PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. KATOLIK MARIANUM HALILULIK

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1. KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf Perbaiki uraian tugas untuk Sudah dilengkapi uraian Format uraian tugas Mei 2017- Sr. Agustin dan
dideskripsikan/ditetapkan dalam tiap karyawan, gunakan tugas sesuai dengan item sudah diseragamkan Des 2017 Pokja KPS
uraian tugas yang mutakhir.) format yang seragam dimaksud dan tujuan

2. KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan Lakukan evaluasi kinerja Evaluasi Kinerja dilakukan
Evaluasi knerja sudah Mei 2017- Pokja KPS dan
proses yang ditetapkan untuk dengan menggunakan setiap tahun dan
dilakukan dengan Des 2017 Kepala Instalasi
memastikan bahwa pengetahuan parameter penilaian parameter penilaian
menggunakan
dan ketrampilan staf klinis sesuai berdasarkan uraian tugas sudah mengacuh pada parameter penilaian
dengan kebutuhan pasien.) staf klinis uraian tugas berdasarkan uraian
tugas
3. KPS. 6.( Rencana susunan Agar disusun aturan baku Buat aturan baku tentang Sudah ada aturan baku Mei 2017- Sekretariat dan
kepegawaian rumah sakit tentang transfer/alih transfer/alih tentang transfer/alih Des 2017 Pokja KPS
dikembangkan bersama-sama oleh tanggung jawab dari petugas tanggungjawab dari tanggung jawab dari
para pimpinan, dengan menetapkan yang satu ke yang lain petugas yang satu ke petugas yang satu ke
jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang petugas yang lain petugas yang lain
diinginkan )

4 KPS. 6.1.(Rencana susunan Lakukan evaluasi terhadap Membuat evaluasi Ada bukti evaluasi Mei 2017- Sekretariat
kepegawaian direview secara terus- rencana penempatan terhadap rencana terhadap rencana Des 2017
menerus dan diperbaharui/di- staf/susunan kepegawaian penempatan staf penempatan Staf
update sesuai kebutuhan.)

5 (Rencana susunan kepegawaian Lakukan tindak lanjut Membuat revisi rencana Terdapat bukti tindak Mei 2017- Sekretariat
direview secara terus-menerus dan terhdap hasil evaluasi penempatan staf lanjut terhadap hasil Des 2017
diperbaharui/di-update sesuai terhadap rencana evaluasi rencana
kebutuhan.) penempatan staf/susunan penempatan staf
 kepegawaian

6 KPS. 8.( Setiap staf memperoleh Susun rencana membuat rencana Adanya rencana Juni 2017- DIKLAT
pendidikan dan pelatihan yang in- pengembangan staf pengembangan staf pengembangan staf Juni 2018
service berkelanjutan, maupun yang berdasarkan hasil berdasarkan hasil berdasarkan hasil
lain untuk menjaga atau pengukuran kinerja dan pengukuran kinerja dan pengukuran kinerja dan
meningkatkan keterampilan dan keselamatan pasien keselalmatan pasien keselamatan pasien
pengetahuannya )

7 ( Setiap staf memperoleh pendidikan Rencanakan program diklat Membuat rencana Adanya rencana Juni 2017- DIKLAT
dan pelatihan yang in-service berdasarkan hasil program diklat program diklat Juni 2018
berkelanjutan, maupun yang lain pengukuran kinerja dan berdasarkan hasil berdasarkan hasil
untuk menjaga atau meningkatkan keselamatan pasien pengukuran kinerja dan pengukuran kinerja
keterampilan dan pengetahuannya ) keselamatan pasien

8 ( Setiap staf memperoleh pendidikan Rencanakan dan laksanakan Sudah dibuatkan rencana Terdapat rencana dan Juni 2017- DIKLAT
dan pelatihan yang in-service program diklat in-service program diklat in-service bukti pelaksanaan diklat Juni 2018
berkelanjutan, maupun yang lain secara berkesinambungan secara in-service secara
untuk menjaga atau meningkatkan berkesinambungan berkesinambungan
keterampilan dan pengetahuannya )

9 KPS. 8.1.( Staf yang memberikan Rencanakan dan laksanakan
asuhan pasien dan staf lain yang program diklat secara
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih berkesinambungan sesuai
dan dapat menunjukkan kompetensi dengan kebutuhan dan
yang layak dalam teknik resusitasi.) persyaratan kompetensi dan
kerangka waktu yang
ditetapkan
Sudah direncanakan ada bukti pelaksanaan Juni 2017- DIKLAT
program diklat secara program diklat secara Juni 2018
berkesinambungan sesuai berkesinambungan
dengan kebutuhan dan
persyaratan kompetensi
dan kerangka waktu yang
ditetapkan

10 KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan Bakukan dan lengkapi Telah disediakan fasilitas ada fasilitas untuk Mei 2017- DIKLAT
fasilitas dan waktu untuk pendidikan fasilitas dan peralatan untuk dan peralatan untuk program diklat Des 2017
dan pelatihan staf.) kegiatan diklat kegiatan diklat
11 KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan Integrasikan program Progran K3RS yang Terdapat bukti integrasi Mei 2017- Tim K3RS
program kesehatan dan keselamatan kesehatan dan keselamatan disusun sudah terkait program kesehatan dan Des 2017
staf.) dalam program mutu dan dengan program mutu keselamatan dalam
keselamatan rumah sakit dan keselamatan Rumah program mutu dan
Sakit keselamatan rumah
sakit

12 ( Rumah sakit menyediakan program Susun dan laksanakan Sudah ada kebijakan Adanya bukti upaya Mei 2017- Tim K3RS
kesehatan dan keselamatan staf.) kebijakan pemberian pemberian vaksinasi dan pemberian vaksinasi Des 2017
vaksinasi dan imunisasi bagi imunisasi dan imunisasi
staf
13 KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan Lakukan evaluasi praktik Sudah dilakukan evaluasi Terdapat bukti evaluasi Mei 2017- Komite Medik
proses berkelanjutan terstandardisir profesional dengan profesional dengan praktik profesional Des 2017
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai menggunakan kriteria menggunakan kriteria dengan menggunakan
kualitas dan keamanan pelayanan sebagaimana diminta dalam kriteria
pasien yang diberikan oleh setiap maksud dan tujuan KPS 11
staf medis.)

14 KPS.12.( Rumah sakit mempunyai Pastikan semua staf Sudah dipastikan bahwa Terdapat bukti STR Mei 2017- Sekretariat
proses yang efektif untuk keperawatan memiliki STR yg semua staf keperawatan yang masih berlaku Des 2017
mengumpulkan, memverifikasi dan masih berlaku. Lengkapi memiliki STR yang masih
mengevaluasi kredensial staf portofolio staf keperawatan berlaku
keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman).)

15 ( Rumah sakit mempunyai proses Pastikan verifikasi ijazah dari Sudah dipastikan Terdapat bukti verifikasi Mei 2017- Sekretariat
yang efektif untuk mengumpulkan, sumber aslinya terlaksana verifikasi ijazah dari ijazah dari sumber Des 2017
memverifikasi dan mengevaluasi untuk semua staf sumber aslinya dan aslinya
kredensial staf keperawatan (izin, berlaku untuk semua staf
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman).)
16 KPS.13.( Rumah sakit mempunyai Pastikan Izin, pendidikan, Sudah dipastikan izin, Ijin, pendidikan, Mei 2017- Sekretariat dan
standar prosedur untuk pelatihan dan pengalaman pendidikan, pelatihan dan
pelatihan dan Des 2017 Komite
mengidentifikasi tanggung jawab anggota staf keperawatan pengalaman anggota stafpengalaman anggota Keperawatan
pekerjaan dan untuk membuat lengkap dan digunakan keperawatan lengkap staf keperawatan
penugasan kerja klinis berdasarkan untuk membuat penugasan lengkap untuk
atas kredensial staf perawat dan kerja klinis. digunakan dalam
peraturan perundangan.) pembuatan penugasan
kerja klinis
17 KPS.14.( Rumah sakit mempunyai Pastikan Staf keperawatan staf keperawatan Terdapat bukti program Mei 2017- DIKLAT dan Komite
standar prosedur untuk staf berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam bagi staf keperawatan Des 2017 Keperawatan
keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kegiatan peningkatan untuk berpartisipasi
kegiatan peningkatan mutu rumah rumah sakit. mutu rumah sakit. dalam program
sakit, termasuk mengevaluasi kinerja peningkatan mutu
individu, bila dibutuhkan.) rumah sakit

18 ( Rumah sakit mempunyai standar Upayakan ada bukti bahwa Sudah dibuatkan format Terdapat bukti evaluasi Mei 2017- DIKLAT dan Kabid
prosedur untuk staf keperawatan kinerja masing-masing Review kinerja staf kinerja yang direview Des 2017 Keperawatan dan
berpartisipasi dalam kegiatan anggota staf keperawatan keperawatan akibat akibat temuan pada IPCN
peningkatan mutu rumah sakit, direview bila ada indikasi temuan pada peningkatan mutu
termasuk mengevaluasi kinerja akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu
individu, bila dibutuhkan.) peningkatan mutu.

19 KPS.15.( Rumah sakit mempunyai Lakukan verifikasi ijazah dan Sudah dilakukan verifikasi Terdapat bukti dan Mei 2017- Pokja KPS dan
standar prosedur untuk STR untuk semua staf ijazah dan STR untuk kebijakan untuk terus Des 2017 Sekretariat
mengumpulkan, memverifikasi dan kesehatan yang lain semua staf kesehatan dilakukan verifikasi (Personalia)
mengevaluasi kredensial staf yang lain ijazah bagi anggota staf
kesehatan professional lainnya (izin, baru
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))

20 KPS.17.( Rumah sakit mempunyai Tingkatkan peran serta staf Sudah dibuatkan format Terdapat bukti evaluasi Mei 2017- Komite penunjang
proses yang efektif untuk anggota profesi kesehatan yang lain Review kinerja staf kinerja yang direview Des 2017 medik
staf professional kesehatan lain dalam kegiatan peningkatan Kesehatan lain akibat akibat temuan pada
 berpartisipasi dalam kegiatan mutu yang temuan pada peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit.) berkesinambungan peningkatan mutu

21 ( Rumah sakit mempunyai proses Upayakan ada bukti bahwa Menyiapkan form kinerja Adanya bukti bahwa Mei 2017- DIKLAT
yang efektif untuk anggota staf kinerja masing-masing untuk indikasi temuan kinerja masing-masing Juni 2018
professional kesehatan lain anggota staf kesehatan yang pada kegiatan anggota staf kesehatan
berpartisipasi dalam kegiatan lain direview bila ada indikasi peningkatan mutu lainnya direview
peningkatan mutu rumah sakit.) akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.