FORMULIR DETEKSI DINI (SCREENING) COVID-19

KEPERLUAN SCREENING (LINGKARI YANG SESUAI):

1. Pasca CUTI, CUTI Tanggal ____-____- 20____s/d ____-____- 20____ ,Lokasi CUTI di____________
2. Pasca OFF, OFF Tanggal ____-____- 20____s/d ____-____- 20____ ,Lokasi OFF di____________
3. Dokumen Keberangkatan Cuti, Tanggal CUTI ____-____- 20____s/d ____-____- 20____ ,Lokasi CUTI di_________
4. Induksi
5. Lainnya :_____________________

IDENTITAS
Nama : ID Karyawan :
Tanggal Lahir : Posisi/Pekerjaan :
Telepon : Departemen :
Alamat (Domisili) : Perusahaan :

A. GEJALA DALAM 14 HARI TERAKHIR (TANDAI YANG SESUAI)

No Apakah anda mengalami gejala ini dalam 14 hari terakhir*1)? Ya Tidak Keterangan, tanggal mulai gejala
(Do you have this symptom in the last 14 days?) (yes) (no) (remarks)
1 Demam ≥ 38℃ / riwayat demam (fever) Suhu Tubuh (Temp) o
C
2 Batuk (cough)
3 Pilek (flu)
4 Sakit tenggorokan (sore throat)
5 Sesak napas (breath difficulty)
6 Gejala lain (others)
Contoh : mata bengkak, biduran, diare, mual muntah

B. FAKTOR RISIKO (TANDAI YANG SESUAI)

Pertanyaan FAKTOR RISIKO
Dalam 14 hari terakhir*1), apakah memiliki riwayat perjalanan keluar Kutai Timur ? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan tempat kunjungan?
Negara/Kota Tanggal perjalanan Tanggal tiba di Kutai Timur
…………………………… ………………s/d………… …………
…………………………… ………………s/d…………
Dalam 14 hari terakhir*1),
Apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi positif Covid-19? Ya Tidak Tidak Tahu
Jika iya, kapan tanggal kontak …………………………..
Dalam 14 hari terakhir*1),
Apakah memiliki kontak erat dengan kasus Suspek Covid-19? Ya Tidak Tidak Tahu
Jika iya, kapan tanggal kontak …………………………..
Dalam 14 hari terakhir*1),
Apakah memiliki kontak dengan orang dari luar Kutai Timur? Ya Tidak Tidak Tahu
Jika iya, kapan tanggal kontak …………………………..

C. STATUS DAN REKOMENDASI (Diisi oleh Dokter atau Medic yang bertugas)
FIT TO WORK / FIT TO TRAVEL KETERANGAN TAMBAHAN
RUJUKAN KE FASILITAS KESEHATAN LANJUTAN
ISOLASI MANDIRI _____ HARI 1. Tanggal Isolasi :
2. Rapid Test I (Antigen/Antibodi), hasil :
- Tanggal :
Bengalon, _______________2020
- Tempat :
Pemeriksa Karyawan/Pasien 3. Rapid Test II (Antigen/Antibodi), hasil :
- Tanggal :
- Tempat :
4. PCR Sars-CoV2, hasil :
(________________) (__________________)
- Tanggal :
- Tempat :
Ctt: *1) 14 hari terhitung dari tanggal pengisian form skrining
5. Tanggal Kembali Bekerja :
Form By. Klinik RSM– BCP_2020