KANTOR PENGACARA & KONSULTAN HUKUM

LAW FIRM KEBANGSAAN & ASSOCIATES

SK MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR D.139.KP.03.17-TH.2015
Wisma Cempaka. Lt. 1 Jalan Kemakmuran, Merapi, Kabupaten Sambaliung, Provinsi Gunung Kelua
Tlp. 082140001234 - Email: kbslawfirm @gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor 010.SK.G.TUN.II.KBS-22

Yang bertandatangan dibawah ini :

Ir. Kakang Ali, Jabatan Direktur PT KARYATAMA SAMBALIUNG Tempat

lahir Jakarta, Tanggal 10 Februari 1965, Agama
Islam, jenis Kelamin Laki-laki, Kewarganegaraan
Indonesia, Beralamat Jalan Patimura RT. 015 RW.
004, Kelurahan Anggrek Kuning, Kecamatan Merapi,
Kabupaten Sambaliung, Provinsi Gunung Kelua.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT KARYATAMA

SAMBALIUNG, selanjutnya disebut sebagai ------------------

--------------------- PEMBERI KUASA ----------------------

Dalam hal ini Pemberi Kuasa menentukan untuk memilih domisili

hukumnya dan memberikan kuasa kepada:

ADV.Devin Tedjamukti, S.H.,M.H.

ADV.Muhammad Sahril Sahim, S.H.,M.H.

Adalah Advokat/Penasihat Hukum pada LAW FIRM KEBANGSAAN &

ASSOCIATES, beralamat di Wisma Cempaka Lt. 1 Jalan Kemakmuran,
Merapi, Kabupaten Sambaliung, Provinsi Gunung Kelua, Phone:
082140001234, E-mail: kbslawfirm @gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai-------------------------------

----------------------PENERIMA KUASA;---------------------

----------------------- K H U S U S ----------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan Bupati
Sambaliung sebagai Tergugat dalam Perkara Tindakan Administratif
Negara, dengan objek sengketa: Keputusan Bupati Sambaliung
Nomor: 277/KEP/HK/2021;

BERLAWAN:

BUPATI SAMBALIUNG, Tempat Kedudukan di Jalan Imam Bonjol Nomor

1, Kecamatan Merapi, Kabupaten Sambaliung, Provinsi Gunung
Kelua.

Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata
Usaha Negara Sambaliung, dan menandatangani surat-surat
 KANTOR PENGACARA & KONSULTAN HUKUM
LAW FIRM KEBANGSAAN & ASSOCIATES
SK MENTERI HUKUM DAN HAM NOMOR D.139.KP.03.17-TH.2015
Wisma Cempaka. Lt. 1 Jalan Kemakmuran, Merapi, Kabupaten Sambaliung, Provinsi Gunung Kelua
Tlp. 082140001234 - Email: kbslawfirm @gmail.com
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak

bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau
memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan
dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan
permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori
banding, menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan
mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (baik sebagian atau

seluruhnya).

Sambaliung, 15 Januari 2022.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

ADV.Devin Tedjamukti, S.H.,M.H. Ir. Kakang Ali

ADV.Muhammad Sahril Sahim, S.H.,M.H.