PT.

Prager Kencana Services

OPERATION & MAINTENANCE
Analisa Keselamatan Kerja dan Lingkungan / Job Safety Environment Analysis (JSEA)

Katagori JSEA : Baru Revisi

Nama Pekerjaan : Penggantian Drive Unit
Nomor JSEA : 08/PG/JSA/VI/2021
Lokasi Kerja : ………. Pengawas Pekerjaan :
Estimasi Pekerjaan : Tanggal : Durasi : …. Jam Nama :

Fatality Element Prevention Terkait : Isolasi dan Lockout Bekerja di Ketinggian Department :
Survey Conveyor Dan Accessories Pengoperasian Kendaraan dan Alat Kondisi Kendaraan dan Alat Tanggal Aktual Pekerjaan Dilakukan
Bergerak Bergerak
Keselamatan Pekerjaan Listrik Ruang Terbatas Bekerja Dekat Air
Catatan Penting :
a. JSEA hanya boleh disiapkan dan disusun oleh pekerja/pengawas/Supervisor
b. Untuk diperhatikan dalam penentuan cara pengendalian bahaya harus mulai dipertimbangkan (sesuai nomor )
1. Elimininasi 2. Subsitusi 3. Rekayasa Teknik 4. Pengendalian Administrasi 5. Alat Pelindung Diri
c. JSEA harus disosialisasikan oleh Pengawas Pekerjaan sebelum pekerjaan dimulai kepada semua pekerja yang terlibat
d. JSEA harus tersedia dilokasi kerja selama pekerjaan dilakukan
e. Setelah pekerjaan selesai JSEA diserahkan ke HSE Administrasi untuk proses pengarsipan

LANGKAH KERJA : APD YANG DIGUNAKAN : TOOL USED / ALAT YANG DIGUNAKAN :
LANGKAH KERJA :
1. Persiapan Tools dan Material Safety Helmet
2. Melepaskan baut kopling motor and gear Existing Masker Debu Crane Barge
3. Melepaskan baut motor dari dudukan motor Safety Glasess Chain Block 5 Ton 2 Ea
4. Melepas baut gear box dari dudukan gear box
Face Shield Webbing 5 Ton 4 Ea
5. Memasang Webing ke motor
6. Mengangkat motor dengan crane bas ke barge Sarung Tangan Cutting Toch
7. Meletakkan motor Existing di posisi aman di barge Earplug atau Earmuff Kunci Momen
8. Melepas Webbing dari motor Safety Shoes Kunci Ring Pas
9. Memasang webbing ke gear box Existing Kunci Rechet
10. Mengangkat Gear Box dengan Crane Barge ke Barge. Shakle
11. Meletakkan Gear Box di posisi amandi barge Welding Mechine
12. Membuka Webbing di Gear Box Palu
13. MembukaSupport Motor &Gear Box Existing dengan Cuthing

Halaman 1/ 18 -
Toch Tali Nilon 10 mm
14. Memasang Webbing ke Support Existing
15. Pengangkatan Support Existing dengan Crane Barge ke Barge
16. Meletakkan Support Existing di tempat yang aman di Barge
17. Melepas Webbing di Support Existing
18. Memasang Webbing di tempat sudut Base PlateDrive Unit
19. Memasang Chain Block 5 Ton 2 Ea, di tower sebagai alat
bantu memposisikan motor Gear Box
20. Memasang Webbing di Hub Coupingdi Barge
21.Mengangkat Hub Coupling ke End Tower untuk di pasang di
SHAF Drive Pulley
22. Penyetelan Hub Coupling di SHAF Drive Pulley di bantu
Chain Block
23. Melepas Webbing dan Hock Chain Block dari Hub Coupling
24. Mengangkat Base Plate dari Drive Unit dengan Crane Barge
ke posisi End Tower CV 15 A,
25. Memposisikan Drive Unit/ Penyetelan di bantu dengan
Chain Block
26. Memasang Baut Hub Coupling Gear Box ke Pulley
27. Memasang Baut Support Base Plate
28. Melepas Webbing dari Base Plate Drive Unit

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL HAZARDS RECOMMENDED ACTION OR PROCEDURE WHO

Spv : …..
1.1.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
1,1 Tersandung
1.1.2 Gunakan sarung tangan safety

1.2.1 Lantai kerja tidak basah / licin

1,2 Kaki Terpeleset
1 Persiapan Tools dan Material 1.2.2 Gunakan sepatu safety  

1.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.

Pelaksana : Oprator
1,3 Tangan terjepit 1.3.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja Crane, ringger dan
team kontruksi
1.3.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan

Halaman 2/ 18 -
 2.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.

2,1 Tangan terjepit 2.1.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja

2.1.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan

Melepaskan baut kopling motor and

2 2.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
gear Existing
2,2 Tangan tergores
2.2.2 Gunakan sarung tangan safety  

2.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin  

2,3 Kaki Terpeleset
2.3.2 Gunakan sepatu safety  

3.1.1 Barricade area pengangkatan  

3,1 Pekerja Tertimpa Material 3.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan  

3.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane  

3.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

Melepaskan baut motor dari dudukan
3
motor
3,2 Tangan terjepit 3.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

3.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

3.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

3,3 Tangan tergores
3.3.2 Gunakan sarung tangan safety  

4.1.1 Memasang platform sebagai pijakan  

Melepas baut gear box dari dudukan

4 4,1 Pekerja Terjatuh 4.1.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  
gear box

4.1.3 Memakai fullbody harness  

Halaman 3/ 18 -
 4.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

4,2 Tangan terjepit 4.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

4.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

4.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

4,3 Tangan tergores
4.3.2 Gunakan sarung tangan safety  

4.4.1 Barricade area pengangkatan  

4,4 Pekerja Tertimpa Material 4.4.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan  

4.4.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane  

5.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

5,1 Tangan terjepit 5.1.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

5.1.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

5.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

5 Memasang Webing ke motor 5,2 Tangan tergores
5.2.2 Gunakan sarung tangan safety  

5.3.1 Memasang platform sebagai pijakan  

5,3 Pekerja Terjatuh 5.3.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  

5.3.3 Memakai fullbody harness  

6.1.1 Barricade area pengangkatan  

Mengangkat motor dengan crane bas ke
6 6,1 Pekerja Tertimpa Material
barge
6.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan  

Halaman 4/ 18 -
 6.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane  

6.2.1 Memasang platform sebagai pijakan  

6,2 Pekerja Terjatuh 6.2.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  

6.2.3 Memakai fullbody harness  

6.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

63 Tangan terjepit 6.3.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

6.3.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

6.4.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

6,4 Tangan tergores
6.4.2 Gunakan sarung tangan safety  

7.1.1 Memasang platform sebagai pijakan  

7,1 Pekerja Terjatuh 7.1.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  

7.1.3 Memakai fullbody harness  

7.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

Meletakkan motor Existing di posisi
7
aman di barge
7,2 Tangan terjepit 7.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

7.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

7.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

7,3 Tangan tergores
7.3.2 Gunakan sarung tangan safety  

8 Melepas Webbing dari motor 8,1 Pekerja Terjatuh 8.1.1 Memasang platform sebagai pijakan  

Halaman 5/ 18 -
 8.1.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  

8.1.3 Memakai fullbody harness  

8.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

8,2 Tangan terjepit 8.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

8.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

8.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

8,3 Tangan tergores
8.3.2 Gunakan sarung tangan safety  

9.1.1 Memasang platform sebagai pijakan  

9,1 Pekerja Terjatuh 9.1.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat  

9.1.3 Memakai fullbody harness  

9.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.  

Memasang webbing ke gear box
9
Existing
9,2 Tangan terjepit 9.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja  

9.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan  

9.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.  

9,3 Tangan tergores
9.3.2 Gunakan sarung tangan safety  

10.1.1 Barricade area pengangkatan

 
10.1 Tertimpa Matrial
Mengangkat Gear Box dengan Crane
10 10.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
Barge ke Barge.  
    10.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane
 

Halaman 6/ 18 -
    10.2 Tangan Terjepit 10.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
        10.2.2 Komunikasi dua arah dengan team kerja
 
        10.2.3 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
    10.3 Terjatuh 10.3.1 Memasang platform sebagai pijakan
 
        10.3.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat
 
        10.3.3 Memakai fullbody harness
 
11.1.1 Barricade area pengangkatan
 
11.1 Tertimpa Matrial 11.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
11.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane
 
11.2.1 Posisi kaki tidak berada pada titik jepit gear box
 
11.2 Kaki Terjepit 11.2.2 Komunikasi dua arah dengan operator crane
 
Meletakkan Gear Box pada posisi aman
11 11.2.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane
di barge  
11.3.1 Kaki Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
11.3 Kaki Tergores 11.3.2 Komunikasi dua arah dengan operator crane
 
11.3.3 Gunakan sepatu safety
 
11.4 Kaki Terpeleset 11.4.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
    11.4.2 Gunakan sepatu safety
 
12 Membuka Webbing di Gear Box 12.1 Tangan terjepit 12.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 

Halaman 7/ 18 -
 12.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
12.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
12.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
 
12.2 Tangan tergores
11.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
12.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
12.3 Kaki Terpeleset
12.3.2 Gunakan sepatu safety
 
13 Membuka Support Motor &Gear Box Pada saat melakukan pengelasan memperhatikan
Existing dengan Cuthing Toch 13.1.1 arah angin, jangan melakukan pengelasan
berlawanan arah angin  
Luka Bakar Pada Anggota
13.1 13.1.2 Posisi Jari tangan tidak berada pada ujung stang las
Tubuh
 
13.1.3 Memakai sarung tangan las
 
13.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
13.2 Tangan Terjepit 13.2.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
13.2.3 Gunakan sarung tangan safety
 
13.3.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
 
13.3 Tangan tergores
13.3.2 Gunakan sarung tangan safety
 
13.4.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
13.4 Kaki Terpeleset
13.4.2 Gunakan sepatu safety
 
13.5 Kebakaran 13.5.1 Kondisi Kabel bagus dan tidak terbuka/ terkelupas,  
area kerja harus bebas dari bahan-bahan yang
mudah terbakar, seperti oli, solar, minyak dan gres.

Halaman 8/ 18 -
 13.5.2 Tidak ada bahan yang mudah terbakar di area kerja
 
14.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
14.1 Tangan terjepit 14.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
14.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
Memasang Webbing ke Support
14 14.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
Existing  
14.2 Tangan tergores
14.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
14.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
14.3 Terjatuh
14.3.2 Gunakan sepatu safety
 
15.1.1 Barricade area pengangkatan
 
15.1 Tertimpa Matrial 15.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
15.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane
Pengangkatan Support Existing dengan  
15
Crane Barge ke Barge
15.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
15.2 Tangan Terjepit
15.2.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
    15.2.3 Gunakan sarung tangan safety
 
16.1.1 Barricade area pengangkatan
 
16.1 Tertimpa Matrial 16.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
Meletakkan Support Existing di tempat  
16
yang aman di Barge
16.1.3 Komunikasi dua arah dengan operator crane
 
16.2 Kaki Terjepit 16.2.1 Tidak memposisikan kaki pada titik jepit matrial
 

Halaman 9/ 18 -
 Posisi kaki tidak berada di bawah titik peletakan
16.2.2
matrial  
16.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
16.3 Kaki Terpeleset
16.3.2 Gunakan sepatu safety
 
17.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
17.1 Tangan terjepit 17.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
17 Melepas Webbing di Support Existing 17.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
17.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
 
17.2 Tangan tergores
17.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
17.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
    17.3 Kaki Terpeleset
17.3.2 Gunakan sepatu safety
 
18.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
18.1 Tangan terjepit 18.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
18.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
Memasang Webbing di tempat sudut
18 18.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
Base Plate Drive Unit  
18.2 Tangan tergores
18.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
18.3.1 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
18.3 Tertimpa Hock Crane
Mengunakan APD Helmet saat melakukan
18.3.2
kepekerjaan  
19 Memasang Chain Block 5 Ton 2 Ea 19.1 Kaki Terpeleset 19.1.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 

Halaman 10/ 18 -
 19.1.2 Gunakan sepatu safety
 
19.2.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
19.2 Terjatuh
19.2.2 Gunakan sepatu safety
 
Pekerja tidak berada di bawah pemasangan chain
19.3.1
block  
19.3 Tertimpa Chain Block
19.3.2 Gunakan safety Helmet saat bekerja
 
19.4.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
19.4 Tangan terjepit 19.4.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
19.4.3 Gunakan sarung tangan safety
 
20.1.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
20.1 Terjatuh Ke Laut 20.1.2 Gunakan Live Jacket jika bekerja di atas air
 
20.1.3 Gunakan Body Harnes.
 
20.2.1 Tidak memegang pada sudut yang tajam.
Memasang Webbing di Hub Coupling di  
20 20.2 Tangan tergores
Barge
20.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
20.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
20.3 Tangan terjepit 20.3.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
20.3.3 Gunakan sarung tangan safety
 

Mengangkat Hub Coupling ke End 21.1.1 Barricade area pengangkatan

Tertimpa Matrial Hub  
21 Tower untuk di pasang di SHAF Drive 21.1
Coupling
Pulley 21.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 

Halaman 11/ 18 -
 21.1.3 Gunakan safety Helmet saat bekerja
 
21.2.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
21.2 Terjatuh Ke Laut 21.2.2 Gunakan Live Jacket jika bekerja di atas air
 
21.2.3 Gunakan Body Harnes.
 
21.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
21.3 Tangan terjepit
21.3.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
   
21.4.1
Tidak memegang pada sudut yang tajam.  
21.4 Tangan Tergores
21.4.2 Gunakan sarung tangan safety
 
22.1.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
Memfungsikan dua tali safety harness dan
22.1 Terjatuh dari Ketinggian 22.1.2  
mengaikatnnya pada static line

22.1.3 Gunakan Body Harnes.  

Penyetelan Hub Coupling di SHAF
22
Drive Pulley di bantu Chain Block 22.2.1 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
Tertimpa Material Hub  
22.2
Coupling Mengunakan APD Helmet saat melakukan
22.2.2
kepekerjaan
 
22.3.1
Tidak memegang pada sudut yang tajam.  
22.3 Tangan Tergores
22.3.2 Gunakan sarung tangan safety
 
    22.4.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
22.4 Tangan terjepit
22.4.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 

Halaman 12/ 18 -
 22.4.3
Gunakan sarung tangan safety
 
23.1.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
Memfungsikan dua tali safety harness dan
23.1 Terjatuh dari Ketinggian 23.1.2
mengaikatnnya pada static line  
Melepas Webbing dan Hock Chain
23 23.1.3 Gunakan Body Harnes.
Block dari Hub Coupling  
23.2.1
Tidak memegang pada sudut yang tajam.  
23.2 Tangan Tergores
23.2.2 Gunakan sarung tangan safety
 
23.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
    23.3 Tangan terjepit 23.3.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
23.3.3 Gunakan sarung tangan safety
 
24.1.1 Barricade area pengangkatan
 
Tertimpa Matrial Drive
24.1 24.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
Unit  
24.1.3 Gunakan safety Helmet saat bekerja
 

Mengangkat Base Plate dari Drive Unit 24.2.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
24 dengan Crane Barge ke posisi End 24.2 Kaki Terpeleset
Tower CV 15 A, 24.2.2 Gunakan sepatu safety
 
24.3.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
24.3 Tangan terjepit 24.3.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
24.3.3 Gunakan sarung tangan safety
 
25 Memposisikan Drive Unit/ Penyetelan 25.1 Tertimpa Matrial Drive 25.1.1 Barricade area pengangkatan  
di bantu dengan Chain Block Unit

Halaman 13/ 18 -
 25.1.2 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
25.1.3 Gunakan safety Helmet saat bekerja
 
25.2.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
25.2 Tangan terjepit
25.2.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
25.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
25.3 Kaki Terpeleset
25.3.2 Gunakan sepatu safety
 
25.4.1 Memasang platform sebagai pijakan
 
25.4 Terjatuh 24.4.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat
 
25.4.3 Memakai fullbody harness
 
26.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
26.1 Tangan terjepit 26.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
26.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
26.2.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
26.2 Kaki Terpeleset
Memasang Baut Hub Coupling Gear
26 26.2.2 Gunakan sepatu safety
Box ke Pulley  
26.3.1
Tidak memegang pada sudut yang tajam.  
2.6.3 Tangan Tergores
26.3.2 Gunakan sarung tangan safety
 
26.4.1 Memasang platform sebagai pijakan
 
26.4 Terjatuh
26.4.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat
 

Halaman 14/ 18 -
 26.4.3 Memakai fullbody harness
 
27.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
27.1 Tangan terjepit 27.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
27.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
27 Memasang Baut Support Base Plate 27.2.1 Pekerja Tidak berada di bawah area pengangkatan
 
27.2 Tertimpa Drive Unit
27.2.2 Gunakan safety Helmet saat bekerja
 
27.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
27.3 Kaki Terpeleset
27.3.2 Gunakan sepatu safety
 
28.1.1 Tidak memposisikan tangan pada titik jepit.
 
28.1 Tangan terjepit 28.1.2 Tidak terburu-buru saat melakukan pekerjaan
 
28.1.3 Gunakan sarung tangan safety
 
28.2.1
Tidak memegang pada sudut yang tajam.  
28.2 Tangan Tergores
28.2.2 Gunakan sarung tangan safety
Melepas Webbing dari Base Plate Drive  
28
Unit
28.3.1 Lantai kerja tidak basah / licin
 
28.3 Kaki Terpeleset
28.3.2 Gunakan sepatu safety
 
28.4.1 Memasang platform sebagai pijakan
 
28.4 Terjatuh 28.4.2 Tumpuan kaki harus benar benar kuat
 
28.4.3 Memakai fullbody harness
 

Halaman 15/ 18 -
 Dianalisa dan disosialisasikan Oleh, Disetujui Oleh
Pt. Prager Kencana Services PT. Cakrawala Langit Sejahtera

  Supervisor HSE Coordinator Project Dept Head PT. CLS

Halaman 16/ 18 -
 CATATAN :

Absensi Kehadiran Sosialisasi JSA

Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Agenda :

Saya mengerti dan

faham dengan
No Nama Jabatan Departemen pekerjaan ini Tanda tangan
Ya Tidak
1 2
1

Halaman 17/ 18 -
 3 4
3

4
5 6
5

6
7 8
7

8
9 10
9

10
11 12
11

12

Halaman 18/ 18 -