CHECK LIST PERMOHONAN LESEN BARU

Nama Pemohon :
No.K/P

1.

Borang Komposit

2.

Salinan memorandum dan perkara Persatuan bagi Syarikat (Memorandum And Articles Of
Association) dan Borang 49 (Return Giving Particulars In Register Of Directors, Manager
And Secretaries And Changes Of Particulars) mengikut Akta Pendaftaran Syarikat 1965.
atau
Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Perubahan Dalam
Perniagaan) mengikut Ordinan Pendaftaran Perniagaan 1956.

3.

Salinan surat perjanjian penyewaan atau sebarang dokumen yang bersangkutan dengan
penyewaan tanah dan bangunan.

4.

Salinan geran tanah atau lesen menduduki sementara (T.O.L).

5.

Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan yang disahkan (CFO), jika bangunan baru.

6.

Salinan permit bangunan yang diluluskan oleh Majlis Perbandaran Kuantan (MPK), jika
bangunan sementara.

7.

Empat (4) salinan pelan lokasi premis perniagaan.

8.

1 salinan kad pengenalan / pasport.

9.

Gambar premis perniagaan berukuran 3R (gambar di bahagian luar premis perniagaan).

10.

Sampul surat berukuran 9 x 4 beralamat sendiri dan bersetem 30 sen.

11.

1 salinan visual / contoh iklan yang dipamerkan.

12.

Pelan perletakan lokasi iklan.

13.

Bayaran proses RM 10.00.

14.

Salinan Bil Cukai Taksiran terakhir telah dijelaskan.

Tandatangan
Penerima : ________________________
Sila tandakan (/) di dalam petak yang berkenaan

Tarikh : __________________

KETERANGAN
1.

Borang ini hendaklah diisi dengan terang (dalam huruf besar) dan tanda ( / ) dalam kotak -kotak yang
berkenaan serta kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan.

2.

Kembalikan borang ini berserta dokumen-dokumen berikut:(a)

Salinan memorandum dan perkara Persatuan bagi Syarikat (Memorandum and Articles Of
Association) dan Borang 49 (Return Giving Particulars In Register Of Directors,
Manager and Secretaries and Changes of Particulars) mengikut Akta Pendaftaran Syarikat
Perniagaan 1956. Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Perubahan
Dalam Perniagaan) dan Borang D (Pengakuan Pendaftaran Perniagaan) mengikut Ordinan
Pendaftaran Perniagaan 1956.

(b)

Salinan surat perjanjian penyewaan atau sebarang dokumen yang bersangkutan dengan
penyewaan tanah dan bangunan.

(c)

Salinan geran tanah atau lesen menduduki sementara (T.O.L)

(d)

Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan yang disahkan (CFO), jika bangunan baru.

(e)

Salinan permit bangunan yang diluluskan oleh Majlis Perbandaran Kuantan (MPK), jika
bangunan sementara.

(f)

Empat salinan pelan lokasi premis perniagaan.

(g)

1 salinan kad pengenalan / pasport.

(h)

Gambar premis perniagaan berukuran 3R (gambar di bahagian luar premis perniagaan).

(i)

Sampul surat berukuran 9 x 4 beralamat sendiri dengan bersetem 30 sen.

(j)

Bayaran proses Lesen RM 10.00

(k)

Sila pastikan cukai taksiran terakhir telah dijelaskan dan nyatakan nombor akaun.

PERINGATAN :
Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan lengkap. MPK hanya memproses permohonan yang lengkap
sahaja.

LESEN PREMIS PERNIAGAAN DAN IKLAN

BAHAGIAN 1 : DATA PERIBADI PEMOHON / SYARIKAT
1.

Status permohonan

2.

Nama Pemohon

3.

No.K/P Baru

4.

No.K/P Lama

No.Pasport

Bangsa

5.

Pindah Milik Premis

Permohonan Baru

1. Melayu

2. Cina

3. India

Pindah Premis

4. Sikh

5. Lain-lain __________________
6.

Warganegara

7.

Jantina

8.

Tarikh Lahir

9.

Tempat Lahir

10.

Alamat Surat-Menyurat

11.

Nama Perniagaan Yang Didaftarkan :

12.

Alamat Premis Perniagaan

13.

No.Telefon :

14.

No.Pendaftaran Perniagaan / Syarikat

1. Lelaki

2. Wanita

No.Fax :
:

16.

Tarikh Daftar :

18.

Bentuk Perniagaan

17.
:

Tarikh Tamat :

Persendirian

Perkongsian

Syarikat Kerjasama

Sendirian Berhad

Lain-Lain. Nyatakan _______________________

19.

Kedudukan Premis :

20.

Tingkat Di Mana
Premis Dijalankan

Tepi

Tengah

Bersendiri

Tingkat Bawah Tanah (Basement)

Tingkat Bawah
Tingkat Tara (Mezzanine)
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Lain-lain. Nyatakan

21.

22.

Masa Perniagaan

Masa Dibuka

am/pm

Masa Ditutup

am/pm

Nyatakan Jenis Perniagaan

Di Premis Terdekat

Kiri
Kanan
Belakang

23.

Jenis Bangunan

24.

Syarat Kegunaan Tanah

Kekal
:

Separuh Kekal

Sementara

Pertanian
Bangunan Perniagaan
Bangunan Kediaman
Perusahaan

25.

Kegunaan Premis

26.

Keluasan Lantai

27.

Pindaan Kepada Bangunan

28.

Jika ada, Kelulusan Pelan Pindaan / Bangunan : CFO / Permit Bangunan (perlu disertakan sekali)

29.

No.Akaun Cukai

kp
:

Ada / Tiada

BAHAGIAN 2 : DATA PERNIAGAAN

1.

Jenis Perniagaan Yang Dijalankan

RAJAH PELAN LOKASI PREMIS PERNIAGAAN

BAHAGIAN 3 : DATA IKLAN

1.

Nama Syarikat Pembuat Iklan

2.

Alamat Syarikat Pembuat Iklan

3.

No.Telefon

4.

Jenis Iklan

No.Faks

NOTA:
SILA LAMPIRKAN DOKUMEN-DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:1.
2.
3.
4.
5.
6.

Satu salinan contoh iklan / rekabentuk yang disahkan oleh jurutera awam / struktur dan cadangan warna iklan.
Satu salinan visual iklan yang akan dipasang.
Satu salinan fotostat lesen perniagaan / surat sumpah.
Satu salinan fotostat Pendaftaran Perniagaan / Syarikat / Pertubuhan / Keahlian Badan-badan Profesional
Surat kebenaran menyewa tapak binaan samaada daripada pemilik bangunan atau pemilik
tanah.
Satu salinan pelan pertapakan lokasi iklan.

BAHAGIAN 4 : PERAKUAN PEMOHON

1.
Saya akui semua maklumat yang diberi adalah benar belaka dan jika didapati palsu, Yang
Dipertua MPK berhak menolak permohonan ini ataupun menarik balik lesen yang telah
dikeluarkan kepada saya.
2.

Saya juga berjanji tidak akan menukar atau menambah aktiviti perniagaan saya kecuali mendapat
kelulusan Yang Dipertua MPK terlebih dahulu. Saya akan memaklumkan kepada Yang Dipertua
MPK jika saya memberhentikan perniagaan atau perniagaan saya berpindah.

3.

Saya berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat dan kehendak-kehendak Majlis yang berkaitan
dengan pengeluaran lesen. Jika saya gagal berbuat demikian, maka tindakan Undang-Undang
termasuk menarik balik atau membatalkan lesen saya boleh diambil oleh Majlis tanpa sebarang
notis lagi.

___________________________
(TANDATANGAN PEMOHON)
TARIKH :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1.

SEMAKAN
(a)
Permohonan ini telah dibawa ke Mesyuarat Jawatankuasa Kelulusan Lesen Premis
Dan Iklan yang bersidang pada _________________________

2.

KEPUTUSAN
Permohonan yang diluluskan / ditangguhkan / ditolak oleh Jawatankuasa Kelulusan Lesen
Premis dan Iklan yang bersidang pada Bil. Mesyuarat, Agenda Mesyuarat dengan syaratsyarat seperti berikut:(a) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(b) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(c) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(d) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3.

NO.FAIL MPK/L :
Undang-Undang Kecil
Unit

Kod Pecahan Undang-Undang Kecil

4.

Jenis Perniagaan Utama

5.

Jenis Kadar

Zon

No.Siri

Tahun