Template PKM-M

i
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL

PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM
JUDUL PROGRAM
BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Nama Lengkap Ketua ; 150000000000 ; Angkatan 2015
Nama Lengkap Anggota 1 ; 160000000000 ; Angkatan 2016
UNIVERSITAS NEGERI MALANG

MALANG
2018
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIM : 1600000000000000
c. Jurusan : xxxxxxxxxxxxxxxxx
d. Universitas : Universitas Negeri Malang
e. Alamat Rumah/HP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx/0800000000000
f. Alamat email : xxxxxxxxxxxxx@xxxxx.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. NIDN : xxxxxxxxxxxxx
c. Alamat Rumah/No. Telp : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx/Telp. xxxxxxxxxxxxx
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp. 12.500.000,00
b. Sumber lain :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 4 bulan
Malang, xx Oktober 2018

Menyetujui
Wakil Dekan III, Ketua Pelaksana Kegiatan,
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 19000000000000000 NIM. 160000000000000
Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,
(Dr. Syamsul Hadi, M.Pd., M.Ed.) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

NIP. 196108221987031001 NIDN. 0000000000
ii
iii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN SAMPULi
HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................
DAFTAR ISI......................................................................................................................
DAFTAR TABEL..............................................................................................................
DAFTAR GAMBAR..........................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN..................................................................................................
A. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
B. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
C. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
F. xxxxxxxxxxxxxxxxx...................................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN..........................................
D. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
E. xxxxxxxxxxxxxxxxx..................................................................................................
BAB 3. METODE PELAKSANAAN.................................................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN...................................................................
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN................................................................................................
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Pendamping...............................................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan..................................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas.......................
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan.............................................................
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ...................................................
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja.............................................................
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Anggaran Biaya Kegiatan1
Tabel 2. Jadwal Kegiatan1
Tabel 3. TAMBAHKAN JIKA ADA1
Tabel 4. TAMBAHKAN JIKA ADA1
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. TAMBAHKAN JIKA ADA1
5
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tips: Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.
Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak
sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan
potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi, maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini
dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini.
B. Perumusan Masalah
Tips: mengangkat permasalahan yang ingin diselesaikan secara fokus. Bisa
berupa pertanyaan atau pernyataan.
C. Tujuan
Tips: harus sesuai dengan perumusan masalah yang dibuat. Jika ada dua
perumusan masalah, maka ada dua tujuan yang diangkat.
D. Luaran yang Diharapkan
Tips: Sesuai panduan PKM, luaran yang diharapkan berupa barang, desain
atau jasa yang diwujudkan kepada masyarakat.
E. Manfaat Program
Tips: ditulis untuk menjawab kebutuhan masyarakat, sehingga manfaat bisa
dirasakan oleh masyarakat.
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT

Tips: Mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima kegiatan
pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang dihadapi
masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari adanya
kegiatan penelitan atau kegiatan survei dalam usulan PKM-M.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Tips: menjelaskan runtutan pelaksanaan yang akan dilakukan. Dibuat dalam
flow chart lalu diberi deskripsi masing-masing tahap supaya jelas dalam
penyampaiannya. Uraikan secara jelas teknik, cara pelaksanaan (pelatihan,
pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa sosial, dan lain-lain), teknik
pengumpulan, pengolahan, dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

A. Anggaran Biaya
TIPS: Bagian ini hanya berupa kesimpulan dari jumlah kebutuhan. Rincian biaya
dituliskan di bagian lampiran. Perhatikan tabel berikut.
Tabel 4.1 Anggaran Biaya Kegiatan
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
6
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai kebutuhan

3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya (sebutkan)
Jumlah
B. Jadwal Kegiatan
TIPS: Dibuat tabel timeline dalam jangka waktu pengerjaan selama 5 bulan. Jenis
kegiatan disesuaikan dengan metode pelaksanaan pada bagian III yang telah
dibuat.
Tabel 4.1 Jadwal Kegiatan
Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke 3 Bulan ke 4
No Kegiatan I II III IV I II III I I I III IV I II III IV
V
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 .....
4 .....
5 Kegiatan n
DAFTAR PUSTAKA
TIPS: Penulisan Daftar Pustaka menggunakan sistem Harvard (author-date style),
yaitu menggunakan nama penulis dan tahun publikasi dengan urutan pemunculan
berdasarkan nama penulis secara alfabetis. Publikasi dari penulis yang sama dan
dalam tahun yang sama ditulis dengan cara menambahkan huruf a, b, atau c dan
seterusnya tepat di belakang tahun publikasi (baik penulisan dalam daftar pustaka
maupun sitasi dalam naskah tulisan). Alamat internet ditulis menggunakan huruf
italic.
Buller H, Hoggart K. 1994b. The social integration of British home owners into
rench rural communities. J Rural Studies 10(2):197-210.
Dower M. 1977. Planning aspects of second homes. Di dalam Coppock JT (ed.),
SecondHomes: Curse or Blessing? Oxford : Pergamon Pr. Hlm 210-237
Grinspoon L, Bakalar JB. 1993. Marijuana : the Forbidden Medicine. London :
Yale Univ. Press
Palmer FR. 1986. Mood and Modality. Cambridge : Cambridge Univ. Press.
7
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping
Biodata Pelaksana
KETUA KELOMPOK
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Judul Artikel Waktu dan
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar
Ilmiah Tempat
1
2
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Intitusi
No Jenis Penghargaan Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
4
5
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
8
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah Proposal Program Kreativitas Mahasiswa
Pengabdian Kepada Masyarakat tahun anggaran 2019.
Malang, XX Oktober 2018

Pengusul
Harus tanda tangan

basah/asli/bukan crop
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
ANGGOTA 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

Ilmiah Tempat
1
2

lainnya)
No Jenis Penghargaan Intitusi Tahun

Pemberi
9
Penghargaan
1
2
3
4
5

Pengusul
Harus tanda tangan

ANGGOTA 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Waktu dan
10
Ilmiah Tempat
1
2
3

lainnya)
Intitusi
Penghargaan
1
2
3

Pengusul
Harus tanda tangan

ANGGOTA 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
11
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

Ilmiah Tempat
1
2
3

lainnya)
Intitusi
Penghargaan
1
2
3
4

Pengusul
Harus tanda tangan

ANGGOTA 4
A. Identitas Diri
12
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

Ilmiah Tempat
1
2
3

lainnya)
Intitusi
Penghargaan
1
2
3
4
5

13
Pengusul
Harus tanda tangan

DOSEN PENDAMPING
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3
4
5

lainnya)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
14

Pengusul
Harus tanda tangan

15
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Harga
Justifikasi
Material Volume Satuan Jumlah (Rp)
Pemakaian
(Rp)
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai

Harga
Justifikasi
Pemakaian
(Rp)
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan
Harga
Justifikasi
Perjalanan
(Rp)
SUB TOTAL (Rp)

16
4. Lain - lain
Harga
Justifikasi
Pemakaian
(Rp)
SUB TOTAL (Rp)

TOTAL (Keseluruhan)
17
Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Nama/ Program Bidang Waktu
No Uraian Tugas
NIM Studi Ilmu (Jam/
Minggu)
1
2
3
4
5
18
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon: 0341-551312
Laman: www.um.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIM : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Program Studi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fakultas : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul: Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
Judul Judul Judul Judul Judud Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
Judul Judul Judul Judul Judul yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019
adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Malang, xx Oktober 2018

Mengetahui
Wakil Dekan III, Ketua Pelaksana Kegiatan,
Materai Rp. 60000

Cap dan tanda tangan Tanda tangan
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)
NIP. 0000000000000000000 NIM. 1600000000000
19
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pimpinan Mitra : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bidang Kegiatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor Induk Mahasiswa : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Program Studi : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Dosen pendamping : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Malang
guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
Meterai Rp6.000,-
Tanda tangan asli dan Cap
(Nama Pemimpin Mitra)

20
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
TIPS: bisa menggunakan google earth.

Template PKM-M

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template PKM-M

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL PROGRAM JUDUL

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

1. Judul Kegiatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Malang, xx Oktober 2018

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

(Dr. Syamsul Hadi, M.Pd., M.Ed.) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx)

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai kebutuhan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

No Jenis Penghargaan Intitusi Tahun

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

Malang, XX Oktober 2018

Harus tanda tangan

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

SUB TOTAL (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Lampiran 3. Sususan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

Malang, xx Oktober 2018

Materai Rp. 60000

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Nama Ketua Tim Pengusul : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Malang, XX Oktober 2018

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

TIPS: bisa menggunakan google earth.

Anda mungkin juga menyukai