PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN PEMBINAAN JEJARING / JARINGAN

BULAN : JULI 2017

No Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

pelaksana
Pembina an Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
an waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

1 Jejaring 11 Maret Tepat 15 jejaring Sesuai rencana Sesuai Kegiatan Dukungan untuk Kegiatan
secara 2017 sesuai yan (aula rencana berjalan lancar MR , TB, berjalan
bersama rencana diundang puskesmas) Pneumonia sesuai
hadir yang
(BPM/ (11 Maret direncana
DPS/ 2017) kan
Klinik)
 Supervisi - Akan Kegiatan
1 Pustu KM Mei 2017 19 Mei 2017 Sesuai Sesuai rencana Hanya kepala berkala sesuai dipenuhi berjalan
rencana puskesmas, rencana usulan / hasil sesuai
Sesuai karena temuan yang
rencana kesibukan sesuai direncana
program yang anggaran kan
lain

2 Pustu PK Juni 2017 2 Juni 2017 Supervisi - Akan Kegiatan

Sesuai Sesuai rencana Sesuai berkala sesuai dipenuhi berjalan
Sesuai rencana rencana rencana usulan / hasil sesuai
rencana temuan yang
sesuai direncana
anggaran kan

3 Pustu PS Mei 2017 12 Mei 2017 Supervisi - Akan Kegiatan

Sesuai Sesuai rencana Sesuai berkalan sesuai dipenuhi berjalan
Sesuai rencana rencana rencana usulan / hasil sesuai
rencana temuan yang
sesuai direncana
anggaran kan

4 Klinik 19 Juli 26 Juli 2017 Kegiatan Pembinaan Kegiatan

Surya 2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar dilakukan berjalan
Medika (tidak rencana rencana setahun sekali sesuai
sesuai yang
rencana, direncana
menyesuaik kan
an dg
kegiatan
lain)

5 BP Surya 20 Juli 26 Juli 2017 Kegiatan Pembinaan Kegiatan

Medika 2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar dilakukan berjalan
(tidak rencana rencana setahun sekali sesuai
sesuai yang
 rencana, direncana
menyesuaik kan
an dg
kegiatan
lain)

6 Klinik PHC 27 Juli 26 Juli 2017 Kegiatan Pembinaan Kegiatan

2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar dilakukan berjalan
(tidak rencana rencana setahun sekali sesuai
sesuai yang
rencana, direncana
menyesuaik kan
an dg
kegiatan
lain)

7 Batra Mg II Juli 20 Juli 2017 Kegiatan Akan dilakukan Kegiatan

Jamu 2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar pembinaan lagi berjalan
Gendong (tidak rencana rencana Desember 2017 sesuai
(Pak sesuai yang
Sugiyanto) rencana, direncana
menyesuaik kan
an dg
kegiatan
lain)

8 Batra Mg III Juli 20 Juli 2017 Kegiatan Akan dilakukan Kegiatan

Dukun 2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar pembinaan lagi berjalan
Bayi / (sesuai rencana rencana Desember 2017 sesuai
dukun rencana) yang
Pijet (Bu
direncana
Eko)
kan

9 Pijet Mg III Juli 20 Juli 2017 Kegiatan Akan dilakukan Kegiatan

Refleksi 2017 Sesuai Sesuai rencana Sesuai berjalan lancar pembinaan lagi berjalan
rencana rencana Desember 2017 sesuai
 (sesuai yang
rencana) direncana
kan

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN PENJARINGAN BULAN : .................................................

No Penjari Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

ngan pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

1 SD A

2 SD B
3

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN POSYANDU, KELURAHAN .................................

BULAN : .................................................

No Pos Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

pelaksanaan
yandu Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi
1 RW 1

2 RW 2

3 RW 3

4 RW 4

5 RW 5

6 RW 6

7 RW 7

8 RW 8

9 RW 9

10 RW 10
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN IMUNISASI MR BULAN : .................................................

No Imm MR Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

di pelaksanaa
Sekolah n Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

1 TK

2 SD
3

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN IMUNISASI BIAS CAMPAK, BULAN : .................................................

No BIAS Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

Campak Di pelaksan
Sekolah aan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

1 TK

2 SD
3

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN IMUNISASI BIAS DT- Td, BULAN : .................................................

No BIAS Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

DT - td pelaksanaan
Sekolah Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

1 SD

2 SD
3

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN KLAS IBU HAMIL, BULAN : .................................................

No Kelurahan Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu sasaran tempat petugas
pelaksanaan / pelaksana
lokasi

2
3

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
Jln. Arteri Soekarno Hatta, Telp (024) 6713083 Semarang
Kode Pos 50192 Semarang
Email: puskesmas_tlogosariwetan@yahoo.co.id

BUKTI EVALUASI KETEPATAN PELAYANAN TERHADAP JADUAL DAN TINDAK LANJUTNYA

KEGIATAN PELAYANAN KLINIS, BULAN : .................................................

No Kegiatan Rencana Monitoring pelaksanaan Tindak lanjut Evaluasi

pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan sasaran Ketepatan Ketepatan Analisa
waktu tempat petugas
pelaksanaa pelaksana
n / lokasi

1 R.
pendaftaran
2 R
Pemeriksaa
n / tindakan

3 R. KIA / KB

4 R. Periksa
Gigi

5 R.
Laboratoriu
m

6 R. Farmasi

7 R.
Konseling