RSIA RESTU BUNDA JI. KH. Hasyim Ashari No. 73 Teluk Betung TaprOretaba las Pax: OFS abe 482 ermeail« rece tuboarche. ah paleo 28 HE / Pear telateaaiPOPTLLO FORMULIR PERMINTAAN RADIOLOGI NOMOR HAL : Permintaan pemeriksaan radiologi Kepada Yth Dr.Sp.Rad Di Tempat Dengan Hormat, Mohon Untuk di lakukan Radiologi pada pasien berikut Nama ohn Depa boli Usia Whe Jenis Kelamin Kelamin : (L(P) Diagnosis 2 Kp. Pots were Pem Radiologi Pe pore PH Yang di minta Demikian, atas perhatian dan kerja sama sejawat kami sampaikan banyak terimaksih. Bandar lampung WCh.bos Hoffat Kami ar Hobll, MiranRSIA RESTU ea nce aks team | CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN | Nama ‘TERINTEGRASI “V9 RM. 9 2 6) 19.3 | (Dokter, perawat/bidan, Nutrisionis, No. RM | Fisioterapis, Apoteker, Analis, , | Radiografer, dan Petuges khusus, | T8!: Lahir 28/2/70 | : | ve) Jenis Kelamin_; Cliaki-laki _ [4Perempuan. _ 1D | HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA VERIFIKASI ‘PENATALAKSANAAN DENGAN TARGET DPUP | | ANDES Tntruksi Tenaga Kesehatan |g pve, le | Deane Stempel Nama, TOL | pRoFESt | _(Dituskan dengan Format SOAP/ADIME, Prose Paral tam | _Disertai dengan target yang terukur, Evaluasi ‘i (DPJP harus | | Sena eee Tn ra aucomen, | CasewalDiliedengan | Ton ary Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada inci den jelas) seluruh rencana | stiap Akhir Catatan ) pereweten} 5 = 5 < ae l iC ww | | \ | , | lg Rem Wh. Of mergatakon analye tbale wetalat ole terkwe M1 ( Copet en vlwet - fs rw | \a | 15 Foe 1G = Sesah (4) | A p | emyy- \ l ye | 4 ee \ i | | | rex | | og | | | VLE on 1 An ee SG | | A & flor i" Rerewnt | ¢. loo OF mengosolcars analenya | or Seto | ©. besak® | | fA Wasaleh bin deratad eons “Polatoorac dy cbr - GA