pt brane 25°68 4 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN/ FK. UNLAM JIA. Yani No. 43 Banjarmasin Telp. (0511) 3252180 SMF ILMU PENYAKIT DALAM DATA MEDIS PASIEN Tanggal Lahir .34..04Uver...192. Nomor Telepon 0858. Mat re TET SIE Pekerjaan: Pulaaanc...Li. Pendidikan : . Sf. ‘Status : Belum menikéh/ Menikah Janda / Duda la. Etnis /Suku: INESIS ‘Autoanamnesis [—] Heteroanamnesis RIWAVAT PENYAKIT SEKARANG _ Keluhan utama: Luka di Kaki Deskripsi : me fuka_dikaki jini yak 4 pulan tc a ve Katt jan ykak. dan bemanah, nanah berwarna [atin init iat darth dan \wr bat gerta teresa vers Nye ketki kei dirasaican fetiap had dan hilary Acmbut_clangdin rasa Seperti_Aicucut jarum: Nye dirafa tris Swmpeai Smenit - Nye Margganggu Aidue don Jaton. Numun wert Saat Mi tuclar leckucay olan laya bejalan Perialiun Pasion surcrunnwy, dirawat olf RS Marnbahan setema shad -cirawad lute kas pasion getiap War dan dirercancican opernsi Pombersiban vieunun clitunde Kevin tromborit rendah ing teréndah aS ribu. Pasion sudan wendepact terapi transfert B Kantor dlaran putin nomun tidar ada perbeuikcin: Minsison , gus pertain , byntit Werah oli baden olisrngnat. Quain fu poisin Hidak ade deme « wuval_, Wwuntar batrle, secak nepas foupun veri lace Keruhor Panytrto yang dirasakon _posien yaitu_fadan teasa lunes « Pasing « clcwn Kermuran di juny -wung Jad loa Nagy viakan diraye bewk dan Hla ote Prurunan beret hertan elation 1 rolun ttratur, BAB normal tampa clamh .BAK sering Wings Se Sehari dengan wena rin feuning jeruin tanpa rasa nyeri_ tune Parse dan relax bertuse pasion Mangaka meniitKi 9M seat Bolan leu olenygin pengobertrr jyrcctur hremeuccu Novormet dd 3x Unity Sansutin (X12 Unit uien Weniilid HT Sejak } buen ini Taner 4rdk feetur_winum oboet- Ragin mnenuillici riwayad [uma Kelki Kanan Statue, yang lalu_dan Suda funbuh tanra ada difotom~ [ation wevoedtaian alwa Saud ace iho pusite wendérita pewpticit camer Seperts (uke Kaki, HT dan 9M: “| Penyakit_ | Tempat Perawatan | Pengobatan dan == __“operasi RIWAYAT KELUARGA | ©] taki taxi —_ X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal) O 0 akeh- Nene O [] Ayah -too rs | RIWAYAT PRIBADI Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi Tahun_| Bahan / Obat Gejala Tahun | _Jenis imunisasi Hobi : Makan [aian- jalan Olah raga: Bingan ( berjualan) Keblasaan makan : Cuka Semua macanin manis tidak Susn makanen bertematk tet Buca main bakaran suk paper Samu Merokok : _— ATR ATR GRSE tte oon na ees ennREsnnoewenene |COnee Hubungan seks:ANAMNESIS UMUM. (Review of Systems) 1 terohtondebivasno nea cere) Umum telah (=) Penn an verge a Berterngss (=) pentaag =p ‘Kulit Rash ie Metena_ (SY paae tan oe Kae eet eas Sakit Kelapa Hemoroid_(-) nan duce enna etter seca Gatal_ (-) Sekret. ne = Sc ey = tewes ain Visus emnal C7e Telinga Pendegaran oe What ar ree oe Kering (= Berdarah_( =) pa canoes Halusinasi__(- Gatal, Bersin—bersin CY Ereksi ‘Mulut dan Tenggorokan, oo Mondor Seatrpegtan eee an iota reratasen nuk f= fiat toe Mongi whepngy = Ses ats Co Hemoptisis C= SS ver pluerte (>) —___— Tebertlops Benjolan Perdarahan. Jantung Angina Sesak nates ‘Ortopnea Poraxysmal mocturnal dyspnea edema _(~ Hepertensi Voskuler Kiaudikasio, Anteritis Endokrin / Metabolik Diabetes (+) eee Perubahan berat badan (=) See 2 eS ‘Asupan cairan (= ‘Muskuloskeletal Trauma temah (=) ) yer punggune C=) , Kram A Sistem syarat Sinkop =) Kejang, Temor Nyeri sensorik C Depa Halusinast_@=)—————Si PEMERIKSAAN FISIK DESKRIPSI UMUM. Kesan sakit : O Ringan Oo sedang O Berat v Gi Whwuweigut Borat Badan : eeu Josssnne KB 5 TINGE BABAN rss 22 TANDA VITAL Kesadaran Composmrunnrs GCS bug Me Frekuensi: (WO /menit rear kart ang ket Nadi Berbaring Tekanan darah Lengan kanan : (bo /J0 Lengan kanan : (mmHg) Lengan kiri : Lengan kri: ‘Temperatur Aksila: 34/2. Rektal (Celcius) Pernafasan Frekuensi: (8 J menit Deskripsi (ul KUUT Inspeksi : pigmentasi, Wit wer somn marfurys bare it embass , [eterie (-) tekstur, turgor, rash, ‘ash (-), Reewit (), hematom(-T Ihifam erdisteibs} infeksi, tumor, petekie hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku, rambut erat a Palpasi : nodul, atrofi, Yea CO cerroes Cy, feterasis CY Sklerosis KEPALA dan LEHER ose fall, Pikatris(-), henjotan C-) Inspeks! : bentuk kepala, Pumbinokakon 6B don klenjar FHrgrote C) Men enc) Sikatrik, pembengkakan Palpasi :kelenjar limfe, Pembengkakan, nyeri tekan, Tiroid, trakea, pulsasi vena | Pemeriksaan : SVP, kaku Se kuduk oo OO TEUNGA Inspeksl : serum, infeksi, ormotm , kerumen CF) Mawimals Serer CT) tinge si Membrane timpant, tophi Palpasi : mastoid, massa mastord (),Masja OC) HIBUNG Inspeksi: septum, mukosa, Secret, perdarahan, polip Palpast: nyeri RONGGA MULUT dan ‘TENGGOROKAN Inspeksi : pigmentasi Leukoplakia, ulkus, tumor, Gusi, gigi, infeksi, lidah Faring, tomsil Palpasi : nyeri, tumor, Kelenjar ludahVh Kon Inspeksi: ptosis, sklera, >) Ea Rey A Vecomgnteneses, (ea BREED SS SEF Merah infeks, ar mata, ‘ptosis Tumor, perdarahan, Pupil (kanan/kiri), lapangan ~ Pandang ——_ Palpasi:: tonometri Tidak _diakukan (kanan / kin) _ ne enEeeeeEEeS Funduskopi (kanan / kiri) Taran TORAKS a Inspeksi: simetr, gerakan, Reta CY peter cower CY [erinatam CY geraton napas Repirasi, irama,payudara, ne non dan birt Tumor Palpasi : gerakan, fremitus tus Vokeu Simercis , Fremaifus aR Fimaezrs fokal Perkusi : resonansi Gare ma Paw bane daw irl Auskultasi : suara nafas, Vemnuter diesem la fans fU. wie (wh, Roles, ronki, wheezing Road Os wrreerivg C) Brankofoni, pectoriloquy Oe JANTUNG ne Inspekst:iktus (Pras Cols Fidae Fer tiheak Palpas! :iktus, thrill hs panier a es Uae ni Clarita fdr Tet Perkusi : batas kiri, batas Bates lad TICE V Unda wacd Claviculles GiAssiree Kanan, pinggang jantung Bettas baran les Vinee porasftrnaliscloxtren hurkutesiedenyutjantung — Picwpang feuntang + jes v UAntn purarttrres firuséres {frekuensi, irama) $1, $2 $3, $4, gallop, murmur, Fitz Tangpae_pequier, baw Janfung Jombahews Efection click, rubfe” Inspekst: kontur, striac Sikatrit, vena, coput Medusa, hernia Palpasi: nyeri, defance Rigiditas, massa, henia, Hati, imp, ginial Perkusi : resonansi, shifting Duliness, undulasi Perkusi: peristaltic usus, Bruit, rub PUNGGUNG Inspekst: postur, mobi Skoliosis, kifosis, lordosis Palpasi: nyeri, gybus, Tumor EKSTREMITAS Inspeksi : gerak sendi, Pembengkakan, merah, Deformitas, simetri, edema, Sionasis, pucat, ulkus, Varises, kuku Palpasi : panas, nyeri, Massa, edema, denyut nadi Perifer ALAT KELAMIN Laki—laki: sirkumsisi, rash, Ulkus, secret, massa, nyeri Perempuan : introitus, Vagina, serviks, uterius, Adneksa, nyeri, tumor REKTUM Hemoroid, fisura, Kondikoma, darah, sfingterani Massa, prostat NEUROLOG! Berdiri, gaya jalan, tremor, Koordinasi, kelemahan, Flaksid, spastic, paralisis, Fasikulasi, syaraf karnial, Reflex fisiologis, reflex Patologis BICARA Disartria, apraxia, afasia Distengi cbdomonC-) « Sree (-)+ or eerie Te raider ee ee sicler yavy SElerons 1 fos). (orto 5 C-Y Wan ()_gybuS (-)s tumor) em Tunguai (af-V,deformigas(-) jaw pur cat (-) SEruSUSDRSEEESenOnee set s0u0uSuSEenEnenEEESSeeSEEESeEEOS= fara Thal adem OP) ttn edo C-) cer £ gdinie buya kaw Kiri_yxt om, dasar otot, nanan br} Adnan (4) NT, pom GeSf tigue AP bodos, TB (ruil aeredircee yt) 1 9.9 (asain PAP) IT -Flddie Dilakucan Tan Dr Taxahan i WC) Finks (-), Separate (2) paralis (=> ~Cranialis_1- Xi\ dato Norms _- DV Ceantalis 1 ~ Xi dato Weckous Rormet _-___ Pee ltus FACOG —Normat_rrefieice RtviogiS -) - Mb+torit ss (ea sorik ae sls alt quarki® (-)- apraxia CT afasia C) DS eeeL2 RESUME DATA DASAR {Diisi Dengan Temuan Positif) Oleh dokter : NAMA:. (SQA No.RM 20150 39245 1. KELUMAN UTAMA, > Luka di kaki 2 ANAMNESIS {Riwayat penyakitsekarang, Riwyat Penyalit Oahu, Rwayat Pengobatan, Riwayet PenyotKeluarga Ol) Taker werguustuan tao gua Eiri peak hu ten tele barter Mepeleste: bok ier earudian Hermie dita birrawas Fuh keluniagan Gongar seditit darah olan barbus Serta Heras mpi: Niteri Kaki clirasanan fear far dan Witang timbul dengan rary Serer ACdout jarana. Nye Aicam SaMpai F mente pryerd M megan gga haur dan Jalan. Madtum rfl Sane rad Medak peckurang dan bis baguian Kelahan. Tronbort Mndeh hinaga I¢ ru. Vast yin (were lomey Lt)» wuae (+), Wowrtalr (-), ferda Folrcu. (-), Puting (+) Fe femretar at oem RoE Ut) Baa BAK owed , Kotak cles Plaurunan bereit beictew ,| " so” WT 3. ERIKSAAN FISIK 7 - - : > KYL + Koxt pact (A, Seteres Tuder te) Ku trampau Sarit Sederry Sw 549 Uni 3D Ga: Eyvsme pumo = Suara naps vesnKuler (yyy jaws) renew (- TY Wo (Fu rung Wwhering (-- f--) is OER if Matt Ost + GY FW duntayas regular, arar-mue 6) 364°C bd ae alle pant ,RaYr + BUG HetPani, Supe nyeri He Be: 21% / ime {hen Haak Reaba Brow! 96 PPA ose es: caama eanker (EID, etkrad atingin (-/-) B ae Y petty underwriter) Gps + y @,__ PEMERIKSA TAMBAHAN Hy tor xen we (er BCT at (aKa 92 MEADE ae ie A. LABORATORIUM Eee Y yQo | Ue YIU aus Cas/ sige) Heme YI94 wet ggg — eee t he We v Mow yo,20 Bow WOM poe g fae, ee, OE OHH miCH Yass ACHE 33.5, 8. RADIOLOGI ) Cc. LAIN-LAIN BUG Bs /S/0L : Sinus tobibarat7 EB a0 borne L3 J Daceh TI fastosrer) Eritwnt + mimunghu tapokromiile, Wait: hem jarter, Cele AS Ho 13 Tre 6 lets suntnte waunvren smerpae Been. Roem Marwat Unfapines Cetetit. MUrfowgs Qurmul., BREEN Copal @—14, Uimfipeme reba tt dyn fambenrpere, DD - hey, non, Seem 1 T we og Tapes PR wand Red - HE lab (2075/82) # lob (28 lsh) (63-78) UG Hb) Hb vig: Hb Lg tot Up Git Y 3-90 Hana $Y 40-9 Hino L205 tm v2. Try YM eoweey Bey. g Pow-cu® 4 cH Y264 eN x 4 Moe 32.9 = om egetDAFTAR MASALAH Masalah PRU Rais (D wagner 1 gon +OM he T 0) PAD. Uber mendacum kangen gelutitis daw Format bres cng! S4mpae Infiaman le oer dantutang AKU (Meute dines (pny MA dds Aer on CEO binitofenia( premia Ma + tamboritenla) Aiay pate mild Liponadrevaioa * Data Pendukung Anamnesi s MYen let Mee keted KITT p Wan sees. (4x6 em) 2) nia, Leen Gt Aad Leas ka birch Raa kuke kici TABS .(ac- 29-28) Maer Qore Tambit #4599 th ma Mey a 2 Eriteont : 3 gu HB gy Lab Jami acon dowal 44pi IAN? premio riko hie “pe Krome Minin Meer Lag / ecto tee = WA FIZ hy | Tromios fir Maye oa) oni gears 5 (0) Coa [sider W990 = 10,1 luigi 92 ~ Torres 99 - Hops Gay BLS a8 Canta niroclecte pp 9 ong CBurdetine poo) Provenep- = bide erence. lem Lag: Hor be ~GER 23,24 begeanes naRENCANA AWAL ‘ma Penderita : No. RM .: Th. encana yan aan dokan untuk mang ~mading masala (melplencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan eduoa) a Rencana Diagnos's Feat ae Rencana Edukasi Deu veais os) = *Kendali tuua + phodstering deessingy bana] Ee pan on dan. Wagner Gi *kendat >tKanan manstoring HpAic Hua tent PPD +084 tige + eendati in feesi bandit Rasren SL Ceptauaine bj 3117 fe eerge 2 Myaidatle ay sxsoomp herein + kendasi wedaibetre Permurten luce 1.G¢ dan bu ‘dang Nuvonpid y—y-y iu haces directatit 2 Lurie 9 -O-W i dat Mee Hogue TFT - beset pain toggs Ete pasten cheer mi gears__RENCANA AWAL Nama Penderita : No. RM .: | Th. | Fencana yan akan diskuan untuk masing = masing masaiah{melipulvencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edu) on Masaloh Rencana Diagnosis Renna fencana encana Edukasi 7 = - erapi i na i @ lhe wl da use ral Snaiel ‘ usé *LUED NG Org. 2e4pr— | + Monitenay ue Cr My jane “klepanen on pack ron + Qowinefcon 3x\ tab + punitrriy Wadomee Catron Om geen > piont trite usta outpag | tonteyy Modine | feveren > HLE Perit cleus taralourane. dar peuesilgoer org lor bs oi (none ister fret fouree- Che d au | eae Fela) Sate Aes + enitininy kelvnan yory (pees a (at Tem fron bindlay Cys ea Cr tB? sprcar fiat IXS mg, diemsauun Papin aaa peuspen ember) = Sobuag tranpferrin “pron sPur dwmbsrt . ote femnaee Beira . Lenstutrat 4 unit ne en Sonam feritio Poda parien Pasian Bere Marrew eepienion (haa) ECE Fasten oh ~ MU, darn Hei kewage tortor begatian feag oni gearsLa RENCANA AWAL Nama Penderta No. RM ™ ncaa yan at Gakutan untuk mang ~ mang mash melpul rencna unt dagrove, penatanaanson da ea) asatah ereana nea me] are ‘an = te . ic — Hitury Sem omacarty: “WED WS og t + Muniteg . * Eda pagi & Preepteee | T onran 4 Sale Laborato (nattrivcm) | -clan fev ranatcenne eagaitTr”g Feder menggoai beldan> Vite (TPrtecee,sPa,| (Usen 7) + Edubag paren + munituang tarda | olan beware dando yee ba paatennrig, MEERA ipay ies Fae a natu serkeen ni ge Cansamet