Anda di halaman 1dari 1

Kepeda YTH

Kepala Dinas DPMPT

Di

Balikpapan

Dengan Hormat,

Yang bertada tangan dibawah ini

Nama lengkap :

Tampat dan Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tahun lulus :

Alamat :

No telpon :

Alamat e-mail :

NIRA

Dengan Ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Peraktik Perawat (SIPP), sebagai
bahan pertimbangan saya lampirkan

a. Fc STR yang masih berlaku dan dilegalisir


b. Surat kererangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Peraktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat peraktik
d. Fc KTP elektronik
e. Fc Ijazah terakhir
f. Pas photo ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 3 lembar
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perahatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Balikpapan, 202

Anda mungkin juga menyukai