Kepada YTH

Kepala Dinas DPMPT

Di

Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertada tangan dibawah ini

Nama lengkap : Seni Aqtina, Amd. Kep

Tampat dan Tanggal lahir : Balikpapan, 05 Agustus 1985

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulus : 27 Juli 2006

Alamat : Jl. Komp. Perumahan Guru Rt. 27 No. 34 Kel. Baru Ulu Kec.

Balikpaapan Barat

No telpon : 085247330353

Alamat e-mail : callmetina85@yahoo.com

NIRA : 64710439262

Dengan Ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Peraktik Perawat (SIPP), sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan

a. Fc STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat kererangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Peraktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat peraktik
d. Fc KTP elektronik
e. Fc Ijazah terakhir
f. Pas photo ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perahatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Balikpapan, 07 Oktober 2022