Nama :
Umur :
Tanggal :
Hepar :
- Ukuran : .......................................................
- Permukaan :........................................................
- SOL :.......................................................
- Asites :........................................................
- Lain-lain :.......................................................
Kandung Empedu :
- Penebalan Dinding :...............................................
- Batu :...............................................
- Massa :..............................................
Lien :
- Ukuran :..............................................
- Lain-lain :..............................................
Kedua ginjal :
- Ukuran :..............................................
- Batu :..............................................
- Lain-lain :..............................................
Pankreas :
- Ukuran :..............................................
- Lain-lain :..............................................
Buli-buli :
- Dinding :............................................
- Massa :............................................
- Batu :............................................
- Lain-lain :............................................
Kesan : ..................................................................................
Dokter Pemeriksa,
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