SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………………………………..
Lahir : ………………………………………………………………………………..
Agama ………………………………………………………………………………..
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan POLRI dan
tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau
Pegawai swasta.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan.
5. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang
Pancasila, Undang Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Direktur RSUD Panembahan Senopati
Kabupaten Bantul, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

..………………., .……………………….. 2015

Yang membuat pernyataan

materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………………….. )