BORANG INI DIBERI PERCUMA

Borang K.A. 1/98

MAJLIS BANDARAYA IPOH Gambar

Pemohon
BAHAGIAN PELESENAN atau
Pengurus
PERMOHONAN LESEN PREMIS PERNIAGAAN

Untul Kegunaan Pejabat

Permohonan diterima pada ….…………………………

Nama Penerima ………………………………………….

Tandatangan ……………………………………………..

No. Fail: G / / / / / .

PEMOHON HARUSLAH MENGEMUKAKAN SEMUA DOKUMEN YANG DIBAWAH

DAN MENGISI BORONG INI DENGAN LENGKAP.

1. 1 salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan Borang A dan Borang B yang ASAL;

2. 1 salinan Memorandum dan tata urusan syarikat (Memorandum and Articles of
Association), Borang 24 dan Borang 49 – (jika syarikat);
3. 1 salinan surat perjanjian penyewaan atau dokumen yang bersangkutan dengan penyewaan
bangunan atau tanah;
4. 1 salinan geran tanah atau Lesen Menduduki Sementara (T.O.L.);
5. 1 salinan Sijil Kelayakan Mendiami Bangunan (Certificate of Fitness) yang disahkan jika
bangunan baru;
6. 1 salinan pelan lokasi menunjukkan tempat perniagaan dijalankan;
7. 1 salinan pelan lantai premis perniagaan;
8. 1 salinan bayaran cukai taksir yang telah dijelaskan;
9. 1 salinan Kad Pengenalan dan sekeping gambar berukuran pasport pemohon/pengurus.

BAHAGIAN A. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN PERNIAGAAN

1. Nama Penuh ……..………………………………….No. K/P ………………...…………..

2. Jawatan (jika perniagaan/syarikat/pertubuhan) ……………….……………………………...
3. Nama Perniagaan/Syarikat/Pertubuhan ……………………………………………….……
4. Alamat Premis Perniagaan ………………………………………………………………….
……………………………………………….…………………………………………….….
5. Jenis Perniagaan ………………………………………………..…..…...………………….

1/5
6. No. Telefon Pejabat/Bimbit ………………………………No. Fax ….……………………

7. No. dan tarikh Pendaftaran/Syarikat (jika ada) ……...……..….……..…….…….…………

8. Alamat surat menyurat ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….………

9. Jenis Perniagaan (sertakan juga butir-butir) …………………………………………………

……………………………………………………………………………….……………….

BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR PREMIS PERNIAGAAN

10. Adakah perniagaan berkaitan dengan :

Simpanan/Gudang Prosesan

Pamiran Pengeluaran

Pemasangan Kerja Membaiki

Jualan Lain-Lain Nyatakan

Pembuatan ……………..……..

11. Ditingkat manakah perniagaan dijalankan (sertakan Perintah Pembangunan jika melibatkan

kelulusan pertukaran kegunaan) nyatakan :

………………………………………………………..………………………….…………..

12. Luas Tempat perniagaan (dalam meter persegi) ………………….…...…..…….….…….…

13. Masa perniagaan dijalankan : Masa dibuka ……………… Masa ditutup …….……………

14. Bentuk Perniagaan : nyatakan ………………………………………………………………

i. Persendirian iv. Syarikat Kerjasama

ii. Perkongsian v. Lain-Lain (sila nyatakan)

iii. Sendirian Berhad

15. Jumlah Gerai :(untuk permohonan kedai makan) ……………………………….….….……

16. Bilangan pekerja termasuk Kakitangan Pengurusan ………………………………………

2/5
17. Pemilik Bangunan/Premis Perniagaan nyatakan:

i. Milik Sendiri iii. Sewa dari Swasta/Perseorangan

ii. Sewa dari Agensi Kerajaan iv. Lain-Lain (sila nyatakan)

………………………………

18. Pemilih Tanah atau Tapak yang Menempatkan Premis Perniagaan.

i. Milik Sendiri iii. Sewa dari Swasta/
Perseorangan

ii. Sewa dari Agensi Kerajaan iv. Lain-Lain Nyatakan

…………………….

19. Kedudukan Premis Perniagaan Nyatakan:

i. Rumah Kediaman iv. Kompleks Beli Belah

ii. Rumah kedai v. Panggung Wayang

iii. Hotel vi. Lain-lain Nyatakan

………………………

20. Lot Premis i. tengah ii. tepi iii. bersendirian

21. Nyatakan Jenis Perniagaan di Premis yang terdekat.

Atas ………………………………………… Bawah …………………………………..

Kiri …………………………………………. Kanan …………………………………...

BAHAGIAN D. PENJUALAN MAKANAN BAGI KEDAI MAKAN/RESTORAN

i. Adakah makanan HALAL dijual Ya Tidak

ii. Jika Ya ( bagi kedai/restoran Cina ) sila dapatkan surat pengesahan ditanggung
Halal daripada Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Perak Darul Ridzuan.

3/5
 BAHAGIAN E. PERAKUAN PEMOHON

PENGAKUAN PEMOHON

22. Saya akui semua maklumat yang diberi adalah benar belaka dan jika didapati palsu, maka
Datuk Bandar berhak menolak permohonan ini ataupun menarik balik lesen yang telah
dikeluarkan kepada saya.

23. Saya juga berjanji tidak akan menukar atau menambah perniagaan saya kecuali setelah
mendapat kelulusan terlebih dahulu. Saya juga berjanji memberitahu Datuk Bandar jika
perniagaan saya diberhentikan, berpindah-milik atau berpindah tempat.

24. Saya sahkan bahawa saya akan mematuhi syarat-syarat dan kehendak-kehendak yang
berkaitan dengan pengeluaran lesen. Jika saya gagal berbuat demikian, maka tindakan
Undang-Undang termasuk menarik balik atau membatalkan lesen saya bolehlah diambil.

Tarikh …………………. …………..……………………

Tandatangan & Cop Pemohon

4/5
 MAJLIS BANDARAYA IPOH

AKU JANJI OLEH PEMOHON

1. Bahawa saya tidak akan menawarkan rasuah kepada mana-mana

pihak yang terlibat secara langsung atau tidak langsung dengan
pengurusan permohonan ini.

2. Bahawa saya akan melaporkan atau membuat aduan kepada pihak

berkuasa yang berkaitan sekiranya diminta untuk melakukan
resuah/suapan oleh mana-mana pegawai yang menguruskan
permohonan seperti kehendaki Seksyen 17 (3) Akta Pencegah
Rasuah 1997 seperti berikut:-

‘Mana-mana orang yang daripadanya suapan telah diminta atau

diperoleh atau suatu percubaan telah dibuat untuk memperoleh
suapan itu, dengan melanggar mana-mana peruntukan Akta ini,
hendaklah seawal yang mungkin selepas itu melaporkan permintaan
atau perolehan atau percubaan untuk memperoleh suapan itu berserta
dengan perihalan yang lengkap dan benar dan jika di ketahui nama
orang yang meminta, atau memperoleh, atau cuba memperoleh,
suapan daripadanya itu kepada pengawai badan atau pengawai polis
yang hampir.’

3. Saya sedar bahawa jika saya memberi/menawarkan rasuah bagi

tujuan permohonan ini saya boleh didakwa di bawah Seksyen 17 (4)
Akta Pencegahan Rasuah 1997 seperti berikut:-

‘Mana-mana orang yang tidak, tanpa alasan yang munasabah,

mematuhi subseksyen (3) adalah melakukan suatu kesalahan dan
apabila disabitkan boleh didenda tidak melebihi sepuluh ribu ringgit
(RM10,000.00) atau dipenjara selama tempoh tidak melebihi dua
tahun atau kedua-duanya.’

Tandatangan Pemohon: …………………………………………….

Nama: …………………………………………….
No. Kad Pengenalan: …………………………………………….
Tarikh: …………………………………………….

5/5