LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG BANYUMAS

MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Jalan. KH. Toyyib No. 10 RT 05 RW 05 Cilongok Telp. (0281) 656073
Email : MIMA_1Cilongok@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 035/LPM/33.08/MI-25/E/VIII/2022

Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok Kecamatan Cilongok Kabupaten Banyumas menugaskan :

Nama : Heru Suroso

NIP : -
Tempat, Tgl/lahir : Banyumas, 23 Agustus 1986
Jabatan : Guru
Tempat Tugas : MI Ma’arif NU 1 Cilongok
Unit Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas

Untuk mengikuti kegiatan ” Karang Pamitran dan Pembina Siaga Berprestasi” pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 13 Agustus 2022
Tempat : SD Negeri Panambangan
waktu : Pukul 08.00 – selesai

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Cilongok, 13 Agustus 2022

Kepala ,

Nur Maulidah, S.Pd.I

Nip. 19730416 200710 2 004

Tembusan Yth:
Pengawas Pendidikan Madrasah;
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA Lembar ke : I / II / III / IV
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK Kode Nomor :
KEC. CILONGOK KAB. BANYUMAS Nomor : 036/LPM/33.08/MI-25/E/VIII/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala Madrasah Nur Maulidah, S.Pd.I

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Heru Suroso
perjalanan dinas NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Guru / MI Ma’arif NU 1 Cilongok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas mengikuti kegiatan ” Karang Pamitran dan
Pembina Siaga Berprestasi”

5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil

6. a. Tempat berangkat a. Cilongok
b. Tempat tujuan b. SD Negeri Panambangan
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 13 Agustus 2022
baru
8. Pengikut:

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Banyumas
b. Akun b.

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Cilongok
Pada tanggal : 13 Agustus 2022

Kepala Madrasah

Nur Maulidah, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004
 MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK KEC. CILONGOK
KANKEMENAG KABUPATEN BANYUMAS
Berangkat dari : Cilongok
Ke : SD Negeri Panambanga
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022
Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok

Nur Maulidah, S.Pd.I

NIP. 19730416 200710 2 004
I. Tiba di : Cilongok II. Tiba di : SD Negeri Panambangan
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022 Pada Tanggal : 13 Agustus 2022

..............................................................
.............................................................. NIP.
NIP.
III. Tiba di : IV. Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

..............................................................
NIP. ..............................................................
NIP.
V. Tiba di : VI. Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

.............................................................. ..............................................................
NIP. NIP.
VII. Tiba di : MI Ma’arif NU 1 Cilongok Telah diperiksa dengan keterangan ba
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022 perintahnya dan semata-mata u
kepentingan jabatan dalam waktu y
sesingkat-singkatnya.

Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok Bendahara BOS

Nur Maulidah, S.Pd.I Iftha Nur Sutanti, S.Pd.

NIP. 19730416 200710 2 004 NIP. -
IV. Catatan lain – lain
V. PERHATIAN :
Kepala Madrasah yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat y
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasar
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
kealpaannya.
n.b : lembar ini di cetak pada balik lembar SPD (jadi satu)
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG BANYUMAS
MI MA’ARIF NU 1 CILONGOK
Jalan. KH. Toyyib No. 10 RT 05 RW 05 Cilongok Telp. (0281) 656073
Email : MIMA_1Cilongok@yahoo.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Heru Suroso

NIP : -

Jabatan : Guru/ Pembina Pramuka Gugus Depan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor 036/LPM/33.08/MI-25/E/VIII/2022 tanggal

13 Agustus 2022 tentang kegiatan ”Karang Pamitran dan Pembina Siaga Berprestasi” , dengan
ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi;

N0 Uraian Jumlah (Rp)

1 Biaya Transport kendaraan umum pergi/pulang ke SD Negeri
Panambangan tanggal 13 Agustus 2022

2 Uang Saku/Makan

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwokerto, 13 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Pegawai
Kepala Madrasah yang melakukan perjalanan dinas,

Nur Maulidah, S.Pd.I Heru Suroso

NIP. 19730416 200710 2 004 NIP. -
 RISALAH TUGAS PERJALANAN DINAS

Tanggal : 13 Agustus 2022

Tempat : SD Negeri Panambangan
Acara : Kegiatan ”Karang Pamitran dan Pembina Siaga
Berprestasi”
Pegawai Yang Bertugas : Heru Suroso

A Dasar
.
1. Surat Edaran Kwaran Cilongok
2. Surat Tugas Kepala MI Ma’arif NU 1 Cilongok Kec. Cilongok
036/LPM/33.08/MI-25/E/VIII/2022 tanggal 13 Agustus 2022 Hal Surat Perjalanan
Dinas.
A Hasil
.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Cilongok, 13 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Pegawai
Kepala Madrasah yang melakukan perjalanan dinas,
Nur Maulidah, S.Pd.I Heru Suroso
NIP. 19730416 200710 2 004 NIP. -