Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO
NOMOR : 145/KPTS/DIR/RSBS/I/2022

TENTANG
PEMBERLAKUAN DAFTAR OBAT HIGH ALERT

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT PURWOREJO

a. Bahwa daftar Obat HA adalah suatu pedoman yang berisi

Menimbang : daftar obat yang digunakan sebagai pengobatan di
Rumah Sakit dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit;
b. Bahwa daftar obat HA dapat digunakan untuk upaya
meningkatkan sasaran keselamatan pasien;
c. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian
di rumah sakit dan untuk mendapatkan pengobatan yang
berkualitas maka diperlukan Peraturan Direktur yang
menetapkan Daftar Obat HA di RS Budi Sehat
Purworejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
5. Permenkes Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Yayasan Sastro Wijayan Nomor: 02/SK-
YSW/XII/2020 tentang Perpanjangan Masa Jabatan Direktur
Rumah Sakit Budi Sehat Purworejo Periode Tahun 2021-2026.

i
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

PURWOREJO TENTANG PEMBERLAKUAN DAFTAR OBAT
HIGH ALERT

Pasal 1
Daftar Obat High Alert berlaku sebagai sumber informasi
obat terkini di RS Budi Sehat Purworejo.
Pasal 2
Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
ada hal-hal yang tidak sesuai akan dilakukan evaluasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 6 Januari 2022
Ditetapkan
Direktur,

dr. PUTRI SAYEKTI M, M.P.H.

Lampiran : Peraturan Direktur RS Budi Sehat Purworejo
Tentang : Kebijakan Pemberlakuan Daftar Obat High Alert

Lampiran 1. Daftar Obat HA dan LASA

A. Daftar Obat Hight Alert Medication
NO Kelas Terapi Nama Obat
1 Uterotonic Oxytosin
2 Anestesi local Bupivacain (Bucain Spinal)
Lidocain
Pehacain
3 Narkotik / Opioid Fentanyl
Pethidin
Codein (Codikaf)
Morphin Sulfat (MST Continous)
Morfina injeksi
4 Penghambat Neuromuscular Atracurium
5 Anestesi general Propofol
Ketamin (KTM)
Sevoflourane
Isoflourane
6 Agen Sedasi Sedang Midazolam (Sedacum)
7 Inotropik iv Digoxin (Fargoxin)
8 Adrenergik Agonis iv Epinephrine
Norepinephrine
Dobutamin
Dopamin (Indop)
Ephedrine HCl
9 Faktor Xα Inhibitor Fondaparinux (Vasola)
10 Antitrombotik Heparin (Inviclot)
Warfarin sodium (Simarc)
Streptokinase (Fibrion)
Edoxaban (Lixiana 60)
11 Antidiabetik Parenteral Insulin Glargine (Ezelin,Sansulin)
Insulin Lispro (Humalog kwikpen)
Insulin Lispro 25% (Humalog Mix 25)
Insulin Lispro 50% (Humalog Mix 50)
Insulin Degludec 70%+Aspart 30%
(Rhyzodeg)
Insulin Glulisine iv (Apidra)
12 Antikonvulsan Diazepam rec (Stesolid)
Diazepam inj (Valisanbe)
13 Dekstrosa hipertonik (≥20%) Otsu D40%
14 Obat hipoglikemik (Oral) Glimepirid (1mg,2mg & 3mg)
Gliclazide 80 mg
 Gliquidone 30 mg
Gliclazide 60 mg (Fonylin MR)
15 Preparat nutrisi parenteral Infus Asam Amino & Glukosa
(BFluid)
Albumin (Octalbin)
16 Bronkodilator iv Aminophilline 24 mg/ml, 10ml
17 Agen radiocontras Iopamidol (Iopamiro)
18 Anti Aritmia iv Amiodarone
19 Kemoterapi oral Tamoxifen citrate (Tamoven)
B. Daftar Elektrolit Konsentrat Tinggi

No Jenis Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Keterangan

1 KCl Injeksi, 25 ml 7,46% Elektrolit

Konsentrasi
2 Natrium Injeksi, 25 ml 8,4% 25 mEQ Tinggi
Bicarbonat 8,4%
(Meylon)

4 Kalsium Injeksi, 5 ml 10% Elektrolit

Glukonas Konsentrasi
Tinggi

5 NaCl 3% Infus, 500 ml 3% Elektrolit

Konsentrasi
Tinggi

6 MgSO4 40% Injeksi , 25 ml 40% Elektrolit

Konsentrasi
Tinggi

Ditetapkan di : Purworejo
Pada tanggal : 6 Januari 2022
Ditetapkan
Direktur,

dr. PUTRI SAYEKTI M, M.P.H.