PRAKTEK = KLINIK ALTHEA “J. Lejend. 8. Parman, Rejomulyo 26 A Dr. dr. MUHARTONO, M.Kes, Sp.PA | Dqarkaw kun umaMu Tlie Vapors clalavs lon |RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA, 11. KH. Hasim Ashari No. 73 Teluk Betung Selatan Bandar Lampung Telp: 0721 484 185, Fax: 0721 482 432 email: restub ahoo.co.id /restubunda.rsia(aigmail.com PERJANJIAN BERSAMA ANTARA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA BANDAR LAMPUNG DENGAN LABORATORIUM PATHOLOGI ANATOMI Dr. dr. MUHARTONO, M.Kes.,Sp.PA ‘TENTANG PELAYANAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA BANDAR LAMPUNG NOMOR :. Pesienjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Bandar Lampung pada hari Rabu ‘Seras=! Dua Puluh Sembilan bulan Agustus Duaribu Tujuh Belas, oleh dan antara + Or. Ruskandi, Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung yang selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA “. 2 Dr. dr. MUHARTONO, M.Kes., Sp.PA selaku Direktur Laboraturium Patologi Anatomi, untuk dan atas nama serta sah mewakili kantor Laboratorium Patologi Anatomi yang berkendudukan di JI. Let. Jend. S. Parman Rejomulyo, Kec. Metro Selatan, Kota Metro, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” Senjutnya “ PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” masing-masing disebut “PIHAK” dan ‘Secare bersama-sama disebut “PARA PIHAK”Pasal KETENTUAN UMUM, ‘Bais Pevianiian Bersama ini, yang dimaksud dengan : 4. Rumah Sakit bu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung yang beralamatkan JI. KH. ‘esyim Ashari No. 73 Teluk Betung Selatan Bandar Lampung. ‘%_Dwektur adalah Direktur Rumah Sakit bu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung 2 Laboratorium Patologi Anatomi adalah Laboratorium Pemerikasaan Patologi | __ Anatom Dr. dr. Muhartono, M.Kes, Sp.PA 4 Kepsis Laboratorium Patologi Anatomi adalah Dokter yang ditugaskan di Laboratorium Patologi Anatomi Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN 4. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses, keamanan dan mutu ‘pelayanan pemeriksaan Penyakit Patologi Anatomi di Rumah Sakit bu dan Anak ‘Rest Bunda Bandar Lampung. 2 esjesama ini dilaksanakan dengan pri 3 Kerjasama ini tunduk dan patuh kepada ketentuan dan perundang-undangan yang ‘beriaku khususnya di bidang kesehatan. © Kerjasema ini dilakukan karena Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda Bandar ‘empung belum tersedia pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi. ‘S_Kerjasama ini untuk mendukung pelayanan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (8°15) dan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) saling menunjang kedua belah pihak. Pasal 3 OBIEK PERJANIIANPasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN ‘Lak PIHAK PERTAMA : ‘Menerima hasil_pemeriksaan dari Laboratorium Patologi Anatomi "Dr. dr. )MUHARTONO, M.Kes,, Sp.PA” yang telah selesai diperiksa dan ‘Dr dr. MUHARTONO M.Kes,, Sp.PA” -&ewajiban PIHAK PERTAMA: = Meminta pelayanan tindakan pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi Dr. ‘. MUHARTONO M..Kes, Sp.PA atas pasien selama 24 jam. © Untuk pasien BPIS/JKN dan Umum membayar Pemeriksaan Laboratorium ?atologi Anatomi sesuai dengan tarif yang berlaku. © Pemeriksaan Laboral ‘A PEMERIKSAAN HISPATOLOGI yang terdiri da __ inahnhinitaeiel eee andatangani oleh ium Patologi anatomi meliputi : pmo! JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA 2 iaringan kecit-sedang Rp. 175.000, _ 2 “Teringan “khusus (Histerektomi, Reseksi Rp. 250.000,- /_Usus, Jaringan tulang, Basalioma)_ Neterangan: © Biase: Hasil 3-4 hari + Oto: Hasil; 1-2 hari ‘= Cyto biaya ditambah Rp. 50.000,- ‘5. PEMERIKSAAN CITOLOG! txoT JENIS KEPERAWATAN TARIF BIASA a FNas Rp. 400.000,- |__2_ BAP SMEAR DENGAN TINDAKAN Rp. 250.000, "3 BAP SMEAR TANPA TINDAKAN Rp. 75,000, _4 _“CAIRAN SPUTUM, PLEURA, URINE DLL Rp. 175.000,- ecerangan: © Biasa : Hasil 3-4 hari © Cyto: Hasil 1-2 hari ‘+ Cyto biaya ditambah Rp. 50.000,- \€eterangan Penambahan Tarif PA : 2. Second Opinion : *Rp. 200.000,- > Imunohistokimia : *Rp. 450.000,-/iter ‘"Belum termasuk ongkos kirim3. Hak PIHAK KEDUA : _ Melakukan klaim atas hasil pemerikasaan laboratorium patologi anatomi untuk pasien BPIS/JKN dan Umum kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda ‘Bandar Lampung sesuai dengan Jenis pemeriksaan yang telah dilaksanakan. = Kiaim tersebut diatas harus menyertakan berkas hasil pemeriksaan yang ‘ilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. _ & Kewajiban PIHAK KEDUA: 2 Melaksanakan pemeriksaan pathologi anatomi pasien BPIS/JKN dan Umum di Rumah Sakit tbu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung sesuai dengan permintaan dokter spesialis terkait dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. = Menyerahkan pemeriksaan pathologi anatomi pasien BPIS/JKN dan Umum Rumah Sakit Ibu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung sesuai dengan ‘permintaan dokter spesialis terkait dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pasal 5 PERUBAHAN TARIF ‘PARA PIHAK sepakat akan membicarakan bila terjadi perubahan tarif, selanjutnya ‘esi deri kemufakatan dimasukkan dalam addendum kerjasama dan merupakan ‘seu Kesatuan dengan perjanjian kerjasama ini. Persbshen tarif tersebut harus diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK KEDUA ‘kepade PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya. “ Pasal 6 TATA CARA PEMBAYARAN ‘L PKAK PERTAMA akan membayar Biaya pemeriksaan laboratorium patologi =rstomi untuk pelayanan pemerikasaan 1 (satu) bulan setelah Klaim dari BPJS/JKN Terbayar, | 2 PIHAK KEDUA melakukan klaim untuk pasien BPJS/JKN dan Umum kepada Rumah ‘Sekit !bu dan Anak Restu Bunda Bandar Lampung sesuai dengan jenis pemeriksaanYong telah dilaksanakan sebesar tarif yang berlaku dan sesuai dengan aturan dan ‘ketentuan yang berlaku dengan menyertakan berkas pemeriksaan, Apabila terjadi penundaan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA karena kondisi Kewangan, maka PIHAK KEDUA berhak mengambil keputusan untuk pelayanan ‘pemeriksaan laboratorium pathologi anatomi selanjutnya. Pasal 7 JANGKA WAKTU PERIANJIAN Pesienjian kerjasama ini dibuat untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak ‘enegal 29 Agustus 2018 sampai dengan tanggal 29 Agustus 2021 dan dapat ‘Sperpanjeng berdasarkan persetujuan PARA PIHAK. Perjanjien ini dapat dibatalkan atau diberhentikan secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA ataupun PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) ‘"ar) sebelum tanggal pembatan/pemutusan perjanjian ini. Pasal 8 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ‘Aeabila terjadiperselisinan, pertentangan dan perbedaan pendapat dalam ‘Peisksanaan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. ‘Ae20"2 Kedua belah pihak tidak ada kesepakatan PARA PIHAK dapat mengajukan ‘Penyelesaian perselisinan kepada Pengadilan Negeri kelas 18 Bandar Lampung. ‘Aes5i2 perjanjlan kerjasama ini sudah berakhir, tetapi perjanjian kerjasama yang Sars Delum dibuat, maka PARA PIHAK sepakat masih menggunakan Perjanjian Merjasama ini,Pasal FORCE MAJEURE Force Majeure dalam perjanjian ini adalah keadaan atau kejadian atau hal-hal yang Serade di luar kekuasaan dan atau kemampuan PARA PIHAK yang disebabkan Sencana alam seperti gempa bumi, letusan gunung berapi, banjir, kebakaran, ‘obilisasi, wabah, epidemic dan kebijakan pemerintahan dibidang moneter dan olitik dan sebab-sebab lain yang berhubungan dengan pernjanjian ini. Force Majeure harus diberitahukan oleh pihak yang mengalami Foree Majeure Secara tertulis dan diketahui pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Camat ‘tempat terjadinya Force Majeure kepada pihak tain selambat-lambatnya 7 X 24 Jam setelah kejadian. PARA PIHAK dengan itikad baik harus berusaha menemukan Jelan keluar dengan kejadian Force Majeure. 2 Force Majeure bersifat temporer ataupun kejadian telah diatasi sesegera mungkin. Pasal 10 LAIN-LAIN ‘Tenggung Jawab pelaksanaan Perjanjian Kerjasam ini tidak dapat dilimpahkan pada ‘pinak Jain, baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan PARA PIHAK, Perubahan-perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini hanya berlaku apabila ‘isetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK. Surat menyurat mengenai Perjanjian Kerjasama ini di alamatkan ke:PIHAK PERTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU BUNDA BANDAR LAMPUNG J. KH, Hasyim Ashari No, 73 Teluk Betung Selatan Bandar Lampung Telp: (0721) 484185 Fax: (0721 ) 482432 PIHAK KEDUA LABORATORIUM PATOLOG! ANATOM! Dr. dr. MUHARTONO, M.Kes, Sp.PA Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung J. Let. Jend. S. Parman Kel. Rejomulyo Kec. Metro Selatan Kota Metro 34111 FAX (0725) 7525 077 Email: dmuhartono@ yahoo.com Pasal 11 PENANDA TANGANAN uat rangkap 2 (dua) yang memiliki kekuatan hukum 1 Perjanjian Kerjasama ini ‘yang sama bermaterai cukup untuk masing-masing pihak. 2 Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA, DIREKTUR LABORATORIUM DIREKTUR RSIA RESTU BUNDA. PATOLOG! ANATOMI BANDAR LAMPUNG J Dr. Rt 1, SpA