota Depok
di
Depok
______________________________________________________________________________________________________

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

16. Nama Pemohon : Neni Sukarti

17. NIK : 3276044302670003
18. Alamat Pemohon :
- Jalan : Perumahan Villa Mutiara Cinere Blok B9 No. 7
- RT / RW : 001 / 011
- Kelurahan / Kecamatan : Grogol / Limo
- Kota : Depok
- Propinsi : Jawa Barat
- Kode Pos : 16512

19. No. HP Pemohon : +62812 8756 042

20. Nama Perusahaan : Mutiara Dwi Sejahtera
21. Bentuk Badan Usaha : Persekutuan Komanditer/ Commanditaire Vennootschap/ CV
22. NIB : 2010210006523
23. Nama Penanggung Jawab : Neni Sukarti
24. Jabatan : Direktur Utama
25. Email : mdscatering25@gmail.com
26. Alamat Perusahaan :
- Jalan : Jl. Pulo Mangga No. 25
- RT / RW : 003 / 004
- Kelurahan / Kecamatan : Grogol / Limo
- Kota : Depok
- Propinsi : Jawa Barat
- Kode Pos : 16512

27. KBLI - Bidang Usaha : 56290 - Penyediaan Makanan Lainnya

28. Luas Tanah : 400 m2
29. Luas Bangunan : 300 m2
30. Kapasitas Usaha : 5.000 pax (Lima Ribu) per bulan
Menyatakan kesanggupan:

1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan
serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan
kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan
sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan
pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan
pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia melakukan perubahan persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan
menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL
dan SPPL berdasarkan besaran multisektor; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan
apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun
ketidak akuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Depok, 27 September 2022

CV. MUTIARA DWI SEJAHTERA

PENANGGUNG JAWAB

( NENI SUKARTI )
Direktur Utama

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk
Berusaha yang dimaksud.
 SKETS LOKASI PERUSAHAAN

SISTIM PENGOLAHAN AIR LIMBAH

DENAH LAY OUT RUANGAN PERUSAHAAN