PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1 KPS 6 EP. 2 Melengkapi file Melakukan File 3 (tiga) bulan Unit Personalia
File kepegawaian mencakup kepegawaian pembaharuan file Kepegawaian dan Diklat
poin a) hingga g) sesuai yang mencakup kepegawaian lengkap sesuai
maksud dan tujuan. poin a) hingga g) poin a) hingga g)
sesuai maksud sesuai maksud
dan tujuan dan tujuan
2 KPS 7 EP. 2 Memperbaiki Mereview Pelaksanaan 4 (empat) bulan Unit Personalia
Tenaga kesehatan baru telah pelaksanaan panduan Kegiatan dan Diklat
diberikan orientasi umum dan Kegiatan orientasi tenaga Orientasi tenaga
orientasi khusus sesuai. Orientasi Tenaga kesehatan baru Kesehatan baru
Kesehatan Baru sesuai standar sudah terstandar
sesuai standart yang berlaku
yang berlaku
3 KPS 7 EP. 3 Memperbaiki Mereview Pelaksanaan 4 (empat) bulan Unit Personalia
Staf nonklinis baru telah pelaksanaan panduan kegiatan orientasi dan Diklat
diberikan orientasi umum Kegiatan orientasi staf non staf non klinis
dan orientasi khusus. Orientasi Staf klinis baru sesuai baru sudah
Non Klinis Baru standar yang terstandar
sesuai standar berlaku
yang berlaku
4 KPS 8 EP. 1 Melakukan Mengidentitikasi Program Diklat 4 (empat) bulan  Unit
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
Rumah sakit telah perbaikan perencanaan sudah sesuai Personalia
mengidentifikasi kebutuhan pembuatan Pendidikan staf dengan dan Diklat
pendidikan staf berdasarkan program diklat sesuai maksud kebutuhan  Seluruh
sumber berbagai berdasarkan dan tujuan dan Pendidikan staf Kepala Unit
informasi, mencakup a) maksud dan skala prioritas berdasarkan Kerja
hingga h) dalam maksud dan tujuan menurut standar maksud dan
tujuan. akreditasi dengan tujuan
rapat koordinasi
Bersama unit-unit
kerja
5 KPS 8 EP. 3 Melaksanakan Menetapkan Staf yang bekerja Sampai Bulan  Unit
Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan Program Diklat di rumah sakit Desember Personalia
berkelanjutan diberikan pelatihan sesuai Tahun 2023 mendapatkan 2023 dan Diklat
kepada staf rumah sakit baik program diklat berdasarkan hasil Pendidikan dan  Seluruh
internal maupun eksternal. yang sudah rapat Bersama pelatihan minimal Kepala Unit
ditetapkan kepala-kepala 20 jam per tahun Kerja
unit
6 KPS 8 EP. 4 Menetapkan Menyusun Dilaksanakannya Sampai Bulan  Unit
Rumah sakit telah Program Diklat Program Diklat program diklat Desember Personalia
menyediakan waktu, Tahun 2023 yang sesuai format yang telah 2023 dan Diklat
anggaran, sarana dan dilengkapi yang ditetapkan ditetapkan sesuai  Seluruh
prasarana yang memadai schedule dalam standar dengan jadwal Kepala Unit
bagi semua staf untuk pelaksanaan dan akreditasi Kerja
mendapat kesempatan anggaran berdasarkan hasil  Bagian
mengikuti pendidikan dan Pendidikan dan rapat Bersama
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
pelatihan yang dibutuhkan. pelatihan kepala unit, Keuangan
bagian  Direktur
keuangan, dan rumah sakit
direktur
7 KPS 8.1 EP. 3 Melaksanakan Menjadwalkan Terlaksananya Sampai Bulan Unit Personalia
Tingkat pelatihan yang Pendidikan dan Pendidikan dan Pendidikan dan Desember dan Diklat
ditentukan untuk tiap staf pelatihan pelatihan pelatihan yang 2023
harus diulang berdasarkan berulang kepada berulang untuk berulang kepada
persyaratan dan/atau jangka staf setiap 2 diklat yan staf untuk diklat
waktu yang ditetapkan oleh (dua) tahun untuk ditentukan yang ditentukan
program pelatihan yang tingkat pelatihan dengan membuat
diakui, atau setiap 2 (dua) yang ditentukan, TOR, Undangan,
tahun jika tidak menggunakan seperti BHD, Materi,
program pelatihan yang Code Blue, Code Dokumentasi,
diakui. Red, dll dan Evaluasi
8 KPS 9 EP. 2 Melakukan Melakukan rapat Ditetapkannya 4 (empat) bulan  Unit
Program kesehatan dan Perbaikan koordinasi Program Personalia
keselamatan staf mencakup Program Bersama K3 RS Kesehatan dan dan Diklat
setidaknya a) hingga h) yang Kesehatan dan dan PPI rumah keselamatan  Komite K3 RS
tercantum dalam maksud dan Keselamatan staf sakit untuk sesuai dengan  Komite PPI
tujuan. dengan menetapkan standar pada
mencantumkan program elemen penilaian
poin a) hingga h) Kesehatan dan yang sudah
dalam maksud keselamatan staf mencakup a)
dan tujuan pada hingga h) dalam
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
elemen penilaian maksud dan
tujuan
9 KPS 12 EP. 7 Mendokumentasi Melakukan Terdokumentasi Sampai Bulan  Unit
Bila ada temuan yang kan temuan atau sosialisasi nya temuan atau Desember Personalia
berdampak pada pemberian insiden yang kepada tenaga insiden yang 2023 dan Diklat
kewenangan tenaga medis, melibatkan medis terkait Alur melibatkan  Komite Medik
temuan tersebut tenaga medis ke bila ada temuan tenaga medis ke  Direktur
didokumentasi ke dalam file dalam file tenaga yang berdampak dalam file tenaga  Kepala
tenaga medis dan medis, dan di unit pada pemberian medis dan di unit Bidang
diinformasikan serta disimpan tempat tenaga kewenangan tempat tenaga Pelayanan
di unit tempat tenaga medis medis tenaga medis medis
memberikan pelayanan memberikan memberikan
pelayanan pelayanan
10 KPS 14 EP. 3 Melaksanakan  Mengirim Terverifikasinya Sampai Bulan  Unit
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke surat ijazah tenaga Desember Personalia
verifikasi ke sumber Sumber/ permohonan keperawatan 2023 dan Diklat
Badan/Lembaga/institusi Lembaga/ verifikasi secara  Komite
penyelenggara pendidikan/ Institusi/ ijazah ke meneluruh dan Keperawatan
pelatihan yang seragam. penyelenggaran sumber seragam
Pendidikan utama
secara seragam  Apabila
belum
mendapat
respon akan
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
di coba
melakukan
verifikasi
secara online
melalui
website dikti
11 KPS 16 EP. 2 Mengevaluasi Melakukan rapat Adanya format 3 (tiga) bulan  Unit
Penilaian kinerja tenaga format penilaian koordinasi penilaian kinerja Personalia
perawat meliputi pemenuhan tenaga perawat Bersama kepala tenaga perawat dan Diklat
uraian tugasnya dan dengan unit pelayanan yang  Kepala Unit
perannya dalam pencapaian mencantumkan untuk diperbaharui Pelayanan
target indikator mutu yang pemenuhan mengevaluasi yang sudah  Komite
diukur di unit tempatnya uraian tugas dan format penilaian mencantumkan Keperawatan
bekerja. pencapaian kinerja tenaga pemenuhan  Komite Mutu
target indikator perawat uraian tugas dan dan
mutu target indikator Keselamatan
mutu Pasien
12 KPS 16 EP. 3 Membuat  Rapat  Terdapat 2 (dua) bulan  Direktur
Pimpinan rumah sakit dan Regulasi dan koordinasi keseragaman  Unit
kepala unit telah berlaku adil prosedur bila Bersama sistem Personalia
(just culture) ketika ada terdapat temuan kepala unit pelaporan dan Diklat
temuan dalam kegiatan dalam kegiatan pelayanan, bila ada  Komite Mutu
peningkatan mutu, laporan peningkatan komite temuan dan dan
insiden keselamatan pasien mutu, laporan keperawatan, kegiatan Keselamatan
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
atau manajemen risiko. insiden direktur untuk peningkatan Pasien
keselamatan membuat mutu  Komite K3 RS
pasien atau regulasi den
manajemen prosedur
resiko yang
dimaksud
 Melakukan
sosialisasi
regulasi
13 KPS 16 EP. 4 Setiap temuan Melengkapi isi file Terdokumentasi Sampai Bulan  Unit
Rumah sakit telah dalam kegiatan kredensial nya Setiap Desember Personalia
mendokumentasikan hasil peningkatan perawat berupa temuan dalam 2023 dan Diklat
kajian, tindakan yang diambil, mutu hasil kajian, kegiatan  Komite
dan setiap dampak atas terdokumentasi Tindakan yang peningkatan Keperawatan
tanggung jawab pekerjaan dalam file diambil, serta mutu dalam file
perawat dalam file kredensial kredensial dampak atas kredensial
perawat. perawat, temuan dalam perawat,
termasuk hasil kegiatan termasuk hasil
kajian dan peningkatan kajian dan
Tindakan yang mutu Tindakan yang
diambil, dan diambil, dan
dampaknya dampaknya
14 KPS 17 EP. 3 Melaksanakan  Mengirim Terverifikasinya Sampai Bulan  Unit
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke surat ijazah tenaga Desember Personalia
verifikasi ke sumber Sumber/ keperawatan
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
Badan/Lembaga/institusi Lembaga/ permohonan secara 2023 dan Diklat
penyelenggara Institusi/ verifikasi meneluruh dan  Komite
Pendidikan/pelatihan yang penyelenggaran ijazah ke seragam Tenaga
seragam. Pendidikan sumber Profesi
secara seragam utama Kesehatan
 Apabila Lainnya
belum
mendapat
respon akan
di coba
melakukan
verifikasi
secara online
melalui
website dikti
15 KPS 19 EP. 2 Mengevaluasi Melakukan rapat Adanya format 3 (tiga) bulan  Unit
Penilain kinerja tenaga format penilaian koordinasi penilaian kinerja Personalia
Kesehatan lainnya meliputi tenaga Bersama komite tenaga dan Diklat
pemenuhan uraian tugasnya Kesehatan tenaga Kesehatan  Komite
dan perannya dalam lainnya dengan Kesehatan lainnya yang Tenaga
pencapaian target indikator mencantumkan lainnta untuk diperbaharui Kesehatan
mutu yang diukur di unit pemenuhan mengevaluasi yang sudah Lainnya
tempatnya bekerja. uraian tugas dan format penilaian mencantumkan  Komite Mutu
pencapaian kinerja tenaga pemenuhan dan
target indikator Kesehatan uraian tugas dan
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
mutu lainnya target indikator Keselamatan
mutu Pasien
16 KPS 19 EP. 3 Membuat  Rapat Terdapat 2 (dua) bulan  Direktur
Pimpinan rumah sakit dan Regulasi dan koordinasi keseragaman  Unit
kepala unit telah berlaku adil prosedur bila Bersama sistem pelaporan Personalia
(just culture) ketika ada terdapat temuan komite bila ada temuan dan Diklat
temuan dalam kegiatan dalam kegiatan kesehatan dan kegiatan  Komite Mutu
peningkatan mutu, laporan peningkatan lainnya, peningkatan dan
insiden keselamatan pasien mutu, laporan direktur untuk mutu Keselamatan
atau manajemen risiko. insiden membuat Pasien
keselamatan regulasi den  Komite K3 RS
pasien atau prosedur
manajemen yang
resiko dimaksud
 Melakukan
sosialisasi
regulasi yang
sudah
ditetapkan
17 KPS 19 EP. 4 Setiap temuan Melengkapi isi file Terdokumentasi Sampai Bulan  Unit
Rumah sakit telah dalam kegiatan kredensial tenaga nya Setiap Desember Personalia
mendokumentasikan hasil peningkatan kesehatan temuan dalam 2023 dan Diklat
kajian, tindakan yang diambil, mutu lainnya berupa kegiatan  Komite
dan setiap dampak atas terdokumentasi hasil kajian, peningkatan Tenaga
No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
tanggung jawab pekerjaan dalam file Tindakan yang mutu dalam file Kesehatan
tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga diambil, serta kredensial Lainnya
kredensial tenaga kesehatan Kesehatan dampak atas perawat,
lainnya. lainnya, termasuk temuan dalam termasuk hasil
hasil kajian dan kegiatan kajian dan
Tindakan yang peningkatan Tindakan yang
diambil, dan mutu diambil, dan
dampaknya dampaknya