FORMULIR PELAYANAN & KIE KESEHATAN REPRODUKSI

CALON PENGANTIN

Nama : .........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl Lahir : .........................................
Pendidikan : .........................................
Alamat : .........................................

Tanggal Pemeriksaan : TTD Pemeriksa Ket.

1. Pemeriksaan fisik
BB : Kg
TB : Cm
Tekanan Darah :
LILA : Cm
(KEK / Normal)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : gr / dl
Gol. Darah : A / B / O / AB
Urin :
HIV :
3. Pemeriksaan lainnya

4. Imunisasi TT /status T : T1 / T2 / T3 / T4 / T5

Pelayanan KIE Kespro

Ya / Tidak TTD Petugas Ket.
KIE / Konseling

Intervensi Pemeriksaan :

Mengetahui,
UPT Puskesmas Sanankulon

dr. Anna Dewi Anggraini

NIP. 19770608 201412 2 001