FORMAT PAKTA INTEGRITAS PERIZINAN BERUSAHA LEMBAGA KONSERVASI

UNTUK KEPENTINGAN UMUM

KOP PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Seluruh dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah benar atau asli/sah
sesuai dengan dokumen asli;
2. Tidak melakukan suap, gratifikasi, memberikan biaya lain selain yang diwajibkan sesuai
Peraturan yang berlaku, serta perbuatan lainnya yang bertentangan dengan prinsip-
prinsip reformasi birokrasi;
3. Tidak melakukan kegiatan operasional Lembaga Konservasi Untuk Kepentingan Umum
sebelum mendapatkan Izin yang sah;
4. Sanggup memenuhi seluruh kewajiban dalam pelaksanaan kegiatan berusaha Lembaga
Konservasi Untuk Kepentingan Umum sesuai dengan Peraturan yang berlaku;
5. Sanggup menjadi mitra yang baik dan membantu Pemerintah dalam melaksanakan
upaya konservasi jenis tumbuhan dan satwa liar;
6. Apabila saya melanggar komitmen sebagaimana dimaksud angka 1 s.d 5 di atas, saya
siap mendapatkan sanksi sesuai dengan Peraturan yang berlaku

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secara sadar tanpa
paksaan dan tekanan dari Pihak manapun.

(lokasi),
(tanggal)/(bulan)/(tahun)

MATERAI

Nama
Jabatan