BERITA DAERAH KOTA CILEGON

TAHUN : 2013 NOMOR : 37

PERATURAN WALIKOTA CILEGON

NOMOR 37 TAHUN 2013

TENTANG

LANGKAH-LANGKAH PENYELESAIAN DAN PEMBAYARAN KONTRAK AKHIR

TAHUN ANGGARAN 2013

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA CILEGON,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efektivitas pelaksaanaan Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Cilegon Tahun
Anggaran 2013, perlu ada pengaturan khusus tentang
pengeluaran di akhir tahun khususnya pekerjaan yang
bersifat kontraktual;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang
Langkah-Langkah Penyelesaian dan Pembayaran Kontrak
Akhir Tahun Anggaran 2013;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 Tentang
Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
4. Undang ...
 -2-

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 108 Tahun 2000 tentang

Tata Cara Pertanggungjawaban Kepala Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 209,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4029);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang

Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2005 tentang

Pinjaman Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2006 Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4574);

11. Peraturan ...

 -3-

11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana

Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4575);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4737;
14. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70
Tahun 2012 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;
16. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 5 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat
DPRD Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon
Tahun 2008 Nomor 5);
17. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 5 Tahun 2010 tentang
Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Daerah Kota Cilegon Tahun 2010 Nomor 5);
18. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 17 Tahun 2012
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Cilegon Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah
Kota Cilegon Tahun 2013 Nomor 17);
19. Peraturan ...
 -4-

19. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 8 Tahun 2013 tentang

Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kota Cilegon Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah
Kota Cilegon Tahun 2013 Nomor 8);

20. Peraturan Walikota Cilegon Nomor 21 Tahun 2004 tentang

Sistem dan Prosedur Pengelolaan dan Pertanggungjawaban
Keuangan Daerah Kota Cilegon;

21. Peraturan Walikota Cilegon Nomor 36 Tahun 2012 tentang

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Satuan kerja Perangkat Daerah APBD
Kota Cilegon Tahun Anggaran 2013;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG LANGKAH-LANGKAH

PENYELESAIAN DAN PEMBAYARAN KONTRAK AKHIR TAHUN
ANGGARAN 2013.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kota Cilegon.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat daerah

sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Walikota adalah Walikota Cilegon.

4. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat

SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah
selaku pengguna anggaran/pengguna barang.

5. Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah yang

selanjutnya disingkat DPPKD adalah Dinas Pendapatan dan
Pengelolaan Keuangan Daerah Kota Cilegon.

6. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban Daerah

dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan Daerah yang
dapat dinilai dengan uang, termasuk didalamnya segala
bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan
kewajiban Daerah tersebut.

7. Pengelolaan ...
 -5-

7. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan kegiatan

yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penatausahaan,
pelaporan, pertanggungjawaban dan pengawasan keuangan
daerah.
8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, selanjutnya
disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan
pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama
oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
peraturan daerah.
9. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah adalah
Walikota yang karena jabatannya mempunyai kewenangan
menyelenggarakan keseluruhan pengelolaan keuangan
daerah.
10. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya
disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelolaan
keuangan daerah yang selanjutnya disebut dengan Kepala
SKPKD, yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan
APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah
11. Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang selanjutnya
disebut dengan Pengadaan Barang/Jasa adalah kegiatan
untuk memperoleh barang/jasa oleh SKPD yang prosesnya
dimulai dari perencanaan kebutuhan sampai diselesaikannya
seluruh kegiatan untuk memperoleh barang/jasa.
12. Pengguna Barang/Jasa adalah pejabat pemegang
kewenangan penggunaan Barang/atau Jasa milik Daerah
di masing-masing SKPD.
13. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah
pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran
Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja Perangkat Daerah atau
Pejabat yang disamakan pada Institusi Pengguna
APBN/APBD.
14. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA
adalah pejabat yang ditetapkan oleh PA untuk menggunakan
APBN atau ditetapkan oleh Kepala Daerah untuk
menggunakan APBD.
15. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang Daerah
yang ditentukan oleh Walikota untuk menampung seluruh
penerimaan daerah dan membayar seluruh pengeluaran
daerah.
16. Pejabat ...
 -6-

16. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK

adalah pejabat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa.
17. Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan adalah
panitia/pejabat yang ditetapkan oleh PA/KPA yang bertugas
memeriksa dan menerima hasil pekerjaan.

18. Penyedia Barang/Jasa adalah badan usaha atau

orang perseorangan yang menyediakan barang/pekerjaan
konstruksi/jasa konsultansi/jasa lainnya.

19. Barang adalah setiap benda baik berwujud maupun tidak

berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat
diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan
oleh Pengguna Barang.

20. Pekerjaan Konstruksi adalah seluruh pekerjaan yang

berhubungan dengan pelaksanaan konstruksi bangunan
atau pembuatan wujud fisik lainnya.

21. Jasa Konsultansi adalah jasa layanan profesional yang

membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan
yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware).

22. Jasa Lainnya adalah jasa yang membutuhkan kemampuan

tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam
suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia
usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala
pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi,
pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Barang.

23. Kontrak Pengadaan Barang/Jasa yang selanjutnya disebut

Kontrak adalah perjanjian tertulis antara PPK dengan
penyedia barang/jasa atau pelaksana Swakelola.

24. Surat Jaminan yang selanjutnya disebut Jaminan, adalah

jaminan tertulis yang bersifat mudah dicairkan dan tidak
bersyarat (unconditional), yang dikeluarkan oleh Bank
Umum/Perusahaan Penjaminan/Perusahaan Asuransi yang
diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada PPK/Kelompok
Kerja ULP untuk menjamin terpenuhinya kewajiban penyedia
barang/jasa.

25. BAB ...

 -7-

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Walikota ini, adalah penyelesaian
pekerjaan yang bersumber dari APBD Kota Cilegon Tahun
Anggaran 2013 terhadap :
a. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan yang diperkirakan
melewati batas waktu Tahun Anggaran 2013;
b. Pembayaran pekerjaan yang dilakukan pada akhir Tahun
Anggaran 2013.

BAB III
PENYELESAIAN PEKERJAAN
Pasal 3
(1) Penyelesaian pekerjaan yang bersumber dari APBD Tahun
Anggaran 2013 paling lambat tanggal 18 Desember 2013;
(2) Dikecualikan untuk pekerjaan konstruksi, pekerjaan
rutin/bulanan seperti, penyapuan jalan, jasa pelayanan
kebersihan, penyediaan bahan makanan basah kering pasien
Rumah Sakit, makan minum Walikota dan Wakil Walikota,
tamu lainnya serta sewa perlengkapan dan peralatan kantor
waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan tanggal 31
Desember 2013.
Pasal 4
Apabila pada tanggal 18 Desember sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 ayat (1) adalah hari libur, maka jangka waktu
penyelesaian pekerjaan dimajukan menjadi tanggal saat hari
kerja terakhir sebelum tanggal 18 Desember.
Pasal 5
(1) Terhadap pekerjaan konstruksi apabila sampai dengan batas
akhir kontrak penyedia barang/jasa belum menyelesaikan
keseluruhan pekerjaan, maka dapat diberikan kesempatan
untuk menyelesaikan pekerjaan dimaksud sampai dengan 50
(lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya
pelaksanaan pekerjaan berdasarkan kontrak.
(2) Tambahan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
setelah adanya penelitian oleh PPK bahwa penyedia
barang/jasa dinilai mampu menyelesaikan pekerjaan.
(3) Hasil ...
 -8-

(3) Hasil penelitian PPK sebagaimana dimaksud ayat (2),

dituangkan dalam Berita Acara sebagai dasar untuk
melakukan perubahan kontrak dengan penyedia barang/jasa
khususnya pada klausul jangka waktu penyelesaian
pelaksanaan pekerjaan.
(4) Penyedia barang/jasa wajib memperpanjang Jaminan
Pelaksanaan sesuai dengan tambahan waktu setelah adanya
perubahan kontrak sebagaimana dimasud ayat (3).
(5) Penyedia barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
tetap dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya
1°/oo (satu perseribu) per hari dari nilai sisa pekerjaan yang
belum diselesaikan.

BAB IV
PEMBAYARAN PEKERJAAN
Pasal 6
(1) Pekerjaan yang belum selesai secara keseluruhan sampai
dengan batas waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (1), dapat dilakukan pembayaran sebesar 100% (seratus
prosen) dari nilai kontrak.
(2) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib
melampirkan:
a. Berita Acara Pemeriksaan Progres pekerjaan;
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Sebagai
Penjamin dari PPK sesuai dengan fomat sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.
c. Surat Perjanjian Pembayaran antara PPK dan penyedia
barang/jasa sesuai dengan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini dan
surat permohonan pembayaran dari penyedia
barang/jasa;
d. Asli Jaminan Bank (Bank Garansi) Pembayaran dari bank
umum yang masa berlakunya berakhir sampai dengan
berakhirnya masa kontrak dengan nilai jaminan
sekurang-kurangnya sebesar prosentase pekerjaan yang
belum diselesaikan berdasarkan Berita Acara Progres
Pekerjaan, dan masa pengajuan klaim selama 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak berakhirnya Jaminan Bank
(Bank Garansi) tersebut.
e. Jaminan ...
 -9-

e. Jaminan Bank (Bank Garansi) sebagaimana dimaksud

huruf d, diterbitkan oleh bank yang berlokasi diwilayah
Kota Cilegon dan bersifat transferable sesuai dengan
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan Walikota ini.
f. Surat Pernyataan dari PPK mengenai keabsahan Jaminan
Bank (Bank Garansi) dengan persyaratan apabila Jaminan
Bank (Bank Garansi) tersebut palsu dan/atau asli tapi
palsu dan/atau tidak dapat dicairkan dalam hal terjadi
wanprestasi/pekerjaan tidak dapat diselesaikan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi PPK sesuai
dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan Walikota ini.
g. Surat Kuasa asli (bermaterai cukup) dari PPK kepada
Kepala DPPKD untuk mencairkan Jaminan Bank (Bank
Garansi) sesuai dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.
h. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menyelesaikan
pekerjaan 100% (seratus prosen) sampai dengan
berakhirnya masa kontrak dari penyedia barang/jasa
sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan Walikota ini.
i. Surat Pernyataan Kesediaan dari penyedia barang/jasa
untuk membayar denda keterlambatan pekerjaan sesuai
dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan Walikota ini.
j. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAPHP) dan
Berita Acara Persetujuan Pembayaran (BAPP) dan
persyaratan administrasi keuangan lainnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
Pasal 7

(1) Denda keterlambatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

ayat (1) huruf i, dibayarkan dengan cara menyetorkan
langsung ke Kas Daerah atau diambil/dipotong dari Jaminan
Pembayaran.

(2) Apabila denda keterlambatan dibayar langsung oleh penyedia

barang/jasa, maka pada saat pengambilan Jaminan
Pembayaran wajib melampirkan bukti setoran denda.

Pasal ...
 - 10 -

Pasal 8

Ketentuan pembayaran biaya pemeliharan adalah sebesar 5%

(lima per seratus) sesuai dengan ketentuan Pasal 71 Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.

Pasal 9

Untuk masa pemeliharan sampai dengan akhir Tahun

Anggaran 2013 atau yang melampaui Tahun Anggaran 2013,
biaya pemeliharan dapat dibayarkan pada Tahun Anggaran 2013
dengan dilampiri copy Jaminan Pemeliharaan yang diterbitkan
oleh bank umum yang telah disahkan oleh PPK, minimal sebesar
jumlah tagihan dan masa berlakunya berakhir bersamaan
dengan masa pemeliharaan serta mencantumkan nomor dan
tanggal Jaminan Bank (Bank Garansi) pada uraian SPM
berkenaan.

Pasal 10

PA/KPA dan/atau PPK menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan

Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Serah terima Pekerjaan
dan/atau administrasi keuangan lainnya kepada Kepala DPPKD
paling lambat 5 hari kerja setelah masa kontrak berakhir.

Pasal 11

Dalam hal pelaksanaan pekerjaan tidak diselesaikan/tidak dapat

diselesaikan 100% (seratus prosen) sampai dengan batas waktu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, berlaku ketentuan sebagai
berikut:
a. PPK menyampaikan surat pernyataan tertulis dilengkapi
dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan (BAPHP)
dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran (BAPP) terakhir
yang telah dilakukan kepada kepala DPPKD paling lambat 5
hari kerja sejak masa kontrak berakhir;
b. Kepala DPPKD pada hari kerja berikutnya setelah menerima
surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a
mengajukan klaim pencairan Jaminan Bank (Bank Garansi)
dan disetorkan ke kas daerah sebesar persentasi pekerjaan
yang tidak diselesaikan/tidak dapat diselesaikan;
c. Klaim ...
 - 11 -

c. Klaim pencairan Jaminan Bank (Bank Garansi) sebagaimana

dimaksud pada huruf b, tanpa memperhitungkan pajak-pajak
yang telah disetorkan ke Kas Daerah atau melalui potongan
SPM.

Pasal 12

Dalam hal pekerjaan yang telah diselesaikan 100% (seratus

prosen), PPK pada saat mengambil asli Jaminan Bank (Bank
Garansi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2) huruf d,
harus menyerahkan copy Jaminan Pemeliharaan sebesar 5%
(lima prosen) yang diterbitkan oleh bank umum yang disahkan
oleh PPK yang masa berlakunya berakhir minimal bersamaan
dengan masa pemeliharaan.

Pasal 13

Dalam hal BAPHP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11

huruf a, tidak disampaikan ke DPPKD paling lambat 10 (sepuluh)
hari kerja sejak masa kontrak berakhir, kepala DPPKD membuat
surat pernyataan sesuai dengan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Walikota ini dan mengajukan
klaim pencairan Jaminan Bank (Bank Garansi)
untuk utang Kas Daerah sekurang-kurangnya sebesar
prosentasi pekerjaan yang belum diselesaikan sesuai dengan
Pasal 6 ayat (2) huruf d.

Pasal 14

Dalam hal bank tidak bersedia mencairkan jaminan/garansi

bank sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf b, PPK wajib
mengembalikan uang Jaminan Bank (Bank Garansi) tersebut dan
menyetorkan ke kas daerah.

Pasal 15

Dalam hal bank tidak tidak bersedia mencairkan Jaminan Bank

(Bank Garansi) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf d, untuk tahun-tahun berikutnya DPPKD tidak
diperkenankan menerima penjamin/garansi atau segala bentuk
penjamin dari bank umum yang bersangkutan.

BAB ...
 - 12 -

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 16
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Cilegon.

Ditetapkan di Cilegon
pada tanggal 9 Desember 2013
WALIKOTA CILEGON,

ttd

Tb. IMAN ARIYADI

Diundangkan di Cilegon
pada tanggal 9 Desember 2013
SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON,

ttd

ABDUL HAKIM LUBIS

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2013 NOMOR 37......

 - 13 -

LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA CILEGON
NOMOR TAHUN 2013
TENTANG
LANGKAH-LANGKAH PENYELESAIAN DAN PEMBAYARAN
KONTRAK AKHIR TAHUN ANGGARAN 2013

I. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

DINAS/BADAN/KANTOR
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….(1)
NIP : …………………………………………………….(2)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen …..……..……(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia untuk menjamin ……………….(4)……………. Sehubungan dengan

pekerjaan ………………………….(5)………………, berdasarkan surat perjanjian
kerja Nomor ……………………(6)………………tanggal
……………(7)…………..dengan nilai kontrak sebesar Rp ……………….(8)……….
(………………….(9)…………….. rupiah).
2. Apabila dikemudian hari ...............(4).............melakukan wanprestasi/tidak
dapat menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk
menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai
pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

.................(10), .............................(11)
Pejabat pembuat komitmen..........(3).........

..........................(12)......................
(Nama Lengkap)
NIP. .........................................
 - 14 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SEBAGAI PENJAMINAN

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat.

(2) Diisi dengan NIP penanda tangan surat.

(3) Diisi dengan nama satuan kerja bersangkutan.

(4) Diisi dengan nama rekanan pelaksanan pekerjaan.

(5) Diisi dengan jenis pekerjaan yang dikontrakkan.

(6) Diisi dengan nomor kontrak/perjanjian kerja.

(7) Diisi dengan tanggal kontrak/perjanjian kerja.

(8) Diisi dengan nilai kontrak dalam angka.

(9) Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.

(10) Diisi dengan tempat penandatanganan surat.

(11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat.

(12) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi
stempel/cap dinas.
 - 15 -

II. FORMAT SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

DINAS/BADAN/KANTOR
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

Pada hari ini,………(1)……….tanggal…….(2)…….bertempat di……(3)….... kami

yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama :…..(4)…..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen……….(5)…….
Berdasarkan SK………..(6)…….Tanggal……..(7)………Nomor ……….(8)………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :……(9)….

Jabatan :……..(10)……..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan/atau secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK KEDUA mengajukan tagihan sebesar Rp ……….(11)……..(dengan

huruf) atas pembayaran pekerjaan ……….(12)……….., yang penyelesaiannya
tanggal………sampai dengan tanggal………

2. PIHAK PERTAMA membayar tagihan PIHAK KEDUA dengan menerbitkan

SPM-LS setelah menerima Jaminan Bank……..(13)………..tanggal
………(14)…….Nomor……….(15)………..

3. Terhadap pekerjaan yang telah diselesaikan sesuai kontrak, PIHAK PERTAMA

wajib membuat Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan
menyampaikan kepada Kepala DPPKD……….(16)…….paling lambat 5 (lima)
hari kerja (tidak termasuk hari libur/cuti bersama) sejak kontrak selesai.

4. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan

Hasil Pekerjaan kepada Kepala DPPKD……..(16)……..sebagaimana dimaksud
pada butir 3, PIHAK KEDUA menyetujui Jaminan Bank dimaksud dicairkan
oleh Kepala DPPKD berdasarkan Surat Kuasa Nomor
………(17)………Tanggal……(18)…….untuk Kas Daerah.

5. Dalam hal terjadi Wanprestasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK
PERTAMA wajib membuat pernyataan wanprestasi dan menyampaikan
kepada Kepala DPPKD………(16)……….

6. Berdasarkan pernyataan wanprestasi sebagaimana dimaksud pada butir 5,

Kepala DPPKD…….(16)…….. berdasarkan Surat Kuasa Nomor
……….(17)………….tanggal ……….(18)……….mencairkan Jaminan Bank
untuk untung Kas Daerah sebesar persentase pekerjaan yang tidak
diselesaikan/tidak dapat diselesaikan.
 - 16 -

7. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perjanjian

Pembayaran ini, tidak menunda pencairan Jaminan Bank yang dilakukan
oleh Kepala DPPKD.

Demikian Surat Perjanjian Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana tersebut diatas, dibuat
dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup untuk PARA PIHAK
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen Pimpinan/Direktur……………..(21)…..

(19) (22)

Nama ………………...(20)……………… (……..……………..(23)……………………)

NIP.
 - 17 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan hari pembuatan Surat Perjanjian Pembayaran.

(2) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun pembuatan Surat Perjanjian

Pembayaran.

(3) Diisi dengan kota tempat pembuatan Surat Perjanjian Pembayaran.

(4) Diisi dengan nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen.

(5) Diisi dengan nama lembaga Pejabat Pembuat Komitmen.

(6) Diisi dengan jabatan penanda tangan Surat Ketetapan Pejabat Pembuat
Komitmen.

(7) Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen.

(8) Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen.

(9) Diisi dengan nama lengkap pejabat penanda tangan yang mewakili
perusahaan/rekanan.

(10) Diisi dengan jabatan dalam perusahaan.

(11) Diisi dengan angka dan huruf sebesar sisa pekerjaan yang belum
diselesaikan.

(12) Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak pekerjaan.

(13) Diisi dengan nama bank penjamin.

(14) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun Jaminan Bank.

(15) Diisi dengan nomor Jaminan Bank.

(16) Diisi dengan nama DPPKD.

(17) Diisi dengan nomor surat kuasa yang dibuat oleh pejabat pembuat
komitmen.

(18) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun surat kuasa yang dibuat oleh pejabat
pembuat komitmen.

(19) Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap
dinas.

(20) Diisi dengan nama lengkap dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.

(21) Diisi dengan nama perusahaan.

(22) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi cap
dinas.

(23) Diisi dengan nama lengkap pejabat penandatangan.

 - 18 -

III. FORMAT JAMINAN BANK (BANK GARANSI)

JAMINAN BANK (BANK GARANSI)

Nomor :…………………(1)…………………....

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:……………………………………..(2)………………………………………………....
Jabatan
:………………………………………………(3)………..………………………………

Bertindak untuk dan atas nama:

Bank
:…………………………………………….(4)………………………………………….
Berkedudukan di
:…………………………………………….(5)………………………………………….
Alamat
:…………………………………………….(6)………………………………………….

Yang selanjutnya disebur “PENJAMIN”,

Dengan ini menyatakan akan membayar sejumlah uang dengan merujuk Pasal
1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dimana PENJAMIN melepaskan hak
utamanya yang terdapat pada Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, kepada:

Nama :…………………(7)……………………………
Berkedudukan di :…………………(8)……………………………
Alamat :…………………(9)……………………………
Yang selanjutnya disebut “PEMEGANG JAMINAN”,

setinggi-tingginya sebesar Rp………….

(10)…………(…………..(11)…………….Rupiah), atas dasar tuntutan/klaim yang
diajukan secara tertulis dalam Jaminan Bank ini apabila:

Nama :…………………(12)……………………………
Berkedudukan di :…………………(13)……………………………
Alamat :…………………(14)……………………………
Yang selanjutnya disebut “YANG DIJAMIN”,

ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas berlakunya Jaminan Bank ini, dinyatakan wanprestasi/tidak dapat
menyelesaikan pekerjaannya oleh PEMEGANG JAMINAN atas pelaksanaan
pekerjaan …………………..…(15)………………………………..sesuai dengan kontrak
nomor: ………..(16)………………tanggal…………….. (17)………………atau
pernyataan tertulis dari yang diberikan kuasa (dalam hal ini Kepala
DPPKD…..(20)…..), bahwa Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) tidak
diberikan oleh PEMEGANG JAMINAN sampai dengan 10 (sepuluh) har kerja
setelah kontrak berakhir.

Jaminan bank ini berlaku terhitung mulai tanggal

……..(18)…………..sampai dengan tanggal…………(19)…………………
 - 19 -

Tuntutan/klaim harus diajukan segera setelah timbulnya

wanprestasi/pekerjaan tidak dapat diselesaikan yang dilakukan oleh YANG
DIJAMIN atau PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan BAPHP kepada
DPPKD, dengan menyerahkan asli warkat Jaminan Bank.

Kepala DPPKD…………(20) berdasarkan surat kuasa PEMEGANG JAMINAN

mengajukan tuntutan/klaim penagihan kepada PENJAMIN selambat-lambatnya
telah diterima oleh PENJAMIN 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya
Jaminan Bank atau paling lambat tanggal……………(21)…………Apabila
tuntutan/klaim dilakukan oleh Kepala DPPKD maka surat kuasa harus
diserahkan kepada PENJAMIN pada saat dilakukannya tuntutan/klaim.

Apabila dalam sampai batas habisnya waktu pengajuan tuntutan/klaim

tersebut diatas, PEMEGANG JAMINAN atau yang diberi kuasa tidak mengajukan
tuntutan/klaim, maka Jaminan Bank ini tidak mengikat lagi terhadap
PENJAMIN.

Untuk keperluan pemberian Jaminan Bank ini beserta akibat yang timbul
daripadanya, Bank memilih domisili yang umum dan tetap pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri …………….(22)……………….

………….....(23)…..............…,
……………..(24)………………..
Mengetahui, ……………………….(26)…………………………......
Pejabat Pembuat Komitmen
…………………(26)………………………….....

…………………(27)…………………………..... ……………………….(28)…………………………......
…………………(29)…………………………..... ……………………….(30)…………………………......
 - 20 -

PETUNJUK PENGISIAN
JAMINAN BANK (BANK GARANSI)

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nomor jaminan bank.

(2) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat.
(3) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan surat.
(4) Diisi dengan nama bank.
(5) Diisi dengan kota kedudukan bank.
(6) Diisi dengan alamat bank.
(7) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
(8) Diisi dengan kota tempat kedudukan PPK.
(9) Diisi dengan alamat kantor PPK.
(10) Diisi dengan nilai uang dalam angka.
(11) Diisi dengan nilai uang dalam huruf.
(12) Diisi dengan nama rekanan.
(13) Diisi dengan kota tempat kedudukan rekanan.
(14) Diisi dengan alamat rekanan.
(15) Diisi dengan jenis pekerjaan.
(16) Diisi dengan nomor kontrak.
(17) Diisi dengan tanggal kontrak.
(18) Diisi dengan milai berlakunya jaminan bank.
(19) Diisi dengan berakhirnya jaminan bank.
(20) Diisi dengan nama DPPKD.
(21) Diisi dengan batas waktu akhir pengajuan klaim.
(22) Diisi dengan kota tempat panitera pengadilan yang dipilih.
(23) Diisi dengan kota tempat penerbitan jaminan bank.
(24) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun.
(25) Diisi dengan nama jabatan penjamin.
(26) Diisi dengan nama satker PPK.
(27) Diisi dengan nama PPK dan dibubuhi cap dinas.
(28) Diisi dengan nama penanda tangan.
(29) Diisi NIP PPK.
(30) Diisi dengan jabatan penandatangan.
 - 21 -

IV. FORMAT SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK

DINAS/BADAN/KANTOR
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK (BANK GARANSI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
…………………………………………………………………………………………………(1)
NIP :
…………………………………………………………………………………………………(2)
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen …………………………..(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Jaminan Bank yang diterbitkan oleh Bank

………………(4)………No………..(5)……. Tanggal ……………(6)………….untuk
pembayaran …………….(7)………… sebesar Rp
……………….(8)…………………(dengan huruf) adalah jaminan bank yang
sah/bebar diterbitkan oleh bank bersangkutan.
2. Apabila di kemudian hari Jaminan Bank tersebut tidak sah/tidak benar
diterbitkan oleh bank berkenaan dan tidak dapat dicairkan/bank tidak
bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan
menyetorkannya ke Kas Daerah sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan
wanprestasi.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………….(9), …………………………..
Pejabat Pembuat Komitmen…………..(3)………..

…………..(10)……………

(Nama Lengkap)
NIP …………………
 - 22 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama pejabat penanda tangan surat pernyataan.

(2) Diisi dengan NIP penanda tangan surat.

(3) Diisi dengan nama satuan kerja yang bersangkutan.

(4) Diisi dengan nama bank penerbit jaminan.

(5) Diisi dengan nomor jaminan bank yang diterbitkan.

(6) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun diterbitkannya jaminan bank.

(7) Diisi dengan maksud/tujuan diterbitkannya jaminan bank.

(8) Diisi dengan jumlah jaminan bank.

(9) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat
pernyataan.

(10) Diisi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dan dibubuhi
stempel/cap dinas.
 - 23 -

V. FORMAT SURAT KUASA

DINAS/BADAN/KANTOR
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT KUASA
Nomor : ………(1)………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ………………(2)…………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ……………….(3)…………….
Berdasarkan SK ....... (4) …tanggal …… (5)…… Nomor …(6)
……

memberikan kuasa kepada Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan

Keuangan Daerah Kota Cilegon …(7)…
II. Nama : ………………(8)…………………………
NIP : ………………(9)…………………………

untuk mencairkan Jaminan Bank:

1. Bank : ………………..(10)……………….
2. Tanggal Jaminan Bank : ………………..(11)……………….
3. Nomor Jaminan bank : ………………..(12)……………….
4. Senilai : Rp……………(13)………………. (dengan huruf)
5. Untuk pekerjaan : ………………..(14)……………….
6. Sesuai dengan kontrak : Nomor……..(15)……tanggal……..(16)……..

dalam hal:
1. Pihak YANG DIJAMIN dinyatakan wanprestasi/tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan oleh PEMEGANG JAMINAN; atau
2. PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan kepada DPPKD,
sebagaimana dimaksud dalam Jaminan Bank tersebut di atas.
Demikian kuasa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………(17)…….,…(18)…………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Kepala DPPKD.............(7)............ Pejabat Pembuat Komitmen

Materai

...................(19)..................... ...................(19).....................
NIP.......(9)............................ NIP.......(9)............................

Mengetahui/ Menyetujui :
Pimpinan .....................(22).................

...............................(23)............................
 - 24 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT KUASA

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nomor pembuatan Surat Kuasa.

(2) Diisi dengan nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen.

(3) Diisi dengan nama lembaga/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen.

(4) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Ketetapan Pejabat

Pembuat Komitmen.

(5) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Surat Ketetapan Pejabat Pembuat
Komitmen.

(6) Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pejabat Pembuat Komitmen.

(7) Diisi dengan nama DPPKD.

(8) Diisi dengan nama lengkap Kepala DPPKD.

(9) Diisi dengan NIP Kepala DPPKD.

(10) Diisi dengan nama bank penjamin.

(11) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Jaminan Bank.

(12) Diisi dengan nomor Jaminan Bank.

(13) Diisi dengan angka dan huruf senilai rupiah yang tertera pada Jaminan
Bank.

(14) Diisi dengan nama pekerjaan yang tercantum dalam kontrak.

(15) Diisi dengan nomor kontrak.

(16) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kontrak.

(17) Diisi dengan nama kota tempat Surat Kuasa dibuat.

(18) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Surat Kuasa dibuat.

(19) Diisi dengan nama lengkap dan tandatangan pejabat DPPKD yang
berwenang dan dibubuhi materai, dan cap dinas.

(20) Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen,
dibubuhi materai dan cap dinas.

(21) Diisi dengan NIP Pejaba Pembuat Komitmen.

(22) Diisi dengan nama perusahaan pihak ketiga/rekanan.

(23) Diisi dengan nama dan tanda tangan pimpinan pihak ketiga/rekanan dan
dibubuhi cap dinas.
 - 25 -

VI. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..(1)………………
Alamat : ………………………..(2)………………
Jabatan : ………………………..(3)………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sanggup untuk menyelesaikan 100% pekerjaan sesuai batas waktu

sebagaimana tertuang dalam surat perjanjian kerja Nomor ………..(4)……
tanggal ………….. (5) …… dengan nilai kontrak sebesar : ……
(6)…….(………..(7)……… rupiah).
2. Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan wanprestasi/
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan atau PPK tidak menyampaikan BAPHP
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah berakhirnya masa kontrak,
maka Jaminan Bank kami yang diterbitkan oleh Bank ............ (8) ..........
Nomor .......... (9) ........ Tanggal......... (10).......... sebesar ............ (11) ...........
(........... (12) ....... rupiah) dapat dicairkan oleh Kepala DPPKD ............ (13)
......... sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/ pekerjaan tidak
dapat diselesaikan untuk disetor ke Kas Daerah.
3. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan
pembayaran atas pekerjaan tersebut pada angka 1 yang belum 100% selesai
pada saat Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...........................(14),
...............(15)..........
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen....(16)......

..............(17)........................... ..................(19)...........................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP...........(18)................. ..............(3).....................
 - 26 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(2) Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(3) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(4) Diisi dengan nomor surat perjanjian kerja.

(5) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun surat perjanjian kerja.

(6) Diisi dengan nilai kontrak dalam angka.

(7) Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.

(8) Diisi dengan nama bank penerbit jaminan.

(9) Diisi dengan nomor jaminan bank.

(10) Diisi dengan tanggal jaminan bank.

(11) Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam angka.

(12) Diisi dengan nilai uang jaminan bank dalam huruf.

(13) Diisi dengan nama DPPKD pembayar.

(14) Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan kesanggupan dibuat.

(15) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan kesanggupan
dibuat.

(16) Diisi dengan nama satuan kerja.

(17) Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap
dinas.

(18) Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.

(19) Diisi dengan tanda tangan pembuat surat pernyataan dan dibubuhi cap
dinas.
 - 27 -

VII. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………...

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..(1)………………
Alamat : ………………………..(2)………………
Jabatan : ………………………..(3)………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia untuk membayar denda atas keterlambatan pekerjaan berdasarkan

Kontrak Nomor : ...............(4).................... tanggal ............(5)............ dengan
nilai sebesar : …… (6)…….(………..(7)……… rupiah).
2. Apabila tidak membayar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...........................(8),
...............(9)..........
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen....(10)......

..............(11)........................... ..................(13)...........................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP...........(12)................. ..............(3).....................
 - 28 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(2) Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(3) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan surat pernyataan

kesanggupan.

(4) Diisi dengan nomor kontrak.

(5) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kontrak.

(6) Diisi dengan nilai kontrak dalam angka.

(7) Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.

(8) Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan kesediaan dibuat.

(9) Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan kesediaan
dibuat.

(10) Diisi dengan nama satuan kerja.

(11) Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap
dinas.

(12) Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen.

(13) Diisi dengan tanda tangan pembuat surat pernyataan dan dibubuhi cap
dinas.
 - 29 -

VIII. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BERITA ACARA

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (BAPHP)

KOP SURAT DPPKD

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (BAPHP)

Sehubungan dengan:

a. Jaminan Bank (Bank Garansi): Nomor ..............(1)............... tanggal

.............(2)............)
b. Surat Kuasa: Nomor ................(3)................. tanggal
.....................(4)......................

dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja setelah
kontrak berakhir yaitu tanggal ..............(5)..........., Pejabat Pembuat Komitmen
........(6).............. selaku PEMEGANG JAMINAN tidak menyerahkan/memberikan
BAPHP atas penyelesaian pekerjaan ...............(7)................. sebagaimana
Kontrak Nomor ..............(8)................. tanggal ...................(9)..............

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...................(10), .....................
Kepala DPPKD ........(11).........

..................(12).....................

(Nama Lengkap)
NIP ................(13).....................
 - 30 -

PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (BAPHP)

NO. URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nomor jaminan bank.

(2) Diisi dengan tanggal jaminan bank.

(3) Diisi dengan nomor surat kuasa.

(4) Diisi dengan tanggal surat kuasa.

(5) Diisi dengan tanggal hari kerja ke-10 (sepuluh) setelah akhir masa
kontrak.

(6) Diisi dengan nama lembaga Pejabat Pembuat Komitmen.

(7) Diisi dengan jenis pekerjaan.

(8) Diisi dengan nomor kontrak.

(9) Diisi dengan tanggal kontrak.

(10) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat
pernyataan.

(11) Diisi dengan nama DPPKD pembayar.

(12) Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan pejabat DPPKD yang
berwenang dan dibubuhi cap dinas.

(13) Diisi dengan NIP pejabat DPKKD.

WALIKOTA CILEGON,

ttd

Tb. IMAN ARIYADI